PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPET
Jalan Raya Dempet - Gajah Telepon (0291) 6904990
e-mail puskesmas_dempet@yahoo.co.id

Demak, 29 Desember 2018

Nomor : 440/ /2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kesepakatan Kepada
Sistem Rujukan Yth. Direktur RSUDSunan
KalijagaDemak
Di
Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor 440/319 Tahun 2012 Tentang

Puskesmas Rawat Inap dan Nomor 843/97/2013 Tentang Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar (PONED).Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Puskesmas
penyelenggara pelayanan tingkat dasar guna mendukung pencapaian MDGs salah
satunya adalah melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit.

Untuk kepentingan tersebut kami mohon pengajuan kesepakatan untuk sistem

rujukan. Adapun tatacara rujukan, kami mengacu sistem baku yang terstandar. Demikian
permohonan kami, besar harapan untuk dikabulkan.

Demak, 29 Desember 2018

Kepala Puskesmas Dempet

drg. Moh Baehaqi , MM

NIP 19710224 20012 1 003
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKEMAS DEMPET
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor :440 / /2019

Pada hari Selasa, Tanggal Satu Agustus Dua Ribu Tujuh Belas Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : drg. Moh Baehaqi , MM

NIP :19710224 200212 1 003
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan :Kepala Puskesmas Dempet

Bertindak sebagai Kepala Puskesmas Dempet, berkedudukan di Jalan Raya Dempet -Gajah
Telepon (0291) 6904990 disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Deby Armawati, Sp.M

NIP : 19590820 198612 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Utama Madya / IVd
Jabatan : Direktur RSUD Sunan Kalijaga
Bertindak Sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
berkedudukan di Jl. Sultan Fatah No.669/50 Demak selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengikat diri dalam
perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL I
PRINSIP KERJASAMA

1. Kerjasama yang disepakati oleh kedua belah pihak adalah Perjanjian Kerjasama di bidang
Pelayanan Rujukan.
2. Pihak PERTAMA melakukan pelayanan rujukan pada kasus Obstetri dan Neonatal dan pasien
rawat inap yang membutuhkan pelayanan lanjutan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.
3. PIHAK KEDUA memberikan jawaban rujukan dan melaksanakan rujuk balik pasien kepada
PIHAK PERTAMA setelah dilakukan pelayanan kesehatan dan penderita sudah memungkinkan
untuk rujuk balik.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PENGERTIAN PELAYANAN RUJUKAN

1. Pasien adalah seseorang yang menggunakan fasilitas rawat jalan maupun rawat inap di
instansi PIHAK PERTAMA dan membutuhkan fasilitas pelayanan lanjutan.
2. Rujukan adalah mengirim pasien tidak hanya dalam kondisi kegawatdaruratan saja, akan
tetapi juga pada kasus yang tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan PONED dan Rawat
Inap karena Tim Interprofesi tidak mampu melakukan dan atau peralatan yang diperlukan
tidak tersedia. Khusus untuk pasien dalam kondisi sakit cukup berat dan atau
kegawatdaruratan medik, proses rujukan mengacu pada prinsip utama, yaitu:
a. Ketepatan menentukan diagnosis dan menyusun rencana rujukan, yang harus dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien, sesuai dengan kemampuan dan kewenangan
tenaga dan fasilitas pelayanan.
b. Kecepatan melakukan persiapan rujukan dan tindakan secara tepat.
c. Sesuai rencana yang disusun menuju/memilih fasilitas rujukan terdekat secara tepat dan
mudah dijangkau dari lokasi rujukan.
3. Fasilitas pelayanan khusus adalah fasilitas pelayanan yang tidak tersedia di Instansi PIHAK
PERTAMA meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik Spesialis).
b. Pelayanan Penunjang Medis.
1) Radiologi.
2) Rehabilitasi Medik (Fisioterapi).
3) Instalasi Farmasi.
4) Incenerator (Pembakaran Sampah).
c. Pelayanan Khusus meliputi;
1) PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehenshif).
2) Pelayanan Trauma Center.
3) Ultra Sono Graphy.
d. Perawatan Khusus : Ruang ICU, HND, Isolasi
e. Pelayanan lain-lain yang berhubungan dengan pelayanan paripurna pada pasien di
fasilitas lanjutan (RS).
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA merujuk pasien yang tidak bisa ditangani atau diluar kewenangan fasilitas
pelayanan kesehatan pertama.
2. PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan berdasarkan surat permintaan/surat pengantar
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA akan memberikan surat rujukan balik kepada PIHAK PERTAMA
4. Tata cara rujukan kasus sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA sebagai perujuk bisa menghubungi PIHAK KEDUA dengan nomor
telepon (0291) 6905504 atau (0291)685018 ext:126/123
b. Penerima telepon dari PIHAK KEDUA menyampaian nama instansi, identitas diri dan
menawarkan bantuan, selanjutnya menayakan identitas perujuk, identitas pasien,diagnosa
pasien, kondisi pasien, waktu perjalanan menuju RS dan cara pembayaran serta kelas yang
dikehendaki.
c. Pihak IGD RSUD mencatat identitas pasien, diagnosa, kondisi untuk dikonsultasikan ke
dokter jaga IGD.
d. Petugas IGD mencarikan ruang rawat inap.
e. Dokter jaga IGD menganalisa pasien, petugas IGD mempersiapkan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan untuk tindakan penanganan pasien.
f. Apabila ada ruangan, pasien rujukan bisa diterima di IGD dan disampaiakan kepada perujuk
pada saat menghubungi kembali untuk membawa pasiennya, apabila tidak ada ruangan dan
menurut hasil analisa dokter jaga IGD penderita butuh penanganan segera maka penderita
tetap dirujuk ke IGD untuk mendapatkan penanganan kegawatdaruratan, dan selanjutnya
petugas IGD yang akan merujuk ke Rumah Sakit lain yang memiliki ruang rawat inap.
g. Apabila hasil analisa dokter IGD tidak ada kasus kegawatdaruratan yang harus segera
ditangani, fasilitas ruang Rawat inap penuh maka pihak perujuk harus mencari rumah sakit
lain.
h. Bila ditempat RSUD dan pasein perlu penangan segera, pihak perujuk harus mengirim pasien
dalam kurun waktu kurang dari 2 jam dengan didampingi petugas kesehatan (dokter,
bidan/perawat).
i. Sebelum membawa pasien ke tempat rujukan pihak perujuk harus berusaha menstabilakn
kondisi pasien.
j. Apabila setelah sampai ke IGD RSUD dokter jaga IGD menilai bukan kasus gawat darurat
tetapi membutuhkan rawat inap, jika ada tempat pasien bisa dirawat inap, tatapi bila tidak ada
tempat dan pasien tidak membutuhkan rawat inap maka pasien diberikan obat satu hari dan
dianjurkan untuk kontrol lagi ke poliklinik.
 PASAL 4
TARIF PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMAakanmenyerahkan pembiayaan layanan pasien sesuai tarif Rumah Sakit

Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak (PIHAK KEDUA).
2. Apabila terjadi perubahan tarif, akan diberlakukan satu bulan setelah pemberitahuan tertulis
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
3. Biaya pelayanan perawatan akan ditagihkan langsung kepada pasien.

PASAL 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku terhitung sejak tanggal 2
Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya berakhirnya jangka waktu perjanjian, para pihak
sepakat untuk saling untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju untuk menyelesaiakan dengan cara musyawarah.
2. Bila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat 1 tidak
mencapai mufakat, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri
Demak.

PASAL 7
DOKUMEN

Semua dokumen yang berhubungan dengan perjanjian ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini serta mengikat kedua belah pihak.
 PASAL 8
MEDIA KOMUNIKASI

1. PARA PIHAK dapat saling berkomunikasi melalui telepon dan atau e-mail.
2. Jika PARA PIHAK menginginkan komunikasi secara tertulis kepada masing-masing pihak,
maka komunikasi tertulis tersebut dapat disampaikan melauli alamat sebagai berikut:
a. Alamat PIHAK PERTAMA: Puskesmas Dempet
dr.Rusdi (Pelayanan) Phone :081326912066
Sofiatus Solechah (Surat Menyurat) Phone :081325049660
b. Alamat PIHAK KEDUA : RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.
dr. Beny Wijaya (Pelayanan) Phone : 08156520289
Kusmanto, S.Kep,Ns (Surat-menyurat)Phone : 082136203310

PASAL 9
PENUTUP

Demikian PERJANJIAN ini dibuat dalam rangka dua yang bermaterai cukup untuk PARA PIHAK
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama berhitung sejak tanggal Perjanjian ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS DEMPET RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK

drg. Moh Baehaqi , MM dr.Deby Armawati,Sp.M

PembinaNIP.19590820 198612 2 001
NIP 19710224 20012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPET
Jalan Raya Dempet - Gajah Telepon (0291) 6904990
e-mail puskesmas_dempet@yahoo.co.id

Demak, 29 Juni 2019

Nomor : 440/ /2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan Kesepakatan Kepada
Sistem Rujukan Yth. Direktur RSU PKU
Muhammadiyah Gubug
Di
Tempat
Dengan Hormat

Berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor 440/319 Tahun 2012 Tentang

Puskesmas Rawat Inap dan Nomor 843/97/2013 Tentang Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar (PONED). Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Puskesmas
penyelenggara pelayanan tingkat dasar guna mendukung pencapaian MDGs salah
satunya adalah melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit.

Untuk kepentingan tersebut kami mohon pengajuan kesepakatan untuk sistem

rujukan. Adapun tatacara rujukan, kami mengacu sistem baku yang terstandar. Demikian
permohonan kami, besar harapan untuk dikabulkan.

Demak, 1 Juli 2019

Kepala Puskesmas Dempet

drg. Moh Baehaqi , MM

Pembina
NIP 19710224 20012 1 003
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKEMAS DEMPET
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADYAH GUBUG
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor : 440/ /2019

Pada hari Selasa, Tanggal Satu Agustus Dua Ribu Tujuh Belas Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : drg. Moh Baehaqi , MM

Jabatan : Kepala Puskesmas Dempet

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Dempet, berkedudukan di Jalan Raya Dempet -
Gajah Telepon (0291) 6904990 disebut PIHAK PERTAMA

2. dr. M.Arif Rida , MMR

Jabatan: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug
berkedudukan di Jl.Letjend Suprapto No.12 Kuwaron , Gubug selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengikat diri dalam
perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL I
PRINSIP KERJASAMA

1. Kerjasama yang disepakati oleh kedua belah pihak adalah Perjanjian Kerjasama di bidang
Pelayanan Rujukan.
2. Pihak PERTAMA melakukan pelayanan rujukan pada kasus Obstetri dan Neonatal serta pasien
rawat inap yang membutuhkan pelayanan lanjutan dari PIHAK PERTAMA mempercayakan
pelayanan kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA akan memberikan jawaban rujukan dan akan melaksanakan rujuk balik pasien
PIHAK PERTAMA setelah dilakukan pelayanan kesehatan dan pertimbangan medis penderita
sudah memungkinkan untuk rujuk balik.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PENGERTIAN PELAYANAN RUJUKAN

4. Pasien adalah seseorang yang menggunakan fasilitas rawat jalan maupun rawat inap di
instansi PIHAK PERTAMA dan membutuhkan fasilitas pelayanan lanjutan.
5. Rujukan adalah mengirim pasien tidak hanya dalam kondisi kegawatdaruratan saja, akan
tetapi juga pada kasus yang tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan PONED dan Rawat
Inap karena Tim Interprofesi tidak mampu melakukan dan atau peralatan yang diperlukan
tidak tersedia. Khusus untuk pasien dalam kondisi sakit cukup berat dan atau
kegawatdaruratan medik, proses rujukan mengacu pada prinsip utama, yaitu:
a. Ketepatan menentukan diagnosis dan menyusun rencana rujukan, yang harus dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien, sesuai dengan kemampuan dan kewenangan
tenaga dan fasilitas pelayanan.
b. Kecepatan melakukan persiapan rujukan dan tindakan secara tepat.
c. Sesuai rencana yang disusun menuju/memilih fasilitas rujukan terdekat secara tepat dan
mudah dijangkau dari lokasi rujukan.
6. Fasilitas pelayanan khusus adalah fasilitas pelayanan yang tidak tersedia di Instansi PIHAK
PERTAMA meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik Spesialis).
b. Pelayanan Penunjang Medis.
5) Radiologi.
6) Rehabilitasi Medik (Fisioterapi).
7) Instalasi Farmasi.
8) Incenerator (Pembakaran Sampah).
c. Pelayanan Khusus meliputi;
4) PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehenshif).
5) Pelayanan Trauma Center.
6) Ultra Sono Graphy.
d. Perawatan Khusus : Ruang ICU, HND, Isolasi
e. Pelayanan lain-lain yang berhubungan dengan pelayanan paripurna pada pasien di
fasilitas lanjutan (RS).
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA merujuk pasien yang tidak bisa ditangani atau diluar kewenangan fasilitas
pelayanan kesehatan pertama.
2. PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan berdasarkan surat permintaan/surat pengantar
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA akan memberikan surat rujukan balik kepada PIHAK PERTAMA
4. Tata cara rujukan kasus sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA sebagai perujuk bisa menghubungi PIHAK KEDUA dengan nomor
telepon (0291) 6905504 atau (0291)685018 ext:126/123
b. Penerima telepon dari PIHAK KEDUA menyampaian nama instansi, identitas diri dan
menawarkan bantuan, selanjutnya menayakan identitas perujuk, identitas pasien,diagnosa
pasien, kondisi pasien, waktu perjalanan menuju RS dan cara pembayaran serta kelas yang
dikehendaki.
c. Pihak IGD RSUD mencatat identitas pasien, diagnosa, kondisi untuk dikonsultasikan ke
dokter jaga IGD.
d. Petugas IGD mencarikan ruang rawat inap.
e. Dokter jaga IGD menganalisa pasien, petugas IGD mempersiapkan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan untuk tindakan penanganan pasien.
f. Apabila ada ruangan, pasien rujukan bisa diterima di IGD dan disampaiakan kepada perujuk
pada saat menghubungi kembali untuk membawa pasiennya, apabila tidak ada ruangan dan
menurut hasil analisa dokter jaga IGD penderita butuh penanganan segera maka penderita
tetap dirujuk ke IGD untuk mendapatkan penanganan kegawatdaruratan, dan selanjutnya
petugas IGD yang akan merujuk ke Rumah Sakit lain yang memiliki ruang rawat inap.
g. Apabila hasil analisa dokter IGD tidak ada kasus kegawatdaruratan yang harus segera
ditangani, fasilitas ruang Rawat inap penuh maka pihak perujuk harus mencari rumah sakit
lain.
h. Bila ditempat RSUD dan pasein perlu penangan segera, pihak perujuk harus mengirim pasien
dalam kurun waktu kurang dari 2 jam dengan didampingi petugas kesehatan (dokter,
bidan/perawat).
i. Sebelum membawa pasien ke tempat rujukan pihak perujuk harus berusaha menstabilakn
kondisi pasien.
j. Apabila setelah sampai ke IGD RSUD dokter jaga IGD menilai bukan kasus gawat darurat
tetapi membutuhkan rawat inap, jika ada tempat pasien bisa dirawat inap, tatapi bila tidak ada
tempat dan pasien tidak membutuhkan rawat inap maka pasien diberikan obat satu hari dan
dianjurkan untuk kontrol lagi ke poliklinik.
 PASAL 4
TARIF PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMAakan menyerahkan pembiayaan layanan pasien sesuai tarif Rumah Sakit
Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak (PIHAK KEDUA).
2. Apabila terjadi perubahan tarif, akan diberlakukan satu bulan setelah pemberitahuan tertulis
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
3. Biaya pelayanan perawatan akan ditagihkan langsung kepada pasien.

PASAL 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku terhitung sejak tanggal 2
Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya berakhirnya jangka waktu perjanjian, para pihak
sepakat untuk saling untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju untuk menyelesaiakan dengan cara musyawarah.
2. Bila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat 1 tidak
mencapai mufakat, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri
Demak.

PASAL 7
DOKUMEN

Semua dokumen yang berhubungan dengan perjanjian ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini serta mengikat kedua belah pihak.
 PASAL 8
MEDIA KOMUNIKASI

3. PARA PIHAK dapat saling berkomunikasi melalui telepon dan atau e-mail.
4. Jika PARA PIHAK menginginkan komunikasi secara tertulis kepada masing-masing pihak,
maka komunikasi tertulis tersebut dapat disampaikan melauli alamat sebagai berikut:
c. Alamat PIHAK PERTAMA: Puskesmas Dempet
dr.Rusdi (Pelayanan) Phone :081326912066
Sofiatus Solechah (Surat Menyurat) Phone : 081325049660
d. Alamat PIHAK KEDUA :Rumah Sakit Umum PKU Gubug.
dr. Yulis Muktafiah(Pelayanan) Phone : 08122516021

PASAL 9
PENUTUP

Demikian PERJANJIAN ini dibuat dalam rangka dua yang bermaterai cukup untuk PARA PIHAK
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama berhitung sejak tanggal Perjanjian ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS DEMPET RUMAH SAKIT UMUM PKU

MUHAMMADYAH GUBUG

drg. Moh Baehaqi , MM dr. M.Arif Rida , MMR

Pembina
NIP 19710224 20012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMPET
Jalan Raya Dempet - Gajah Telepon (0291) 6904990
e-mail puskesmas_dempet@yahoo.co.id

Demak, 29 Juni 2019

Nomor : 440/ /2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan Kesepakatan Kepada
Sistem Rujukan Yth. Direktur Rumah Sakit Islam
Nahdlatul Ulama Demak
di
Tempat
Dengan Hormat

Berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor 440/319 Tahun 2012 Tentang

Puskesmas Rawat Inap dan Nomor 843/97/2013 Tentang Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar (PONED). Dalam melaksanakan tugas dan fungsi Puskesmas
penyelenggara pelayanan tingkat dasar guna mendukung pencapaian MDGs salah
satunya adalah melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit.

Untuk kepentingan tersebut kami mohon pengajuan kesepakatan untuk sistem

rujukan. Adapun tatacara rujukan, kami mengacu sistem baku yang terstandar. Demikian
permohonan kami, besar harapan untuk dikabulkan.

Demak, 1 Juli 2019

Kepala Puskesmas Dempet

drg. Moh Baehaqi , MM

Pembina
NIP 19710224 20012 1 003
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKEMAS DEMPET
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM NAHDLATUL ULAMA DEMAK
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor : 440 / / 2019

Pada hari Selasa, Tanggal Satu Agustus Dua Ribu Tujuh Belas Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : drg. Moh Baehaqi , MM

Jabatan : Kepala Puskesmas Dempet

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Dempet, berkedudukan di Jalan Raya Dempet -
Gajah Telepon (0291) 6904990 disebut PIHAK PERTAMA

2. dr. H. Abdul Aziz , MH.Kes.MKM (ARS )

Jabatan: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Islam Nahdlatul Ulama Demak
berkedudukan di Jalan Diponegoro, Jogoloyo, Wonosalam, Demak, Jawa Tengah 59571
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengikat diri dalam
perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL I
PRINSIP KERJASAMA

1. Kerjasama yang disepakati oleh kedua belah pihak adalah Perjanjian Kerjasama di bidang
Pelayanan Rujukan.
2. Pihak PERTAMA melakukan pelayanan rujukan pada kasus Obstetri dan Neonatal serta pasien
rawat inap yang membutuhkan pelayanan lanjutan dari PIHAK PERTAMA mempercayakan
pelayanan kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA akan memberikan jawaban rujukan dan akan melaksanakan rujuk balik pasien
PIHAK PERTAMA setelah dilakukan pelayanan kesehatan dan pertimbangan medis penderita
sudah memungkinkan untuk rujuk balik.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PENGERTIAN PELAYANAN RUJUKAN

1. Pasien adalah seseorang yang menggunakan fasilitas rawat jalan maupun rawat inap di
instansi PIHAK PERTAMA dan membutuhkan fasilitas pelayanan lanjutan.
2. Rujukan adalah mengirim pasien tidak hanya dalam kondisi kegawatdaruratan saja, akan
tetapi juga pada kasus yang tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan PONED dan Rawat
Inap karena Tim Interprofesi tidak mampu melakukan dan atau peralatan yang diperlukan
tidak tersedia. Khusus untuk pasien dalam kondisi sakit cukup berat dan atau
kegawatdaruratan medik, proses rujukan mengacu pada prinsip utama, yaitu:
a. Ketepatan menentukan diagnosis dan menyusun rencana rujukan, yang harus dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien, sesuai dengan kemampuan dan kewenangan
tenaga dan fasilitas pelayanan.
b. Kecepatan melakukan persiapan rujukan dan tindakan secara tepat.
c. Sesuai rencana yang disusun menuju/memilih fasilitas rujukan terdekat secara tepat dan
mudah dijangkau dari lokasi rujukan.
3. Fasilitas pelayanan khusus adalah fasilitas pelayanan yang tidak tersedia di Instansi PIHAK
PERTAMA meliputi:
a. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik Spesialis).
b. Pelayanan Penunjang Medis.
9) Radiologi.
10) Rehabilitasi Medik (Fisioterapi).
11) Instalasi Farmasi.
12) Incenerator (Pembakaran Sampah).
c. Pelayanan Khusus meliputi;
7) PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehenshif).
8) Pelayanan Trauma Center.
9) Ultra Sono Graphy.
d. Perawatan Khusus : Ruang ICU, HND, Isolasi
e. Pelayanan lain-lain yang berhubungan dengan pelayanan paripurna pada pasien di
fasilitas lanjutan (RS).
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA merujuk pasien yang tidak bisa ditangani atau diluar kewenangan fasilitas
pelayanan kesehatan pertama.
2. PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan berdasarkan surat permintaan/surat pengantar
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA akan memberikan surat rujukan balik kepada PIHAK PERTAMA
4. Tata cara rujukan kasus sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA sebagai perujuk bisa menghubungi PIHAK KEDUA dengan nomor
telepon (0291) 6905504 atau (0291)685018 ext:126/123
b. Penerima telepon dari PIHAK KEDUA menyampaian nama instansi, identitas diri dan
menawarkan bantuan, selanjutnya menayakan identitas perujuk, identitas pasien,diagnosa
pasien, kondisi pasien, waktu perjalanan menuju RS dan cara pembayaran serta kelas yang
dikehendaki.
c. Pihak IGD RSUD mencatat identitas pasien, diagnosa, kondisi untuk dikonsultasikan ke
dokter jaga IGD.
d. Petugas IGD mencarikan ruang rawat inap.
e. Dokter jaga IGD menganalisa pasien, petugas IGD mempersiapkan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan untuk tindakan penanganan pasien.
f. Apabila ada ruangan, pasien rujukan bisa diterima di IGD dan disampaiakan kepada perujuk
pada saat menghubungi kembali untuk membawa pasiennya, apabila tidak ada ruangan dan
menurut hasil analisa dokter jaga IGD penderita butuh penanganan segera maka penderita
tetap dirujuk ke IGD untuk mendapatkan penanganan kegawatdaruratan, dan selanjutnya
petugas IGD yang akan merujuk ke Rumah Sakit lain yang memiliki ruang rawat inap.
g. Apabila hasil analisa dokter IGD tidak ada kasus kegawatdaruratan yang harus segera
ditangani, fasilitas ruang Rawat inap penuh maka pihak perujuk harus mencari rumah sakit
lain.
h. Bila ditempat RSUD dan pasein perlu penangan segera, pihak perujuk harus mengirim pasien
dalam kurun waktu kurang dari 2 jam dengan didampingi petugas kesehatan (dokter,
bidan/perawat).
i. Sebelum membawa pasien ke tempat rujukan pihak perujuk harus berusaha menstabilakn
kondisi pasien.
j. Apabila setelah sampai ke IGD RSUD dokter jaga IGD menilai bukan kasus gawat darurat
tetapi membutuhkan rawat inap, jika ada tempat pasien bisa dirawat inap, tatapi bila tidak ada
tempat dan pasien tidak membutuhkan rawat inap maka pasien diberikan obat satu hari dan
dianjurkan untuk kontrol lagi ke poliklinik.
 PASAL 4
TARIF PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMAakan menyerahkan pembiayaan layanan pasien sesuai tarif Rumah Sakit
Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak (PIHAK KEDUA).
2. Apabila terjadi perubahan tarif, akan diberlakukan satu bulan setelah pemberitahuan tertulis
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
3. Biaya pelayanan perawatan akan ditagihkan langsung kepada pasien.

PASAL 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku terhitung sejak tanggal 2
Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya berakhirnya jangka waktu perjanjian, para pihak
sepakat untuk saling untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

PASAL 6
PERSELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju untuk menyelesaiakan dengan cara musyawarah.
2. Bila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat 1 tidak
mencapai mufakat, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri
Demak.

PASAL 7
DOKUMEN

Semua dokumen yang berhubungan dengan perjanjian ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini serta mengikat kedua belah pihak.
 PASAL 8
MEDIA KOMUNIKASI

1. PARA PIHAK dapat saling berkomunikasi melalui telepon dan atau e-mail.
2. Jika PARA PIHAK menginginkan komunikasi secara tertulis kepada masing-masing pihak,
maka komunikasi tertulis tersebut dapat disampaikan melauli alamat sebagai berikut:
a. Alamat PIHAK PERTAMA: Puskesmas Dempet
dr.Rusdi (Pelayanan) Phone :081326912066
Sofiatus Solechah (Surat Menyurat) Phone : 081325049660
b. Alamat PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Islam.Nahdlatul Ulama Demak
dr. H. Aziz Sholeh(Pelayanan) Phone : (0291) 685723

PASAL 9
PENUTUP

Demikian PERJANJIAN ini dibuat dalam rangka dua yang bermaterai cukup untuk PARA PIHAK
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama berhitung sejak tanggal Perjanjian ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS DEMPET RUMAH SAKIT ISLAM

NAHDLATUL ULAMA DEMAK

drg. Moh Baehaqi , MM dr. H. Abdul Aziz , MH.Kes.MKM (ARS )

Pembina
NIP 19710224 20012 1 003