PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jalan Kanigoro No 13 Telepon : (0355) 531129 Kode pos
66272 TULUNGAGUNG

NOTULEN

RAPAT : Rapat Koordinasi Sistim Pendaftaran

Hari / Tanggal : Jumat, 6 Januari 2023
Jam : 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pendaftaran RSUD Campurdarat
Acara : 1. Pembukaan
2. Materi
3. Tanya Jawab
4. Penutup
Pembicara : Novi Ida Wulandari, Amd.Kep.
Peserta Pertemuan : 1. Staf Pendaftaran
2. Ka. IGD
3. Ka. IRJ

1. Pembukaan
Rapat dimulai jam 13.10 WIB, dibuka oleh Koordinator Pendaftaran RSUD
Campurdarat Novi Ida Wulandari, Amd.Kep.
2. Pembahasan Materi
Materi disampaikan oleh koordinator pendaftaran dan materi yang
disampaikan terkait :
1. Mekanisme pendaftaran onsite
Pendaftaran onsite dilayani pada saat pasien periksa,
setelah dilakukan skrining oleh petugas pasien diberikan
nomor antrian pendaftaran. Jika daftar pasien baru maka
pasien mengisi form pendaftaran pasien yang dipandu oleh
petugas care solution kemudian antri di loket pendaftaran. Jika
daftar pasien lama setelah mendapatkan nomor antrian
pendaftaran maka pasien langsung antri di loket pendaftaran.
2. Ketentuan umum pendaftaran lansia
Pendaftaran lansia dilayani pada saat pasien periksa,
apabila pasien lansia mendapatkan nomor antrian 30 ke atas
maka akan diberikan stempel lansia di surat kontrol
/perawatan/rujukan oleh petugas dan pasien bisa langsung
antri dipendaftaran lansia.
3. Mekanisme alur kegiatan pelayanan di rawat jalan
Pasien datang dilakukan skrining administrasi oleh
security dan skrining kondisi oleh petugas. Pasien onsite dan
lansia akan diberikan nomer antrian pendaftaran oleh
security
 setelah itu ke pendaftaran, setelah selesai daftar dan
mendapat nomor antrian periksa pasien langsung ke
poliklinik.
4. Di poliklinik pasien diperiksa oleh DPJP, jika ada pemeriksaan
penunjang maka pasien menuju ruang pemeriksaan
penunjang sesuai dengan advice DPJP. Jika hasil pemeriksaan
penunjang sudah jadi, pasien kembali lagi ke poliklinik untuk
menyerahkan hasil. DPJP memberikan terapi kemudian
pasien ke farmasi untuk menyerahkan resep. Setelah itu ke
kasir untuk membayar biaya pelayanan (untuk pasien umum),
menyerahkan persyaratan BPJS untuk diverifikasi(bagi pasien
BPJS).
5. Jam praktek dokter sesuai dengan jadwal pelayanan
kesehatan di RSUD Campurdarat
6. Apabila DPJP berhalangan ( tidak bisa praktek ) maka DPJP
memberikan informasi kepada kepala ruang poliklinik atau
kepala instalasi rawat jalan H-2 ( kecuali sakit ).
7. Penentuan jumlah kuota pasien yang dilayani berdasarkan
jam praktek di poliklinik.
8. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign dan pengkajian
kepada pasien.
9. Perawat melengkapi rekam medis dan menyiapkan
administrasi pasien.
10. Selama menunggu pemeriksaan dan pada saat dilakukan
pemeriksaan pasien dalam kondisi gawat darurat maka
pasien dikirim ke IGD oleh perawat poliklinik.
11. Ketentuan umum pasien rawat inap dari poliklinik yaitu
setelah dinyatakan rawat inap oleh DPJP maka perawat
poliklinik menyiapkan administrasi pasien rawat inap
dilanjutkan mengantar pasien ke TPPRI dan mengambil obat
ke farmasi rawat inap kemudian mengantar pasien ke ruang
perawatan sesuai tujuan.
12. Apabila ruang perawatan pasien yang dituju penuh maka
ruang tersebut menitipkan di ruang perawatan lain setype
yang kosong.
13. Perawat poliklinik melakukan input semua tindakan yang
dilakukan dan anamnesa pasien di SIM RS.
14. Perawat poliklinik mengisi kelengkapan dokumen rekam medis
dan mengembalikan ke ruang rekam medis setelah selesai
 pelayanan.

15.Mekanisme pendaftaran online

Untuk pendaftaran pasien secara online akan menggunakan prototype
pelayanan online yg dapat di download oleh masing masing orang untuk
memudahkan pendaftaran jarak jauh. Namun sementara prototype yang
akan menjadi sebuah aplikasi, masih dilakukan perbaikan dan
pengembangan. Dan ntuk cara penggunaannya akan kami share lagi
bersama rapat
evaluasi pertama.

3. Penutup
Rapat di tutup oleh koordinator pendaftaran RSUD Campurdarat, Selanjutnya akan dilakukan
evaluasi berkala.
 PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CAMPURDARAT KABUPATEN TULUNGAGUNG

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................

A. Latar Belakang .........................................................................

B. Tujuan Pedoman.......................................................................
C. Ruang Linkup Pelayanan ..........................................................
D. Batasan Operasional.................................................................
E. Landasan Hukum .....................................................................

BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................

B. Distribusi Ketenagaan ..............................................................
C. Pengaturan Jaga.......................................................................

BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................

A. Denah Ruang............................................................................
B. Standar Fasilitas ......................................................................

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................

BAB V LOGISTIK ...............................................................................

BAB VI KESELAMATAN PASIEN.........................................................

BAB VII KESELAMATAN KERJA ........................................................

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................................

BAB IX PENUTUP ..............................................................................

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat. Pada
saat pasien berkunjung ke sebuah pelayanan kesehatan, harapan pasien
adalah mendapatkan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya dan dengan
waktu sesingkat-singkatnya. Pelayanan kesehatan seperti rumah sakit,
puskesmas, klinik swasta maupun dokter praktek sesungguhnya tidak hanya
memberikan pelayanan medis profesional namun juga memberikan
pelayanan umum kepada masyarakat. Selain mendapatkan pelayanan
kesehatan sebaik- baiknya, pasien dan keluarga juga mengharapkan
kenyamanan dan keamanan baik dari segi petugas yang cekatan,
kenyamanan ruang tunggu, antrian yang tidak terlalu lama, kebersihan toilet
maupun dari sumber daya manusia yang bertugas ditempat pelayanan
kesehatan tersebut harus profesional. Selain itu instalasi rawat jalan sebagai
salah satu tempat pelayanan yang pertama, yang diharapkan pasien maupun
keluarga pasien adalah sebagai tempat pemberi informasi yang jelas
sebelum pasien mendapatkan tindakan / pelayanan berikutnya bahkan bila
sampai memerlukan rawat inap.
Berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang bermutu maka Rumah
Sakit Umum Daerah Campurdarat membentuk suatu pelayanan kesehatan
yaitu Instalasi Rawat Jalan. Sebagai bagian dari rumah sakit, instalasi rawat
jalan berupaya meningkatkan pelayanan kesehatan dan berusaha memenuhi
segala aspek mutu kesehatan.
Dalam pertumbuhan dan perkembangannya serta tuntutan
masyarakat akan pemenuhan kesehatan yang prima maka instalasi rawat
jalan Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat memberikan pelayanan
diantaranya terdiri dari;
1) Poli dalam
2) Poli bedah
3) Poli anak
4) Poli kebidanan dan kandungan
5) Poli gigi
6) Poli Paru
7) Poli GCU
8) Poli Geriatri

B. TUJUAN PEDOMAN

1. Tujuan Umum
Sebagai panduan/acuan yang jelas dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan di rawat jalan sehingga keselamatan pasien dan peningkatan
 mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat dapat tercapai.

2. Tujuan Khusus
1) Sebagai pedoman pelayanan yang baku yang dapat dipakai dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan pasien di rawat jalan
2) Mempermudah administrasi pelayanan di rawat jalan
3) Tercapainya indikator mutu dan keselamatan pasien di rawat jalan
4) Tersedianya Sumber Daya Manusia/ petugas baik Medis, Tenaga
Keperawatan, dan Tenaga Penunjang sesuai standar
5) Tersedianya sarana prasarana baik medis maupun non medis untuk
menunjang kelancaran pelayanan
6) Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan
7) Meningkatkan mutu pelayanan sesuai standar yang berlaku di rumah
sakit: Pedoman Praktik Klinik (PPK), Standard Pelayanan Minimal (SPM),
Indikator Mutu Klinik, Indikator Pelayanan, Standard Operasional
Prosedur ( SOP )
8) Meningkatkan keselamatan pasien
9) Meningkatkan keselamatan kerja
10) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
11) Menyediakan wahana pendidikan,pelatihan dan penelitihan

C.RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pelayanan poliklinik spesialis : Memberikan pelayanan kepada pasien yang

memerlukan penanganan lebih lanjut dengan dilayani oleh dokter spesialis,
yang meliputi spesialis penyakit dalam, bedah, anak, kebidanan dan
kandungan, dan paru
2. Pelayanan poliklinik gigi, GCU.
3. Jenis pembiayaan pasien meliputi : Asuransi dan Non Asuransi

D.BATASAN OPERASIONAL

1. Pelayanan poliklinik
1) Poli Dalam dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan antropometri, terapi oksigen portable, perekaman EKG,
pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS stik), pemeriksaan spirometri,
tes kesehatan dan MCU. Dokter yang melayani adalah Spesialis penyakit
dalam.
2) Poli Bedah umum dimana didalamnya mencakup pelayanan
pemeriksaan fisik, rawat luka, angkat jahitan, pemasangan kateter,
pemasangan dan pengangkatan gips, pemeriksaan GDS (Gluco DR) dan
bedah minor. Dokter yang melayani adalah dokter Spesialis bedah
umum.
3) Poli Anak dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan fisik,
 konsultasi Tumbuh Kembang, DDTK, MTBS dan pelayanan imunisasi.
Dokter yang melayani adalah Spesialis anak.
4) Poli Kebidanan dan Kandungan dimana didalamnya mencakup
pelayanan pemeriksaan kehamilan, konsultasi kandungan / alat
kontrasepsi, USG kandungan 2D dan 4D, inspekulo, biopsy servix
ringan, papsmear, tindakan pemasangan dan lepas alat kontrasepsi iud,
implant, dan pesarium, serta rawat luka. Dokter yang melayani adalah
dokter Spesialis Obgyn.
5) Poli Gigi dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan gigi,
scalling, tambal sinar, tambal GIC, perawatan saluran akar, insisi
mucokel, dan ekso . Dokter yang melayani adalah dokter gigi.
6) Poli GCU dimana didalamnya mencakup pelayanan yang melakukan
tindakan preventif yang berfungsi untuk mengetahui dan mengukur
kesehatan fisik tubuh secara laboratoris, khususnya dengan kinerja faal
organ dalam tubuh (Jantung, Paru-Paru, Hati, Ginjal dan Organ
tubuh yang lain) dan untuk mengetahui kekurangan ataupun kelebihan
produk kimia klinik dalam darah. Dokter yang melayani adalah dokter
umum.
7) Poli Paru dimana didalamnya mencakup pelayanan poli yang bertujuan
memberikan penanganan penyakit gangguan paru-paru dan saluran
pernafasan bagian bawah, mendiagnosis dan menentukan jenis
pengobatan yang tepat pada berbagai masalah pada sistem pernafasan.
Termasuk konsultasi fisiologi paru dan konsultasi berhenti merokok.
8) Poli Geriatri dimana didalamnya mencakup pelayanan aspek kesehatan
pada warga Lanjut Usia termasuk pelayanan kesehatan dengan
mengkaji seluruh aspek kesehatan berupa promosi, pencegahan,
diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi.
2. Pelayanan Skrining
1) Pelayanan skrining administrasi : kelengkapan syarat pasien BPJS dan
tujuan ke dokter periksa.
2) Pelayanan skrining kondisi pasien ( jika pasien dalam kondisi gadar
maka diarahkan ke IGD dan jika pasien dengan resiko jatuh tingkat
sedang – berat maka dipakaikan pita warna kuning di pergelangan
tangan pasien)
3. Pelayanan Care Solution
1) Menampung complain pasien dan keluarga
2) Sebagai pusat informasi bagi pasien dan keluarga
3) Membantu atau mengisikan form pendaftaran pasien baru
4) Melakukan skrining kondisi pasien
4. Pelayanan Pendaftaran
1) Mendaftar pasien yang sudah daftar onsite baik BPJS maupun Non BPJS
2) Membagi pendistribusian ( nomor antrian periksa ) ke poliklinik
pelayanan yang di tuju
3) Mendata jumlah pasien untuk tiap tiap dokter.
4) Pelayanan SEP rujukan antar rumah sakit.
5) Pelayanan rujukan Non PRB (rujuk balik)
 E. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum penyusunan pedoman pelayanan rawat jalan RSUD
Campurdarat adalah sebagai berikut:
1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5l2I/Menkes/Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
8. Kepmenkes RI No 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan
Praktek Perawat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2019 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 28 Tahun 2017 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
432/menkes/sk/iv/2007 tentang Pedoman manajemen kesehatan dan
keselamatan kerja (k3) di rumah sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medik;
14. Peraturan Menteri Kesehatan 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran;
15. PERMENKES No.008 Tahun 2012 tentang Kode Etik PNS di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi sumber daya manusia yang ada di instalasi rawat jalan adalah :
1. Tenaga medis
Tenaga medis yang ada di instalasi rawat jalan adalah tenaga medis
yang bersertifikat, dan berkompeten dibidangnya dalam arti sudah lulus dari
pendidikan kedokteran dokter spesialis serta lulus dalam kredensial yang di
lakukan oleh komite medik.
2. Kepala Unit

1) Pendidikan :
1) Dokter Spesialis, Dokter Umum, Magister
Keperawatan, S2 Kesehatan.
2) Pelatihan : 1) Pelatihan Manajemen Rumah Sakit
2) Pelatihan dasar: K3, PPI, PS, BLS
3) : 1) Dokter Spesialis dan Dokter umum minimal 1
Pengalaman
tahun
Kerja dan
2) Magister Keperawatan dan S2 Kesehatan
jenjang karir
menjadi Kepala Ruang minimal 1 tahun
4) Syarat lain 1) Memiliki kemampuan dalam Kepemimpinan
2) Berdedikasi tinggi
3) Dapat bekerja sama dengan bagian lain
4) Cepat dan tanggap
5) Bertanggung jawab
6) Usia 25-56 tahun
7) Sehat jasmani dan rohani

3. Koordinator Poli

1) Pendidikan :
1) SI Keperawatan + Ners/DIII Keperawatan/
DIII Kebidanan
2) Pelatihan :
1) Manajemen Kepala Ruang
2) Pelatihan CI
3) Pelatihan dasar: K3, PPI, PS, BLS, APN
3) : 1) Menjadi Pelaksana perawatan medikal bedah
Pengalaman
minimal 1 tahun
Kerja dan
jenjang karir

4) Syarat lain : 1) Memiliki kemampuan dalam kepemimpinan

2) Berdedikasi tinggi
3) Dapat bekerja sama dengan bagian
 4) Cepat dan tanggap
5) Bertanggung jawab
6) Usia 25-56 tahun
7) Sehat jasmani dan rohani

4. Perawat/ Bidan Pelaksana

1) Pendidikan :
1) Minimal DIII Keperawatan/ DIII Kebidanan
2) Pelatihan :
1) Pelatihan dasar: K3, PPI, PS, BLS
2) Pelatihan BTCLS, APN
3) : 1) Menjadi Pelaksana perawatan minimal 1
Pengalaman
tahun
Kerja dan
jenjang karir

4) : 1) Memiliki kemampuan dalam kepemimpinan

Syarat lain
2) Berdedikasi tinggi
3) Dapat bekerja sama dengan bagian
4) Cepat dan tanggap
5) Bertanggung jawab
6) Usia 25-56 tahun
7) Sehat jasmani dan rohani

5. Tenaga kesehatan lain

Dalam hal ini tenaga kesehatan lain juga juga diperlukan oleh
instalasi rawat jalan untuk mendukung berjalannya pelayanan rawat
jalan, diantaranya ahli gizi, farmasi, administrasi, rekam medik dan pekarya
kesehatan yang terdidik dan terlatih.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Jumlah tenaga ruang poliklinik adalah 19 orang yang meliputi:

NO PENDIDIKAN JML DISTRIBUSI JABATAN

1 Dokter Umum 1 1 Kepala Unit
2 S1 Kep + Ners 7 7 Koordinator Poli
3 S1 Keb + Bd 1 1 Koordinator Poli
4 D III Keperawatan 7 7 Perawat Pelaksana
5 D III Kebidanan 1 1 Bidan Pelaksana
6 SMA 1 1 Administrasi

Metode penugasan di poliklinik dengan metode fungsional, dengan alasan :

1. Memilih metode fungsional karena keterbatasan tenaga professional
2. Melalui metode fungsional tersebut,diharapkan pemberian asuhan
 keperawatan dapat optimal.

C. PENGATURAN JAGA

1. Jam Kerja Poliklinik dan Posko

Jam kerja pegawai dalam satu minggu minimal 35,25 jam, terdistribusi
sebagai berikut:
1) Senin s/d Kamis : dari jam 07.30 - 14.00 WIB
2) Jum’at : dari jam 07.30 - 11.00 WIB
3) Sabtu : dari jam 07.30 – 12.15 WIB
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

1. Lokasi

Lokasi ruang Poliklinik terletak di gedung Instalasi Rawat Jalan satu

gedung dengan Ruang Rekam Medis, Laboratorium, Radiologi, dan Ruang
Farmasi.
2. Desain
Ruang Poliklinik merupakan ruang pelayanan pasien dengan Penyakit
Dalam, Bedah, Anak, Kebidanan dan Kandungan, Gigi, Paru, GCU, dan
Geriatri.
 Ruangan Poliklinik dibagi menjadi beberapa area yang terdiri dari :
1. Area pasien :
1) Poli Gigi
a) Wastafel

b) AC

c) Komputer, Keyboard, Mouse

d) Timbangan

e) Tensi digital

f) Meja Administrasi
 g) Tempat duduk pasien

h) Kursi dokter

i) Meja dokter

j) Tempat sampah medis dan non medis

k) Alamari alkes

l) Dental Unit

m) Lampu whitening teeth

2) Poli Bedah
a) Wastafel
b) AC
c) Endoscopi
d) Meja periksa
e) Timbangan
f) Meja Administrasi
g) Komputer, Keyboard, Mouse
h) Kursi dan meja dokter
i) Kursi pasien
j) Tempat sampah medis dan non medis
k) Troli alkes
l) GB Set
m) Tensimeter digital
n) View rontgen medical film

3) Poli Anak
a) Meja periksa
b) Bantal
c) Tensi digital
d) Stetoscope anak
e) Termometer digital
f) Timbangan digital
g) Nebulizer
h) Meja Admistrasi
i) Komputer, Keyboard, Mouse
j) Tempat sampah medis dan non medis
k) Kursi dan meja dokter
l) Kursi pasien
m) Kulkas

4) Poli Dalam
 a) Meja periksa
b) Bantal
c) Timbangan
d) Meja Admistrasi
e) ECHO
f) Tensimeter digital
g) Stetoscope
h) Termometer digital
i) Alat Treatmill
j) AC
k) Kipas Angin
l) Dispenser
m)TV
n) Sound sistem
o) Printer
p) Komputer, Keyboard, Mouse
q) Meja dan kursi dokter
r) Lemari B3
s) Tempat sampah medis dan non medis
t) EKG

5) Poli Kebidanan dan Kandungan

a) Meja gynecologi
b) Lampu sorot
c) Tempat tidur pasien
d) Bantal
e) Timbangan
f) Tensimeter digital
g) Stetoscope
h) Termometer digital
i) USG + TV LCD
j) Meja Admistrasi
k) Komputer, Keyboard, Mouse
l) Meja dan kursi dokter
 m) Tempat sampah medis dan non medis

6) Poli Paru
a) Meja periksa
b) Bantal
c) Timbangan
d) Tensimeter raksa
e) Stetoscope
f) Termometer
g) Meja Admistrasi
h) Meja dan kursi dokter
i) Tempat sampah medis dan non medis
j) Spirometer
k) Nebulizer

7) Poli GCU
a) Meja periksa
b) Bantal
c) Timbangan
d) Meja Admistrasi
e) Tensimeter digital
f) Stetoscope
g) Termometer digital
h) Staturmeter
i) AC
j) Kipas Angin
k) Dispenser
l) TV
m) Sound sistem
n) Printer
o) Komputer, Keyboard, Mouse
p) Meja dan kursi dokter
q) Lemari B3
r) Tempat sampah medis dan non medis
 8) Poli Geriatri
a) Meja periksa
b) Bantal
c) Timbangan
d) Meja Admistrasi
e) Tensimeter digital
f) Stetoscope
g) Termometer digital
h) Staturmeter
i) AC
j) Kipas Angin
k) Dispenser
l) TV
m) Sound sistem
n) Printer
o) Komputer, Keyboard, Mouse
p) Meja dan kursi dokter
q) Lemari B3
r) Tempat sampah medis dan non medis
2. Lingkungan
Lingkungan yang nyaman dengan ruang ber AC
3. Tempat penyimpanan linen bersih
Penyimpanan linen bersih di dalam almari linen
4. Ruang linen kotor
Tempat menyimpan linen kotor didalam troly linen kotor
5. Ruang Janitor
Tempat menyimpan barang-barang cleaning servis

B. STANDAR FASILITAS

Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas

sangat membantu kelancaran pelayanan. Berikut ini adalah ketentuan
umum mengenai peralatan :
1. Jumlah dan macam peralatan disesuaikan dengan standar yang berlaku.
2. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat.
3. Peralatan dasar meliputi:
 1) Tensimeter
2) Stetoskop
3) Termometer.
4) Timbangan
5) Peralatan portable untuk transportasi.
6) Lampu untuk tindakan.
7) Elektrokardiogram
8) Alat dekontaminasi
9) APD level 2 dan 3
4. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan perawat perlu tersedia
untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi
apabila terjadi malfungsi.
 BAB IV.

TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Pasien –pasien yang dilayani di poliklinik sesuai dengan:

1) Penyakit Dalam
2) Penyakit Bedah
3) Penyakit Anak
4) Kebidanan dan Kandungan
5) Gigi
6) Paru
7) GCU
8) Geriatri
2. Adapun system pembayaranya memakai:
1) Asuransi
2) Non Asuransi
3. Mekanisme pendaftaran onsite
Pendaftaran onsite dilayani pada saat pasien periksa, setelah
dilakukan skrining oleh petugas pasien diberikan nomor antrian
pendaftaran. Jika daftar pasien baru maka pasien mengisi form
pendaftaran pasien yang dipandu oleh petugas care solution kemudian
antri di loket pendaftaran. Jika daftar pasien lama setelah mendapatkan
nomor antrian pendaftaran maka pasien langsung antri di loket
pendaftaran.
4. Ketentuan umum pendaftaran lansia
Pendaftaran lansia dilayani pada saat pasien periksa, apabila
pasien lansia mendapatkan nomor antrian 30 ke atas maka akan diberikan
stempel lansia di surat kontrol /perawatan/rujukan oleh petugas dan
pasien bisa langsung antri dipendaftaran lansia.
5. Mekanisme alur kegiatan pelayanan di rawat jalan
Pasien datang dilakukan skrining administrasi oleh security dan
skrining kondisi oleh petugas. Pasien onsite dan lansia akan diberikan
nomer antrian pendaftaran oleh security setelah itu ke pendaftaran,
setelah selesai daftar dan mendapat nomor antrian periksa pasien
langsung ke poliklinik.
6. Di poliklinik pasien diperiksa oleh DPJP, jika ada pemeriksaan penunjang
 maka pasien menuju ruang pemeriksaan penunjang sesuai dengan advice
DPJP. Jika hasil pemeriksaan penunjang sudah jadi, pasien kembali lagi
ke poliklinik untuk menyerahkan hasil. DPJP memberikan terapi
kemudian pasien ke farmasi untuk menyerahkan resep. Setelah itu ke
kasir untuk membayar biaya pelayanan (untuk pasien umum),
menyerahkan persyaratan BPJS untuk diverifikasi(bagi pasien BPJS).
7. Jam praktek dokter sesuai dengan jadwal pelayanan kesehatan di RSUD
Campurdarat
8. Apabila DPJP berhalangan ( tidak bisa praktek ) maka DPJP memberikan
informasi kepada kepala ruang poliklinik atau kepala instalasi rawat jalan H-
2 ( kecuali sakit ).
9. Penentuan jumlah kuota pasien yang dilayani berdasarkan jam praktek
di poliklinik.
10. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign dan pengkajian kepada pasien.
11. Perawat melengkapi rekam medis dan menyiapkan administrasi pasien.
12. Selama menunggu pemeriksaan dan pada saat dilakukan pemeriksaan
pasien dalam kondisi gawat darurat maka pasien dikirim ke IGD oleh
perawat poliklinik.
13. Ketentuan umum pasien rawat inap dari poliklinik yaitu setelah
dinyatakan rawat inap oleh DPJP maka perawat poliklinik menyiapkan
administrasi pasien rawat inap dilanjutkan mengantar pasien ke TPPRI
dan mengambil obat ke farmasi rawat inap kemudian mengantar pasien
ke ruang perawatan sesuai tujuan.
14. Apabila ruang perawatan pasien yang dituju penuh maka ruang tersebut
menitipkan di ruang perawatan lain setype yang kosong.
15. Perawat poliklinik melakukan input semua tindakan yang dilakukan dan
anamnesa pasien di SIM RS.
16. Perawat poliklinik mengisi kelengkapan dokumen rekam medis dan
mengembalikan ke ruang rekam medis setelah selesai pelayanan.
 BAB V

LOGISTIK

Untuk menunjang keberhasilan pelayanan yang bermutu diperlukan

pengelolaan permintaan, penyimpanan dan pemakaian barang maupun bahan
habis pakai yang benar.
A. Tujuan
1. Mendapatkan barang dalam jumlah cukup dan berkualitas
2. Mencapai daya guna yang optimal
3. Memberikan kepuasan dan rasa nyaman bagi pasien
4. Memberikan kemudahan bagi perawat
B. Jenis peralatan keperawatan
1. Peralatan tekstil pasien
2. Peralatan kedokteran dan kesehatan dasar
3. Barang-barang farmasi rutin
4. Barang kelontong
5. Barang cetakan
6. Barang kantor non rutin
7. Alat tulis kantor
8. Alat rumah tangga
C. Ruang lingkup
1. Perencanaan logistik
1) Tujuannya agar barang yang diterima sesuai dengan standar kebutuhan
ruangan rawat inap baik kualitas maupun kuantitasnya
2) Perencanaan barang di ruang rawat adalah Kepala Ruang Rawat.
3) Cara:
a) Rencana kebutuhan disusun berdasarkan jenis, prioritas, standart,
jumlah dan kualitas
b) Permintaan ditulis pada formulir yang tersedia
c) Waktu: barang rutin direncanakan tiap akhir bulan dan barang non
rutin direncanakan setiap akhir tahun anggaran
4) Alur Perencanaan

Kepala Ruang Rawat Kepala

Instalasi Bidang

Pelayanan
 Bidang perencanaan

Panitia Pengadaan PPTK Bidang pelayanan

Direktur

2. Pengadaan Barang
Pengadaan barang dilaksanakan oleh Panitia yang ditunjuk dengan Surat
Keputusan Direktur
3. Pendistribusian
1) Dilaksanakan oleh gudang farmasi dan atau gudang umum/ laundry
2) Pelaksanaan pendistribusian dilakukan setelah barang ada.
3) Cara :
a) Barang datang diterima oleh:
- Gudang farmasi: berupa alat kesehatan
- Gudang umum: alat rumah tangga/ kantor
- Instalasi Laoundry: alat tenun/ linen
b) Setelah barang diterima oleh ketiga tempat tersebut maka barang
didistribusikan ke instalasi rawat jalan.
c) Prosedur permintaan dari ruangan – ruangan di instalasi rawat
jalan diketahui oleh kepala ruang masing – masing.
d) Barang didistribusikan ke ruang rawat jalan kemudian dicatat
dalam buku inventaris ruangan, selanjutnya dapat digunakan
untuk pelayanan sesuai kebutuhan.
4) Untuk barang- barang non rutin/ tertentu.
Pengalokasian barang dibuat bersama yaitu oleh Pengurus Barang
(asset) / Bidang Perencanaan bersama Bidang Pelayanan.
4. Logistik keperawatan
1) Barang yang telah diterima disimpan dan dicatat dengan baik menurut
kelompok dan jenisnya.

2) Barang ditempatkan sedemikian rupa sehingga memudahkan

pengecekan setiap waktu dan pengeluaran jika dibutuhkan.

3) Peralatan yang dibutuhkan sehari-hari tiap pagi disiapkan.

4) Selesai pemakaian, alat dibersihkan kemudian di simpan sesuai

tempatnya.
 5) Alat –alat secara periodik sesuai jadwal IPSRS dilakukan perawatan/
service/ perbaikan. Alat yang rusak dan tidak bisa dipakai
dikembalikan ke bagian aset rumah sakit.
5. Penghapusan
1) Penghapusan adalah kegiatan pembebasan barang dari
pertanggungjawaban sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku, peralatan yang rusak berat dan tidak dapat diperbaiki/ tidak
layak pakai yang telah dinyatakan oleh IPSRS, barang hilang akibat
kecelakaan, bencana alam, tercecer atau tidak ditemukan, dilaporkan
oleh coordinator poli kepada sub.bag.rumah tangga dengan bukti buku
pengembalian barang.
2) Dari Ka.Sub.Bag.RT selanjutnya barang tersebut diambil dan
diserahkan kepada IPSRS
3) Pencatatan inventaris ruangan dikurangi sesuai barang yang
dikembalikan dan secara kontinu lapor kebagian asset baik menerima
maupun mengembalikan barang.
6. Pengawasan/ Pengendalian
Pengawasan peralatan dilaksanakan oleh petugas inventaris
ruangan atas nama koordinator poli.
1) Pencatatan dan pelaporan.
Setiap barang yang diterima oleh instalasi rawat jalan dicatat oleh
petugas inventaris ruangan dan dimasukkan ke buku inventaris.
2) Pencatatan dan pelaporan inventaris barang dilaporkan kepada :
- Koordinator poli setiap bulan
- Kepala Unit
- Kepala Bidang pelayanan
3) Pengambilan barang
Barang dari gudang diambil oleh ruangan. Petugas RT dan rawat jalan
mencatat barang yang masuk di buku inventaris induk dan KIR , serta
mencatat dan menulis barang yang rusak / hilang.

4) Setiap akhir tahun dilaksanakan inventaris peralatan dari bidang

keperawatan

5) Laporan barang rusak.

1) Koordinator poli melaporkan barang yang rusak kepada kepala
Unit, kepala Unit mengirim barang untuk perbaikan ke IPSRS/ RT.
2) Barang yang masih bisa diperbaiki, diusulkan oleh pengurus barang
 untuk diperbaiki dan barang yang sudah rusak berat dilaporkan
kepada kuasa barang untuk dilelang atau dimusnahkan
6) Rencana Perbaikan
Koordinator Ruang rawat jalan melaporkan ke petugas teknik
setempat untuk menilai barang tersebut dan diperbaiki, jika tidak
dapat diatasi dilaporkan ke Kepala Unit, kemudian dilaporkan ke
IPSRS.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
5. Programme WHO, World Alliance for Patient Safety
Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan
resolusi, dan kemudian diajukan pada World Health Assembly ke 55
Mei 2002, dan diterbitkan sebagai Resolusi WHA55.18. Selanjutnya
pada World Health Assembly ke 57 Mei 2004, diputuskan membentuk
aliansi International untuk peningkatan keselamatan pasien dengan
sebutan World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam
Donaldson sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6
program keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program
lagi, keseluruhan 10 program WHO untuk keselamatan pasien adalah
sbb :
1) Global Patient Safety Challenge
2) Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
3) 2nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives
4) Patient for Patient Safety
5) Taxonomy for Patient Safety
 6) Research for Patient Safety
7) Solutions for Patient Safety
8) Reporting and Learning
9) Safety in action
10) Technology for Patient Safety
11) Care of acutely ill patients
12) Patient safety knowledge at your fingertips
6. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Didalam instalasi rawat jalan
ada beberapa standar yang harus dilaksanakan dalam keselamatan
pasien :
1) Ketepatan identifikasi, dalam hal ini target yang harus terpenuhi
adalah 100 %. Label identitas tidak tepat apabila tidak terpasang,
salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar (
Tn,Ny,Sdr,An ) salah jenis kelamin dan salah alamat.
2) Komunikasi Efektif, bagi perawat atau petugas kesehatan yang
memerlukan konsul dengan dokter via telpon harus menggunakan
metode SBAR, target yang harus terpenuhi 100 %.
3) Kewaspadaan terhadap obat, meliputi tepat identitas/pasien,
tepat obat, tepat dosis, tepat cara/rute (oral, parental, topikal,
rektal, inhalasi ), tepat waktu dan tepat dokumentasi.
4) Ketepatan penyampaian hasil penunjang harus 100 %, yang
dimaksud tidak tepat apabila salah ketik, salah memasukkan
diberkas pasien / list pasien lain.
5) Pengurangan risiko infeksi, petugas wajib melakukan pencegahan
infeksi melalui cuci tangan sesuai standar dan menggunakan APD
yang benar.
6) Pengurangan risiko jatuh, jika pasien dalam kondisi gadar maka
diarahkan ke IGD dan jika pasien dengan resiko jatuh tingkat
sedang – berat maka dipakaikan pita warna kuning di pergelangan
tangan pasien
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan
fasilitas medis lainnya perlu di perhatikan. Demikian pula penanganan
faktor potensi berbahaya yang ada di rumah sakit serta metode
pengembangan program keselamatan dan kesehatan kerja disana perlu
dilaksanakan, seperti misalnya perlindungan baik terhadap penyakit
infeksi maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat
pelindung diri dan lain sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas
medis/ klinik maupun rumah sakit, Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
rumah sakit juga “concern” keselamatan dan hak-hak pasien, yang masuk
kedalam program patient safety.
1. Keselamatan dan keamanan

1) Menyusun rencana perbaikan fasilitas di ruangan

2) Pemasangan kamera pada daerah yang dianggap rawan
3) Semua staf, pengunjung, vendor diidentifikasi
dan diberi tanda pengenal sementara atau permanen.
2. Bahan-bahan berbahaya
1) Melakukan inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya
2) Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
3) Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan
terhadap bahan/limbah berbahaya
4) Peralatan pelindung dan prosedur yang benar dalam penanganan
tumpahan bahan berbahaya
5) Pemberian label bahan dan limbah berbahaya secara tepat
3. Kesiapan menghadapi bencana
1) Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, konsekuensi bahaya, ancaman
dan kejadian
2) Mengidentifikasi dan penugasan terhadap staf bila terjadi bencana
3) Mengelola kegiatan selama kejadian bencana
4. Penanganan kebakaran
1) Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, penyimpanan dan
penanganan bahan-berbahaya
2) Menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalang apabila terjadi
kebakaran
3) Menyediakan system peringatan dini, deteksi dini, alarm kebakaran
5. Peralatan medis
1) Melakukan inventarisasi peralatan medis di ruangan
2) Melakukan pengujian/ kalibrasi secara berkala
3) Melakukan pemeliharan preventif
6. Sistem utilisasi
Mengusahakan air dan listrik tersedia 24 jam untuk memenuhi
kebutuhan penting dalam perawatan pasien .
7. Pendidikan staf
Mengusulkan semua staf mendapatkan pelatihan untuk menangani
kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Jenis Standar Pelayanan Minimal

No. Indikator Nilai Keterangan
Pelayanan
1 Rawat 1. Dokter 100% Dokter Di Poliklinik
Jalan pemberi Spesialis RSUD
pelayanan di Campurdarat
poliklinik sudah 100%
spesialis Dokter Spesialis
2. Ketersediaan 1. Klinik 1. Klinik
pelayanan Penyakit Penyakit
Dalam Dalam
2. Klinik Anak 2. Klinik Anak
3. Klinik Obgyn 3. Klinik Obgyn
4. Klinik Bedah 4. Klinik Bedah
5. Klinik GCU 5. Klinik GCU
6. Klinik Paru 6. Klinik Paru
7. Klinik Geriatri 7. Klinik Geriatri
8. Klinik Gigi 8. Klinik Gigi
3. Jam buka Senin – Kamis :
pelayanan
07.30 – 14.00 WIB
Jum’at : 07.30 –
11.00 WIB
Sabtu : 07.30 –
12.15 WIB

4. Waktu ≤ 60 menit
tunggu
rawat jalan
5. Kepuasan ≥ 90%
pelanggan

6. Rawat jalan
TB: a. ≥ 60%
a. Penegakkan
diagnosis

TB melalui
pemeriksaan b. ≥ 60%
mikroskopis
TB
b. Terlaksanany
a kegiatan
pencatatan
dan
pelaporan
TB di RS
 BAB IX

PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan instalasi rawat jalan adalah bagian

pelayanan dari Rumah Sakit Umum Daerah Campurdarat yang tidak hanya
memberikan pelayanan berdasarkan pemenuhan target finansial saja, tetapi
sebuah pelayanan yang mengedepankan dan mengutamakan keselamatan
pasien dengan cara meningkatkan sumber daya manusia melalui pendidikan
ataupun pelatihan — pelatihan.

Semoga dengan adanya pedoman pelayanan ini pelayanan di instalasi

rawat jalan dapat berjalan dengan baik serta semakin dipercaya oleh
masyarakat. Pedoman pelayanan di instalasi rawat jalan ini akan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut serta direview secara berkala paling lambat tiga tahun
sekali.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal April 2022

Direktur,

dr. RIO ARDONA, MMRS

Penata Tingkat 1
198506232014101001
 TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pendaftaran Pasien

1. Petugas penanggung
jawab Petugas admission
2. Perangkat
kerja Rekam
medis
3. Tata laksana pendaftaran di Instalasi Rawat Jalan
a. Pendaftran pasien ke poliklinik spesialis
Pasien yang akan mendaftar ke poliklinik spesialis dapat melakukan
pendaftran di bagian regristrasi. Pasien akan mendapatkan nomor
antrian sesuai dengan kedatangan pasien dan pasien dapat menunggu
di ruang tunggu.
B. Tata Laksana Sistem Komunikasi Unit Poliklinik
1. Petugas penanggung jawab
a. Petugas admission
b. Perawat Unit Poliklinik
2. Perangkat kerja
a. Pesawat Telepon
b. Hand phone
3. Tata laksana pendaftaran di poliklinik
a. Antara Unit Poliklinik dengan unit lain dalam adalah dengan nomor
extension masing-masing unit
b. Antara Unit Poliklinik dengan dokter spesialis menggunakan pesawat
telephone langsung dari Unit Poliklinik atau melalui bagian operator
c. Antara pasien dari luar dapat langsung melalui operator atau nomor
telepon poliklinik
C. Tata Laksana Pelayanan di Unit Poliklinik
1. Petugas penanggung jawab
Dokter spesialis di poliklinik spesialis
2. Perangkat kerja
a. Stetoskop
b. Senter
c. Tensimeter
d. Status medis
e. Dan alat-alat lain yang diperlukan sesuai dengan spesialisasi dokter
yang terkait

3. Tata laksana pendaftaran di poliklinik

a. Pasien/keluarga pasien mendaftar ke bagian admission
b. Pasien dipanggil ke ruang periksa sesuai dengan nomor antrian
c. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium atau
radiologi, dokter akan memberikan surat pengantar pemeriksaan
penunjang dan perawat akan mengantarkan pasien ke unit
pemeriksaan penunjang tersebut.
 d. Setelah ada hasil pemeriksaan penunjang, pasien akan dipanggil
kembali keruang periksa untuk dijelaskan hasil pemeriksaan
penunjang, diagnostic, dan rencana terapi
e. Jika diperlukan tindakan yang dapat dilakukan di poliklinik dokter
umum atau dokter spesialis maka pasien dan keluarga diminta untuk
mengisi form persetujuan tindakan sebagai bukti pasien dan keluarga
sudah setuju dan mengetahui diagnostic, indikasi, tujuan tindakan
dan resiko dari tindakan yang akan dilakukan
f. Jika pasien direncanakan rawat jalan dan mendapatkan obat, pasien
akan diberikan resep untuk mangambil obat
g. Setelah selesai konsultasi pasien dapat menunggu di ruang tunggu
poliklinik untuk selanjutnya menyelesaikan pembayaran di kasir
h. Setelah melakukan perawatan pasien dapat ke bagian farmasi untuk
mengambil obat dengan menyerahkan resep obat yang diberikan
sebelumnya
i. Jika pasien direncanakan untuk rawat inap atau tindakan bedah hari
itu, pasien akan diberikan surat rujukan internal atau instruksi dalam
catatan medis terintegrasi oleh dokter umum atau dokter spesialis,
selanjutnya pasien di antar oleh perawat menuju IGD untuk prosedur
lebih lanjut. Perawat poliklinik wajib memberikan operan kepada
perawat IGD dan atau dokter jaga IGD mengenai instruksi yang
diberikan dokter spesialis. Jika pasien ada tindakan khusus seperti
pasien obstetric dan ginekologi maka pasien akan diantar oleh
perawat poliklinik ke ruang VK
j. Bagi pasien yang membutuhkan tindakan diagnostic khusus seperti
endoskopi, bronkoskopi dan tindakan ESWL akan dijadwalkan sesuai
kesepakatan pasien dengan dokter spesialis. Pada saat sebelum
rencana tindakan, pasien disarankan ke bagian registrasi dan front
office (FO) terlebih dahulu untuk pendaftaran dan mendapatkan
informasi mengenai tariff biaya dari tindakan tersebut. Jika setuju,
pasien diantar oleh petugas FO ke poliklinik spesialis untuk
pelaksanaan tindakan tersebut

D. Tata Laksana Pengisian Informed consent

Persetujuan tindakan medic (informed consent) adalah pernyataan setuju
(consent) atau izin dari seseorang (pasien) yang diberikan dengan bebas,
rasional, tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
dihadapannya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud.
1. Petugas penanggung jawab
Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung
jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Perawat hanya bertindak sebagai saksi dalam informed consent.
2. Perangkat kerja
Formulir persetujuan tindakan
3. Tata laksana pendaftaran di poliklinik
a. Dokter umum atau dokter spesialis menjelaskan tujuan dari pengisian
informed consent pada pasien/keluarga pasien di saksikan oleh
perawat
 b. Bila pasien menyetujui, jnformed consent diisi dengan lengkap di
saksikan oleh perawat
c. Setelah diisi dimasukan dalam status medik pasien
d. Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi:
 Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik
 Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan
 Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh pasien
yang sehat mental dan memang berhak memberikannya dari segi
hukum
 Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah
diberikan cukup adekuat informasi dan penjelasan yang diperlukan
e. Isi informasi meliputi
 Diagnosis
 Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan medik yang akan dilakukan
 Cara yang akan dilakukan
 Resiko dan komplikasi yang akan terjadi
 Alternatif tindakan medis yang tersedia dan serta resiko masing
masing
 Prognosis kasus bila tindakan medis dilakukan
Informasi diberikan secara lisan. Pemberian informasi secara tertulis hanya
sebagai pelengkap penjelasan. Cara menyatakan persetujuan dapat lisan
maupun tertulis. Untuk yang memiliki resiko tinggi harus tertulis dengan
mengikuti prosedur yang berlaku. Demi kepetingan pasien, informed consent
tidak diperlukan untuk penderita gawat darurat yang tidak sadar dan tidak
didampingi keluarga yang berhak memberikan persetujuan.
 DOKUMENTASI
4.1 Form PRMRJ

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

RSUD CAMPURDARAT

Jl. Kanigoro No.13,

Ngingas, Campurdarat, Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : ......................./.........Thn /Bln /Hr
Kec. Campurdarat,
Kabupaten Tulungagung,

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)

No Tgl. Diagnosis Pemeriksaan Obat-obatan Riwayat Rawat Inap Riwayat Pembedahan TTD &
Kunjung Penunjang Tgl. Inap Diagnosis Tgl. Tindakan Nama
Dokter