PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI

Jalan dr. Soebandi No.124 Telp.(0331)487441/fax (0331)487564
JEMBER

KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : / /610/2019
TENTANG

PANDUAN GENERAL CONSENT

RUMAH SAKIT DAERAH dr.SOEBANDI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit pasal 29 dan Permenkes RI no 4 tahun
2018 pasal 5, sebagai kewajiban rumah sakit dalam memberikan
informasi serta dalam meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan
dan Perlindungan Keselamatan Pasien dan Keluarga di RSD dr.
Soebandi Jember, maka perlu suatu panduan general consent
untuk dipergunakan sebagai acuan prosedur pelayanan.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur RSD dr. Soebandi
Jember.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999

Tentang Hak Asasi Manusia;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008
Tentang Keterbukaan Informasi Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
5. Undang-Undan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun
1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor:
269/MENKES/PERIII/2008 tentang Rekam Medis
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standart Pelayanan
Kedokteran
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
2053/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
12. Permenkes Republik Indonesia No 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
13. Permenkes Republik Indonesia no 4 tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
 14. Peraturan Bupati No. 24 tahun 2016 tentang Peraturan Internal
Korporasi ( corporate By Laws ) RSD dr. Soebandi Jember.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN GENERAL CONSENT DI RUMAH SAKIT DAERAH

dr. SOEBANDI JEMBER

Kesatu : General Consent adalah pernyataan yang meliputi kepatuhan tata

tertib rumah sakit, persetujuan perawatan, privasi, , berpartisipasi
dalam proses pelayanan, kesediaan pasien diperiksa oleh
mahasiswa kedokteran dan tenaga kesehatan lain, pelayanan
penunjang, pelepasan pemberian status informasi kesehatan,
pembayaran pengobatan dan model pembayaran.

Kedua : Panduan general consent di Rumah Sakit Daerah

dr. Soebandi ini sebagaimana terlampir.

Ketiga : Panduan general consent di Rumah Sakit Daerah

dr. Soebandi di maksud dalam diktum kedua agar disosialisasikan
dan dipahami oleh semua Profesi Pemberi Asuhan (PPA) termasuk
dokter residen/mahasiswa kedokteran dan peserta didik tenaga
kesehatan lainnya untuk di laksanakan dan di gunakan di seluruh
unit kerja.

Keempat : Daftar SPO untuk pemberian General Consent

1. Pengisian General Consent oleh keluarga pasien.

Kelima : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan General Consent di

Rumah sakit Daerah dr. Soebandi di maksud dalam diktum ketiga
di laksanakan oleh wakil direktur.

Keenam : Setiap dua tahun atau sesuai dengan perkembangan regulasi akan
di evaluasi.

Ketujuh : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :JEMBER
Pada Tanggal : 14 Januari 2019

DIREKTUR

dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM.M.Kes

NIP. 19660418 200212 1 001
 PANDUAN
GENERAL CONSENT

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSD dr.SOEBANDI
TAHUN 2019

Rumah Sakit Daerah dr.Soebandi

Jl. dr.Soebandi No. 124 Telp. (0331) 487441
Fax. (0331) 487564 Jember

Pelayanan Cepat, Tepat, Bermutu dan Manusiawi

1
 BAB I
DEFINISI

Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit merupakan pelayanan yang bersifat

holistik. Banyak sekali hal yang di lakukan sebagai upaya memenuhi kebutuhan
pasien dalam mencapai kesembuhan. Pelayanan medis memberikan kesempatan
melalui persetujuan umum sebagai prinsip-prinsip dasar yang benar kepada pasien
untuk menerima atau menolak bermacam tindakan medis tertentu. Pelaksanaan
general consent digunakan sebagai dasar dalam komunikasi antara tenaga kesehatan,
staf dengan pasien
Ada beberapa definisi yang terkait dengan pernyataan persetujuan tindakan,
diantaranya yaitu:
1. General Consent adalah pernyataan yang meliputi kepatuhan tata tertib rumah
sakit, persetujuan perawatan, privasi, kesediaan bantuan hidup dasar,
berpartisipasi dalam proses pelayanan, kesediaan pasien diperiksa oleh mahasiswa
kedokteran dan tenaga kesehatan lain, pelayanan penunjang, pelayanan
keruhanian, pelepasan pemberian status informasi kesehatan, pembayaran
pengobatan dan model pembayaran. Tindakan kedokteran resiko tinggi adalah
tindakan medis yang berdasarkan probabilitas tertentu dapat menyebbabkan
kematian atau kecacatan.
2. Hak pasien dan keluarga adalah pasien memiliki hak tentang pengambilan
keputusan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
3. Persetujuan pelepasan informasi adalah pasien mengizinkan untuk memberikan
informasi tentang diagnosanya kepada rumah sakit untuk kepentingan asuransi
dan pasien juga mengizinkan 3 orang keluarga untuk mengetahui diagnosanya dan
pasien menulis data atau nama keluarganya.
4. Barang-barang milik pasien adalah barang-barang yang dibawa ke rumah sakit
menjadi tanggung jawab pasien atau keluarga, rumah sakit tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang tersebut.
5. Privasi adalah persetujuan pasien untuk siapa saja yang boleh tahu tentang
penyakit yang sedang diderita.
6. Informasi biaya adalah informasi tentang cara pembayaran di rumah sakit, baik
sebagai pasien umum maupun sebagai pasien asuransi atau jaminan perusahaan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan adalah

memperoleh general consent. Untuk mendapatkan persetujuan, pasien harus di
berikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah di
rencanakan. General Consent dapat di peroleh pada berbagai waktu dalam proses
pelayanan. Persetujuan dapat di berikan secara lisan atau dengan menandatangani
formulir persetujuan.
General consent berisi tentang:
1. Hak dan kewajiban sebagai pasien.
2. Persetujuan pelayanan kesehatan.
3. Privasi pasien.
4. Rahasia kedokteran.
5. Penyimpanan barang pribadi.
6. Tata tertib rumah sakit
7. Kewajiban membayar
Adapun staf yang memberikan general consent adalah semua Profesi Pemberi
Asuhan (PPA) termasuk dokter residen/mahasiswa kedokteran dan peserta didik
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan
itu secara umum meliputi :
1. Pasien datang ke admisi dengan membawa surat pengantar penyakit.
2. Pasien/keluarga diminta untuk mengisi form general consent dan petugas
menjelaskan masing-masing poin kepada pasien/keluarga isi dari general consent
tersebut.
a. Mengisi identitas pasien yang dirawat.
b. Jika diisi oleh keluarga, maka data keluarga juga diisi.
c. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan menjelaskan tentang
persetujuan pemeriksaan penunjang selama rawat inap.
d. Persetujuan pelepasan informasi menjelaskan tentang izin memberikan
informasi diagnose pasien kepada asuransi dan pasien menuliskan 3 nama
keluarga yang diizinkan untuk boleh mengetahui diagnose pasien tersebut.
e. Barang-barang milik pasien menjelaskan tentang rumah sakit tidak
bertanggung jawab atas barang berharga milik pasien selama dirawat di
rumah sakit.
f. Hak dan tanggung jawab pasien menjelaskan tentang pasien memiliki hak dan
keputusan mengenai pengobatan selama rawat inap di rumah sakit.
g. Privasi menjelaskan tentang privasi pasien jika ada pasien yang tidak
berkenan untuk dibesuk oleh keluarga atau siapapun maka pasien mengisi
nama dan hubungannya.

3
 h. Informasi rawat inap menjelaskan tentang peraturan rumah sakit selama
dirawat inap, termasuk informasi jam berkunjung dan keluarga atau
penunggu pasien menggunakan tanda pengenal seperti kalung penunggu
pasien.
i. Informasi biaya menjelaskan tentang pembiayaan selama rawat inap.
3. Apabila sudah dimengerti pasien/keluarga, petugas dan saksi menanda tangani
general consent tersebut.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

General consent merupakan persetujuan umum terhadap informasi yang

bersifat umum yang di sampaikan oleh rumah sakit. Di dalam general consent
menjelaskan tentang tata tertib di dalam rumah sakit, kesediaan untuk di
periksa oleh mahasiswa serta beberapa poin dari hak pasien dan keluarga.
General consent diberikan di admisi rawat jalan dan IGD. Tujuan dari
pemberian general consent ini adalah persetujuan dari pasien atau keluarga
tentang kepatuhan terhadap tata tertib yang ada di rumah sakit, pasien atau
keluarga mengetahui hak dan kewajibannya selama berada di rumah sakit.
Adapun prosedur pemberian general consent ini yaitu:
a. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada
pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang
informasi yang dibutuhkan.
b. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan-
pelayanan kesehatan yang akan diberikan pada pasien di unit
pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang
meliputi:
- Pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat dan dokter
- Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).
- Asuhan keperawatan.
- Pemeriksaan laboratorium.
- Pemeriksaan x-ray.
- Pembiayaan/jaminan kesehatan.
c. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah
pemahaman.
d. Pasien/keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya atau
mendapat penjelasan ulang dari petugas.
- Pasien/keluarga mengisi dan menandatangani form general
consent.
- Petugas yang member informasi membubuhkan tanda tangan.
e. General consent dapat diberikan oleh pasien/keluarga setelah
mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan
yang akan diberikan dengan segala konsekuensi serta menyetujuinya.

5
 f. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan
ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan.
g. General consent di sampaikan di admisi oleh petugas admisi, namun
apabila petugas admisi mengalami hambatan (pasien ramai) sehingga
informasi tidak dapat di sampaikan, maka petugas ruang yang
menerima pasien tersebut di ruang rawat inap wajib menjelaskan
kepada pasien/keluarganya. Pasien atau keluarga di persilahkan
membaca dokumen general consent dan apabila pasien atau keluarga
kurang memahami atau tidak mampu membaca, maka petugas yang
menjelaskan membantu membacakan isi dari general consent
tersebut. Apabila ada hambatan bahasa, maka rumah sakit wajib
menyediakan penterjemah untuk membantu menyampaikan
informasi tersebut sesuai dengan bahasa pasien.
h. Form general consent yang sudah ditandatangani dilampirkan ke
dalam berkas Rekam Medis pasien dengan sudah mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi dan penerima
penjelasan.
Tindakan yang di lakukan apabila tidak berada di dalam list
tindakan/pengobatan yang harus menggunakan informed khusus maka
tindakan tersebut cukup di sampaikan secara lisan namun tetap di
dokumentasikan bahwa tindakan tersebut atas persetujuan keluarga.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. DOKUMEN
Dokumentasi general consent sesuai dengan format yang telah di siapkan
sesuai dengan kebutuhan yang selanjutnya di simpan di status pasien baik
status rawat inap, rawat jalan ataupun IGD.

2. LAMPIRAN
Lampiran :
a. SPO pengisian General Consent

7
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Paduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan

Umum (General Consent) ini maka setiap personil Rumah Sakit agar
melaksanakan ketentuan tentang General Consent sebaik - baiknya.

Ditetapkan di :JEMBER
Pada Tanggal : 14 Januari 2019

DIREKTUR

dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM.,M.Kes

NIP. 19660418 200212 1 001