PEMERINTAH KABUPATEN SUPIORI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Raya Korido- Masram, Distrik Supiori Timur, Supiori, Papua
Email : rsudkabupatensupiori@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUPIORI

NOMOR : 440/006/DIR/HPK/RSUD/II/2023

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) RSUD SUPIORI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SUPIORI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman, berfokus kepada
keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan (patient centeredness) di Rumah
Sakit Umum Daerah Supiori, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
memperhatikan hak pasien dengan meminta persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Consent) sebelum melakukan tindakan tersebut;
b. bahwa agar pelayanan yang memperhatikan hak pasien dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya Keputusan Direktur tentang panduan Informed Consent
sebagai landasan bagi permohonan persetujuan tindakan kedokteran (Informed
Consent) di Rumah Sakit Umum Daerah Supiori;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Supiori

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
3. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI,2006
5. Surat Keputusan Bupati Kabupaten Supiori Nomor : 067 / 008/ Setda / 2011
Tentang Persetujuan Prinsip Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah
Supiori.
6. Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Nomor : 445/ 0303 tentang
Rekomendasi Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum daerah Supiori.
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Supiori Nomor:
440/001/DIR/HPK/RSUD/V/2018 tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Keluarga.
 8. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Supiori Nomor :
440/006/DIR/HPK/RSUD/V/2018 tentang Panduan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent) RSUD Supiori.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUPIORI
TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUPIORI.
Kedua : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Rumah Sakit
Umum Daerah Supiori sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat keputusan ini.
Ketiga : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) Rumah Sakit
Umum Daerah Supiori sebagaimana dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini
harus digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan surat permohonan
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent).
Keempat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Supiori dilaksanakan oleh semua
staf Rumah Sakit Umum Daerah Supiori.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Supiori
Pada tanggal : 1 Februari 2023
Direktur RSUD Supiori

dr. Jenggo Suwarko

Pembina Utama Muda
NIP. 19710326 200212 1 004
 PANDUAN

INFORMED CONSENT DAN

INFORMED REFUSAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUPIORI

PAPUA
2023
 PANDUAN

INFORMED CONSENT DAN

INFORMED REFUSAL

Ditetapkan di : Supiori
Pada tanggal : 01 Februari 2023
Direktur RSUD Supiori

dr. Jenggo Suwarko

Pembina Utama Muda
NIP. 19710326 200212 1 004
 BAB I
DEFINISI

Menurut Guwandi J, S.H., dalam buku Informed Consent & Informed Refusal Edisi 4 tahun 2006,
consent adalah istilah dalam bahasa latin consentio, yang artinya persetujuan, ijin, menyetujui, memberi
ijin (persetujuan, wewenang) kepada seseorang untuk melakukan sesuatu.
Sedangkan Informed Consent dalah suatu ijin (consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang
diberikan dengan bebas dan rasional setelah mendapatkan informasi dari dokter yang akan melakukan
tindakan padanya. Informed Consent merupakan suatu proses dimana setiap saat pasien/keluarga pasien
dapat membatalkan persetujuannya, tidak mengikat pasien setelah pasien menandatanganinya. Apabila
ada keraguan, meskipun telah menyatakan persetujuan, dokter tetap harus memastikan persetujuan
tersebut.
Informed Consent tidak selalu harus tertulis dalam suatu formulir, tetapi penjelasannya selalu harus
didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Pasien/keluarga pasien tetap mempunyai hak menolak setelah proses “informed” dilakukan dengan
baik, dan wajib menandatangani formulir pernyataan penolakan (Informed Refusal) untuk semua
tindakan yang ditolak.
Informed Refusal adalah pernyataan penolakan dari pasien/keluarga yang telah mendapatkan
informasi dari dokter yang akan melakukan tindakan padanya, dan menandatangani bukti penolakan
dilakukan tindakan kedokteran maupun DNR, serta bersedia menanggung segala resiko dari pernyataan
penolakan yang dilakukan.
Pernyataan persetujuan Informed Consent sebelum melakukan tindakan kedokteran merupakan hal
yang wajib dilaksanakan untuk semua tindakan, bentuknya dapat tertulis untuk tindakan-tindakan
tertentu atau lisan untuk tindakan selain yang membutuhkan persetujuan tertulis
Beberapa hal lain yang perlu diketahui definisinya adalah
1. Persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara
kandung, dan pengampunya
3. Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis menimbulkan
penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang, mencakup Gangguan Mental Berat,
Retardasi Mental Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis
4. Pasien gawat darurat adalah pasien yang tiba tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat
dan terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat pertolongan
secepatnya
5. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan kedokteran adalah suatu
tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapetik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien.
6. Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh pasien.
7. Tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan tingkat
probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
8. Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-
undangan atau telah/pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi
secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami
penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.
9. Pasien ,adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sehat maupun
sakit
Tujuan adalah sebagai acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh tenaga kesehatan RSUD
Supiori dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Pelayanan Informed Consent RSUD Supiori, adalah jenis tindakan
kedokteran yang harus mendapatkan pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis dari
pasien/keluarga pasien:
1. Jenis tindakan kedokteran yang harus mendapatkan pernyataan persetujuan (Informed Consent)
tertulis dari pasien/keluarga pasien baik secara umum, maupun secara khusus
2. Jenis tindakan kedokteran yang tidak harus mendapatkan pernyataan persetujuan (Informed
Consent) tertulis dari pasien/keluarga pasien;
3. Sifat pernyataan persetujuan (Informed Consent)
4. Materi penjelasan untuk mendapatkan pernyataan persetujuan (Informed Consent);
5. Yang berhak memberikan penjelasan untuk meminta pernyataan persetujuan (Informed
Consent);
6. Yang berhak dan terlibat dalam pemberian informasi untuk mendapatkan pernyataan
persetujuan (Informed Consent);
7. Yang berhak dan terlibat dalam penerimaan informasi untuk memberikan pernyataan
persetujuan (Informed Consent);
8. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara tertulis;
9. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara lisan;
10. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent) pada situasi khusus secara
tertulis;
11. Pengaturan untuk pernyataan persetujuan (Informed Consent) pada situasi khusus secara lisan;
12. Pengaturan untuk penolakan persetujuan (Informed Refusal);

A. Jenis Tindakan Kedokteran Yang Harus Mendapatkan Pernyataan Persetujuan (Informed

Consent) Tertulis Dari Pasien/Keluarga Pasien Secara Khusus.

Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus memperoleh persetujuan
tertulis dan ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Pernyataan persetujuan tertulis
dituangkan dalam sebuah formulir khusus yang dibuat untuk itu.
Jenis tindakan kedokteran yang harus mendapatkan pernyataan persetujuan (Informed Consent)
tertulis dari pasien/keluarga pasien secara khusus untuk tiap kali dilakukan tindakan, adalah :
1. Semua tindakan operasi/invasif
a. Di dalam kamar bedah
Semua tindakan operasi/invasif di kamar bedah wajib dimintakan pernyataan persetujuan
(Informed Consent) setelah diberikan penjelasan sesuai ketentuan yang berlaku.
Untuk tindakan yang telah mempunyai materi informasi, maka digunakan materi
informasi yang sesuai. Sedangkan yang belum memiliki materi informasi, maka semua
 penjelasan wajib didokumentasikan oleh dokter yang akan melakukan tindakan di tempat
yang tersedia pada formulir “Dokumentasi KIE”
b. Di luar kamar bedah
Semua tindakan operasi/invasif di luar kamar bedah yang wajib mendapatkan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) secara tertulis, yaitu :
1) Pemasangan kateter vena sentral di ICU
2) Vena seksi di luar kamar bedah
3) Dan lain-lain yang dianggap perlu untuk dimintakan secara tertulis.
2. Semua tindakan anestesi
a. Anestesi umum dan regional di kamar bedah
b. Anestesi moderat dan sedasi di luar kamar bedah
3. Semua tindakan pemberian darah/produk darah
Pemberian darah atau produk darah wajib dimintakan pernyataan persetujuan (Informed Consent)
setiap seri/jenis pemberian yang berbeda.
4. Semua tindakan berisiko tinggi
Tindakan kedokteran lain yang tidak tersebut di atas, dapat dimintakan pernyataan persetujuan
secara lisan, yang berbentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan menganggukkan kepala yang
dapat diartikan sebagai ucapan setuju. Apabila pernyataan persetujuan pasien/keluarga pasien
dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis pada formulir yang sesuai
dengan bentuk tindakan.

Jenis tindakan kedokteran yang harus mendapatkan pernyataan persetujuan (Informed Consent)
tertulis dari pasien/keluarga pasien secara umum dilakukan untuk beberapa tindakan invasif/tindakan
beresiko tinggi yang rutin dilaksanakan dalam proses pelayanan medis pasien, RSUD Supiori
meminta pernyataaan persetujuan secara umum pada saat pasien akan dirawat. Pernyataan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien mengikat untuk tindakan invasif/berisiko tinggi yang tertera
dalam pernyataan persetujuan secara umum sejak pasien masuk rumah sakit sampai keluar rumah
sakit, kecuali memberi pernyataan penolakan pada saat akan dilakukan tindakan.
Pernyataan penolakan tersebut akan berlaku sejak diberikan sampai pasien keluar rumah sakit.
Apabila kemudian pasien kembali setuju, maka pasien harus memberikan pernyataan persetujuan
baru.
Jenis tindakan invasif/berisiko tinggi yang dimintakan secara umum pada saat pasien masuk
rawat inap rumah sakit, adalah :
1. Pemasangan jalur infus tunggal atau bercabang atau lebih dari satu jalur, dan penggantiannya.
2. Penyuntikan obat terapi selama perawatan, secara intravena, intramuskuler, intrakutan dan
subkutan.
3. Tes kulit setiap kali akan memasukkan obat parenteral baru selama perawatan, untuk mengetahui
kemungkinan alergi pada pasien.
4. Pemasangan kateter urine, dan penggantiannya.
5. Pemasangan sonde (nasogastric tube), dan penggantiannya.
 6. Pemasangan endotracheal tube pada saat mengalami kondisi emergensi pertama kali, dan
penggantiannya.
7. Penggunaan defibrillator untuk resusitasi pada saat mengalami kondisi emergensi pertama kali,
dan pengulangannya.
8. Pengambilan sampel darah melalui vena/arteri selama perawatan.
9. Pengambilan sampel urin dengan kateter bila diperlukan selama perawatan.
10. Resusitasi jantung paru pada pasien/keluarga pasien yang tidak menandatangani pernyataan
DNR

B. Jenis Tindakan Kedokteran Yang Tidak Harus Mendapatkan Pernyataan Persetujuan

(Informed Consent) Tertulis Dari Pasien/Keluarga Pasien

1. Resusitasi jantung paru saat kondisi pasien gagal nafas dan/atau gagal jantung sebelum
menandatangani pernyataan persetujuan umum.
2. Pemasangan endotracheal tube saat kondisi pasien gagal nafas dan/atau gagal jantung di ruang gawat
darurat
3. Semua tindakan pembebasan jalan nafas, misalnya Heimlich Manuver.
4. Penatalaksanaan syok anafilaktik pada pasien yang mengalami syok anafilaktik.
5. Semua tindakan lain yang bertujuan untuk menyelamatkan jiwa pasien atau menghindarkan
kecacatan pada pasien di ruang gawat darurat.

C. Sifat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

Sifat pernyataan persetujuan (Informed Consent) adalah :

1. Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran didapatkan oleh dokter setelah pasien/keluarga pasien
menerima penjelasan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan.
2. Persetujuan tindakan kedokteran tertulis diperlukan untuk tindakan invasif atau tindakan berisiko
tinggi yang akan dilakukan untuk pasien.
3. Penolakan tindakan kedokteran tertulis diperlukan untuk semua tindakan yang ditolak oleh
pasien/keluarga pasien setelah menerima penjelasan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan.
4. Persetujuan tindakan kedokteran lisan diperlukan untuk semua tindakan yang akan dikerjakan
kepada pasien selain yang masuk ke dalam tindakan invasif atau tindakan berisiko tinggi.
5. Persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan untuk semua tindakan yang bertujuan untuk
menyelamatkan nyawa dan/atau mencegah terjadinya kecacatan. Meskipun demikian, penjelasan
atas tindakan wajib diberikan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau kepada
keluarga terdekat.
6. Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi
persetujuan sebelum dimulainya tindakan. Segala tanggung jawab yang timbul dari pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab yang membatalkan.
7. Pembatalan tindakan kedokteran dituangkan secara tertulis dalam formulir pernyataan penolakan
tindakan kedokteran.
8. Penjelasan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada
pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.

D. Materi Penjelasan Untuk Mendapatkan Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

Materi penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup :

1. Diagnosis
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berkewajiban menjelaskan temuan klinis dari hasil
pemeriksaan medis hingga saat tersebut. Diagnosis penyakit atau dalam hal belum dapat
ditegakkan, maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding.
2. Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
a. DPJP berkewajiban menjelaskan indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan kedokteran tertentu.
b. Tujuan tindakan kedokteran dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapetik, ataupun
rehabilitatif, untuk mengatasi kondisi pasien yang dialami saat itu.
3. Tata cara tindakan kedokteran
a. DPJP berkewajiban menjelaskan tata cara pelaksanaan tindakan, meliputi apa yang akan
dialami pasien selama dan sesudah tindakan, efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi.
b. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada tindakan kedokteran yang akan dilakukan
pada pasien.
Semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran wajib
dijelaskan oleh DPJP, kecuali risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan
sebelumnya.
c. Risiko apabila tindakan kedokteran tersebut tidak dilakukan pada pasien.
d. Kemungkinan perluasan tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat
dilakukan pada pasien dengan tujuan menyelamatkan jiwa pasien.
e. Prognosis terhadap tindakan kedokteran yang dilakukan
DPJP berkewajiban menjelaskan prognosis apabila tindakan kedokteran dikerjakan pada
pasien, meliputi tentang hidup-matinya (ad vitam), tentang fungsinya (ad functionam) dan
tentang kesembuhan (ad sanationam).
4. Alternatif tindakan lain dan risikonya
DPJP berkewajiban menjelaskan alternatif tindakan kedokteran lain dan risikonya bagi pasien,
baik yang menyatakan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan kedokteran.
5. Perkiraan pembiayaan tindakan
 Materi penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan harus dicatat dan
didokumentasikan dalam formulir “Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi), baik penjelasan
lisan maupun tertulis dengan mencantumkan tanggal, waktu, materi KIE, nama dan tanda tangan
pemberi penjelasan, dan penerima penjelasan. Penjelasan yang dipandang dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka DPJP dapat
memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh minimal seorang
tenaga kesehatan lain sebagai saksi.

E. Yang Berhak Memberikan Penjelasan Untuk Meminta Pernyataan Persetujuan (Informed

Consent)

Tenaga kesehatan yang berhak memberikan penjelasan untuk meminta pernyataan atas tindakan
kedokteran dan/atau perluasan tindakan kedokteran yang akan dikerjakan pada pasien adalah dokter
atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien atau salah satu dokter atau
dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.
Dalam hal dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran berhalangan untuk
melakukan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter
atau dokter gigi lain yang kompeten dan diberi kewenangan.
Tanggung jawab pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi
tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran, sehingga pemberian
informasi oleh tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pasien, wajib dikonfirmasi
kejelasannya oleh DPJP pada pasien/keluarga pasien.

F. Yang Berhak Dan Terlibat Dalam Pemberian Informasi Untuk Mendapatkan Pernyataan
Persetujuan (Informed Consent)

Yang seharusnya memberikan penjelasan / pemberian informasi adalah DPJP / dokter yang akan
melakukan tindakan .Tenaga kesehatan yang dapat membantu memberikan informasi tentang tindakan
kedokteran yang akan dilaksanakan sesuai dengan kewenangan yang diberikan kepadanya adalah
tenaga kesehaatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien, yaitu
dokter jaga Instalasi Intensif, dan dokter jaga Instalasi Gawat Darurat. Perawat asisten tindakan atau
perawat ruang rawat inap dapat membantu memberikan penjelasan awal sesuai pertanyaan
pasien/keluarga pasien atas materi KIE.

G. Yang Berhak Dan Terlibat Dalam Penerimaan Informasi Untuk Memberikan Pernyataan
Persetujuan (Informed Consent)

1. Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien/atau keluarga
terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
2. Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-
undangan atau telah/pernah menikah,tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasai
secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami
penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.
3. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan untuk mendapatkan
pernyataan persetujuan diberikan kepada keluarga terdekat atau pengampunya
4. Dalam hal pasien / keluarganya adalah orang asing maka diperlukan seorang penterjemah yang ada
di RSUD Supiori atau keluarganya, pernyataan persetujuan diberikan oleh pasien / keluarga dekat
setelah mereka mengerti maksud penjelasan tersebut.
5. Dalam hal pasien / keluarganya buta huruf, maka setelah mendapatkan penjelasan, pernyataan
persetujuan dapat diberikan dengan cap jempol tangan kanan
6. Dalam hal penjelasan dianggap dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak
diberikan penjelasan, maka penjelasan dapat diberikan kepada keluarga terdekat dengan didampingi
oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
7. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-
saudara kandung atau pengampunya.
8. Pernyataan persetujuan (Informed Consent) harus diberikan oleh pasien yang kompeten atau
keluarga terdekat.
9. Penilaian terhadap kompetensi pasien atau keluarga pasien yang ada pada saat itu untuk memberikan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan tindakan kedokteran. Apabila terdapat keraguan atas pernyataan persetujuan (Informed
Consent) yang diberikan oleh pasien atau keluarga pasien tersebut, maka dapat dimintakan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) ulang pada keluarga pasien yang dianggap kompeten.

H. Pengaturan Untuk Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) Secara Tertulis

Pengaturan untuk permintaan pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara tertulis, adalah
sebagai berikut :
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien menentukan jenis
tindakan kedokteran, apakah memerlukan pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara tertulis
atau lisan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien, atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan pasien, memaparkan materi KIE sesuai dengan jenis
tindakan kedokteran yang akan dilakukan pada pasien. Pemaparan oleh tenaga kesehatan lain harus
dikonfirmasi oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien.
Apabila materi KIE yang sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan untuk pasien belum tersedia,
maka dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien wajib
menjelaskan dan menuliskan penjelasannya pada formlir Dokumentasi KIE.
3. Pasien atau keluarga terdekat yang dianggap kompeten diminta menandatangani pernyataan
persetujuan (Informed Consent) setelah mengerti dan memahami segala sesuatu tentang tindakan
 kedokteran yang akan dilakukan pada pasien. Dokter atau dokter gigi, seorang saksi dari rumah sakit
(perawat/bidan) dan dari pasien (keluarga/pengantar) juga harus menandatangani formulir
pernyataan persetujuan (Informed Consent).

I. Pengaturan Untuk Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) Secara Lisan

Pengaturan untuk permintaan pernyataan persetujuan secara lisan dilakukan untuk setiap tindakan
kedokteran yang tidak diwajibkan untuk dimintakan pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara
tertulis atau dalam kondisi gawat darurat yang tidak memungkinkan untuk memintakan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) secara tertulis, pengaturan permintaan pernyataan persetujuan secara
lisan adalah sebagai berikut :
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien menentukan jenis
tindakan kedokteran, apakah memerlukan pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara tertulis
atau lisan, kecuali dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien atau mencegah
terjadinya kecacatan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pelayanan pasien menjelaskan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
pada pasien secara singkat, terutama tujuan dilakukan tindakan kedokteran dan risiko apabila tidak
dilakukan.
3. Pasien atau keluarga terdekat dianggap telah memberikan pernyataan persetujuan (Informed
Consent) secara lisan, apabila berkata setuju atau dalam bentuk gerakan mengganggukkan kepala
yang diartikan sebagai ucapan setuju.

J. Pengaturan Untuk Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) Pada Situasi Khusus Secara
Tertulis

Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support) pada

seorang pasien harus mendapat pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari keluarga terdekat pasien
secara tertulis. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien harus
setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan.

K. Pengaturan Untuk Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) Pada Situasi Khusus Secara
Lisan

Pada keadaan gawat darurat, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan yang melakukan tindakan
kedokteran pada pasien sedapat mungkin tetap memberi penjelasan akan tindakan yang akan atau
sedang dilakukan. Pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara lisan, berupa ucapan setuju atau
anggukan kepala sebagai tanda setuju dari pasien/keluarga pasien/pengantar dapat diartikan sebagai
persetujuan.
Kriteria gawat darurat adalah semua kondisi dimana bila tindakan kedokteran tersebut tidak
dilakukan pada pasien maka dapat mengancam nyawa atau berisiko menyebabkan kecacatan pada
pasien.
Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk meminta pernyataan persetujuan (Informed Consent)
secara lisan atau pada kondisi pasien tidak sadar tanpa pengantar, tindakan kedokteran tetap wajib
dilakukan untuk menyelamatkan pasien. Tindakan kedokteran pada pasien gawat darurat harus
dijelaskan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga dekat atau kepada
pengantar.

L. Pengaturan Untuk Penolakan Persetujuan (Informed Refusal)

Setelah pasien/keluarga terdekat pasien mendapat penjelasan lengkap tentang tindakan

kedokteran yang akan dilakukan pada pasien, dengan/tanpa penjelasan ulang kepada pasien/keluarga
pasien yang sama/yang lain, pasien/keluarga terdekat pasien tetap berhak menolak memberikan
pernyataan persetujuan (Informed Consent). Pasien/keluarga terdekat pasien wajib menandatangani
penolakan persetujuan (Informed Refusal) dengan didampingi saksi dari pihak dokter (perawat/bidan)
dan dari pihak keluarga.
Pengaturan untuk penolakan persetujuan (Informed Refusal) adalah sebagai berikut:
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien menentukan jenis
tindakan kedokteran, apakah memerlukan pernyataan persetujuan (Informed Consent) secara
tertulis atau lisan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan pasien memaparkan materi KIE sesuai dengan jenis
tindakan kedokteran yang akan dilakukan pada pasien sesuai format dokumen materi KIE
tersebut. Apabila materi KIE yang sesuai dengan tindakan kedokteran tersebut belum tersedia,
maka dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran pada pasien memaparkan
penjelasan berdasarkan Panduan pelayanan kedokteran yang lazim.
3. Dalam hal pasien atau keluarga terdekat pasien yang dianggap kompeten menolak memberikan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) setelah mengerti dan memahami segala sesuatu
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan pada pasien. Dokter atau dokter gigi wajib
melakukan konfirmasi dengan penolakan tersebut, bila diperlukan dengan penjelasan ulang
kepada pasien atau keluarga lain yang dianggap lebih kompeten untuk mengambil keputusan.
4. Apabila setelah dipastikan bahwa pasien atau keluarga terdekat pasien yang dianggap kompeten
tetap menolak, maka pasien atau keluarga pasien diminta menandatangani pernyataan penolakan
(Informed Refusal), apapun jenis tindakan kedokterannya, baik yang memerlukan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) secara tertulis maupun lisan.
5. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran tersebut, seorang saksi dari
rumah sakit (perawat/bidan) dan dari pasien (keluarga/pengantar) juga harus menandatangani
formulir pernyataan penolakan (Informed Refusal).
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN INFORMED CONSENT DAN INFORMED REFUSAL

Panduan Pelayanan Informed Consent RSUD Supiori menetapkan tiga bentuk formulir pernyataan
persetujuan (Informed Consent) dan sebuah formulir pernyataan penolakan (Informed Refusal).

Keempat formulir tersebut adalah sebagai berikut :

1. Formulir “Persetujuan Tindakan Medik Umum”
Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) untuk Tindakan Kedokteran Umum bagi Pasien Rawat
Inap diberikan pada saat pasien masuk rawat inap pertama kali. Ada sepuluh jenis tindakan yang
kemungkinan dikerjakan rutin selama pasien menjalani perawatan di RSUD Supiori, sehingga
pernyataan persetujuan (Informed Consent) dimintakan satu kali saat pasien masuk rumah sakit.
Pernyataan persetujuan (Informed Consent) ini sifatnya mengikat bagi pasien selama menjalani
perawatan saat itu.Pasien mempunyai hak menolak salah satu atau lebih tindakan yang termasuk
dalam formulir tersebut. Penolakan pasien akan didokumentasikan dalam formulir pernyataan
penolakan (Informed Refusal) sesuai tatalaksana yang berlaku. Apabila pasien/keluarga pasien
dalam masa perawatan tersebut akhirnya menyatakan setuju akan salah satu/lebih dari tindakan
dalam formulir Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) untuk Tindakan Kedokteran Umum bagi
Pasien Rawat Inap, maka dapat diminta menandatangani formulir tersebut atau formulir sejenis yang
baru atau formulir yang sesuai dengan jenis tindakannya.
Kesepuluh jenis tindakan rutin yang mungkin dilakukan pada pasien selama pasien menjalani
perawatan adalah sebagai berikut :
a. Pemasangan jalur infus tunggal atau bercabang atau lebih dari satu jalur, dan penggantiannya.
b. Penyuntikan obat terapi selama perawatan, secara intravena, intramuskuler, intrakutan dan
subkutan.
c. Tes kulit setiap kali akan memasukkan obat parenteral baru selama perawatan, untuk
mengetahui kemungkinan alergi pada pasien.
d. Pemasangan kateter urine, dan penggantiannya.
e. Pemasangan sonde (nasogastric tube), dan penggantiannya.
f. Pemasangan endotracheal tube pada saat mengalami kondisi emergensi pertama kali, dan
penggantiannya.
g. Penggunaan defibrillator untuk resusitasi pada saat mengalami kondisi emergensi pertama
kali, dan pengulangannya.
h. Pengambilan sampel darah melalui vena/arteri selama perawatan.
i. Pengambilan sampel urin dengan kateter bila diperlukan selama perawatan.
j. Resusitasi jantung paru pada pasien/keluarga pasien yang tidak menandatangani pernyataan
DNR
2. Formulir “Persetujuan Anestesi
Semua tindakan anestesi dan sedasi moderat sampai dalam, wajib dimintakan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga terdekat pasien setelah mendapatkan
 penjelasan yang diperlukan untuk pasien/keluarga pasien menyatakan persetujuannya. Anestesi
ringan atau lokal dapat dimintakan persetujuan secara lisan.
3. Formulir “ Persetujuan Tindakan Kedokteran “
Formulir ini diisi oleh pasien / keluarganya sebelum pasien dilakukan tindakan operasi / tindakan
invasive , tindakan berisiko tinggi , tindakan pemberian darah / produk darah, serta penghentian atau
penundaan bantuan hidup ( do not resusitasi )
Semua tindakan operasi yang dilaksanakan di kamar operasi, wajib dimintakan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga terdekat pasien, setelah mendapatkan
penjelasan yang diperlukan untuk pasien/keluarga pasien, menyatakan persetujuannya.
Semua tindakan berisiko tinggi atau dianggap berpotensi berisiko tinggi wajib dimintakan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga terdekat pasien, setelah
mendapatkan penjelasan yang diperlukan untuk pasien/keluarga pasien menyatakan
persetujuannya.untuk pasien haemodialisa permintaan persetujuan kepada pasien / keluarganya ,
berlaku untuk 6 bulan ,sejak persetujuan tersebut dibuat.
Semua tindakan pemberian darah/produk darah wajib dimintakan pernyataan persetujuan (Informed
Consent) tertulis dari pasien/keluarga terdekat pasien setelah mendapatkan penjelasan yang
diperlukan untuk pasien/keluarga pasien menyatakan persetujuannya.Pernyataan persetujuan
(Informed Consent) untuk pemberian darah/produk darah berlaku untuk satu seri pemberian, apabila
terdapat jeda permintaan darah, maka wajib dimintakan pernyataan persetujuan (Informed Consent)
tertulis ulang. Oleh karena itu, jenis dan jumlah produk darah yang akan diberikan dalam satu seri
wajib dicantumkan dalam pernyataan persetujuan (Informed Consent).
Semua tindakan untuk penghentian atau penundaan pemberian bantuan hidup wajib dimintakan
persetujuan tertulis
4. Formulir “ Pernyataan Penolakan “,
Formulir ini diisi apabila pasien / keluarganya yang memutuskan untuk menolak diakukannya suatu
tindakan kedokteran maupun DNR (do not resusitasi)
Dokumentasi penolakan persetujuan (Informed Refusal) wajib dimengerti dan dipahami
pasien/keluarga pasien yang menolak menjalani tindakan kedokteran dan menjadi dasar untuk
menyatakan penolakannya, setelah pasien / keluarganya diberi penjelasan, yang sesuai dengan
materi penjelasan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan.
 BAB IV
DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT TERTULIS
DI RSUD SUPIORI

1. Penyakit Anak
- Resusitasi Neonatus
- Pemasangan infus intrauseus
- Pemasangan urine cateter
- Pemasangan infus / I.V Line
- Pemasangan NGT/OGT
- Pemasangan CPAP pada bayi dengan gangguan nafas
- Pemakaian ventilator mekanik
- Prosedur intubasi
- Resusitasi jantung paru anak

2. Penyakit Dalam
- Pengelolaan penyakit Pulmonologi : proof punksi evakuasi efusi pleura
- Pengelolaan penyakit Endokrinologi – Metabolik : drip insulin
- Pengelolaan penyakit Ginjal dan Hipertensi pemasangan : urine cateter, USG
- Pengelolaan penyakit Gastroentero – Hepatologi : Pemasangan NGT, USG
- Pengelolaan penyakit Reumatologi : aspirasi cairan sendi
- Pengelolaan penyakit Hematologi – Onkologi Medik : plebotomi
- Pengelolaan penyakit Imunologi : provokasi dan desensitisasi test
- Pengelolaan Penyakit Psikosomatik

3. Anesthesi
a. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko pasien rendah, status
fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support=BLS)
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advance Life Support=ALS)
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
 - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Blok subaraknoid dengan / tanpa kateter
- Penangulangan nyeri pasca bedah

b. Penyakit /masalah kesehatan/prosedur yang komplek namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
- Anestesia intra vena total
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menentukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien masuk ICU

c. Penyakit / Masalah Kesehatan / Prosedur Yang Komplek Dan Potensial Mengancam Nyawa
(Pasien Bedah Resiko Tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut (ALS, ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Panggulangan nyeri akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural)

4. Rehabilitasi Medik
- Infra Red : chest fisioterapi
- Exercise baik dengan alat atau tanpa alat

5. Bedah Umum
- Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral
- Tumor Jinak Payudara
- Appendisitis Akut (App non perforasi)
- Appendisitis Perforasi (App perforasi)
- Hemorroidektomy Classic
- Insisi Abcess (Drainage & Debridement)
- Eksisi Soft Tissue Tumor
- Ekstraksi Kuku (LA)
- Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
 - Circumsisi (GA)
- Water Seal Drainage (WSD
- Polip Recti
- Fistulektomy Simple
- Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik
- Reseksi Anastomose karena Trauma
- Repair Stump (Finger tip injury)
- Nekrotomy Debridement
- Hernia insisional
- Hernia femoralis
- Hernia umbilicalis
- Soft tissue tumor jinak
- Batu Saluran kencing

6. Kebidanan & Penyakit Kandungan

a. Tindakan / operasi pervaginam
- Insisi
- Biopsi
- Ekstirpasi
- Marsupialisasi
- Dilatasi & Kuretase
- Manual Plasenta
- KB ( IUD, angkat )
- Hecting / repair perineum grade IV
- Persalinan abnormal (letak sungsnang, vacum ekstraksi, gemeli, distosia bahu )
- Reposisi uterus kasus prolaps/inversio
- Perineorafi
b. Tindakan / operasi perabdominal
- Sectio Caesarea
- Histerektomi
- Kistektomi
- Miomektomi
- Salpingektomi
- Laparotomi eksplorasi
- Kauterisasi
- MOW
- Ovoectomy

7. Tindakan life saving

 - Pemasangan Endotracheal tube (ETT).
- Needle Cricothyroidectomy.
- Tracheostomy.
- Pemasangan Chest tube dengan WSD.
- Venaseksi.
- Penggunaan ventilator.

8. Tindakan kedokteran lainnya

- Pemasangan Dower Catether
- Pemasangan Nasogastric tube
- Penjahitan luka robek (Heacting)
- Transfusi Darah
- Imunisasi
- Pemasangan infuse / IV Catether
- Induksi dan akselerasi persalinan
- Episiotomi
- Amniotomi
- Implant

9. Tindakan Dokter Umum

- Tindakan Resusitasi Jantung – Paru
- Penanganan sesak nafas ringan sampai berat ( tanpa ventilator )
- Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
- Penanganan Pasien dengan syok
- Menjahit luka ringan sampai sedang
- Pemasangan tampon hidung bagian anterior
- Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
- Penanganan awal luka bakar
- Penanganan Kejang
- Penanganan keracunan dan gigitan binatang
- Penanganan awal trauma kepala
- Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
10. Tindakan Dokter Gigi
- Augmentasi tulang
- Dislokasi sendi mandibula
- Eksisi epulis
- Eksisi kelenjar ludah
- Eksisi kista odontogenik keratosis
- Eksisi parsial atau marsupiliasi ranula
- Eksisi plunging ranula
- Enukleasi kista dentigerous
- Enukleasi kista radikuler
- Ekstirpasi kista dermoid
- Ekstirpasi sialolith
- Odontektomi
- Ekstraksi gigi dengan penyulit
- Penanganan Fraktur dento alveolar
- Penanganan fraktur maksila
- Penanganan fraktur mandibula
- Frenektomi
- Bone grafting
- Gingivektomi
Rumah Sakit Umum Daerah Supiori / RM / 011A

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
5  Uraian singkat prosedur dan tahapan
yang penting.
6 Tujuan
7 Risiko & Komplikasi
Prognosis:
8 Prognosis vital , prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan

9 Alternatif & Risiko:

 Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan
Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
10  Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan

memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan

kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini; Saya, nama , tanggal lahir ,
laki-laki/perempuan*, alamat , dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan pada tanggal
terhadap saya / keluarga saya* bernama ,tanggal lahir ,
laki- laki/perempuan*, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Supiori, Tanggal Pukul
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )
Rumah Sakit Umum Daerah Supiori / RM / 011B

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
5  Uraian singkat prosedur dan tahapan
yang penting.
6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi
Prognosis:
8 Prognosis vital , prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
Alternatif & Risiko:
9  Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan
Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
10  Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini; saya, Nama , Tanggal lahir ,
laki-laki/perempuan*, alamat ,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya/ saya* bernama , tanggal lahir
laki-laki/perempuan*, alamat .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

Supiori, Tanggal Pukul

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( _) ( ) ( ) ( )

24
 Rumah Sakit Umum Daerah Supiori / RM / 004

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK UMUM

Kebutuhan penterjemah : ada / tidak bahasa yang diinginkan : .........................................

Kebutuhan pendampingan : ada / tidak didampingi oleh : .........................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………….… / …… tahun L / P *)
Alamat : ……………………………………………………
No. KTP/SIM : ……………………………………………………
Sebagai penanggung jawab bagi Diri sendiri/Suami /Isteri/Anak/ Orang tua/Saudara kandung /Wali *) saya :
Nama : ……………………………………………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………… / ……………tahun L / P *)
Alamat : ……………………………………………………

No. Rekam Medik :

Telah dan akan mendapat penjelasan dari Dokter / Perawat / Bidan* , memahami penjelasan dengan sebaik-
baiknya dan mendapat kesempatan bertanya tentang jenis tindakan kedokteran yang akan dilakukan selama
menjalani perawatan di rumah sakit, dan saya memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk tindakan :
a. Pemasangan jalur infuse tunggal atau bercabang atau lebih dari satu jalur, dan penggantiannya.
b. Penyuntikan obat terapi selama perawatan, secara intravena, intramuskuler, intrakutan dan subkutan.
c. Tes kulit setiap kali akan memasukkan obat parenteral baru selama perawatan, untuk mengetahui
kemungkinan alergi pada pasien
d. Pemasangan kateter urine, dan penggantiannya.
e. Pemasangan sonde (nasogastric tube), dan penggantiannya.
f. Pemasangan endotracheal tube pada saat mengalami kondisi emergensi pertama kali, dan penggantinya
g. Penggunaan defibrillator untuk resusitasi pada saat mengalami kondisi emergensi pertama kali, dan
pengulangannya.
h. Pengambilan sampel darah melalui vena/arteri selama perawatan.
i. Pengambilan sampel urin dengan kateter bila diperlukan selama perawatan.
j. Resusitasi jantung paru, ( keluarga tidak menandatangani pernyataan DNR )

Saya memahami indikasi, tujuan, tata cara, risiko dan komplikasi, alternative tindakan serta risiko yang akan
timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut, dan saya bertanggung jawab secara penuh apabila dikemudian
hari terjadi keadaan penyulit akibat dilakukan tindakan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Supiori : ....../ ....../ ......., Pukul. ..............……WIT
Saksi – saksi Dokter Yang membuat
pernyataan

(_______________) (________________) (________________) (________________)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
Keluarga Pasien Bidan/Perawat

Nb : *) Coret yang tidak perlu

**) Isi dengan tindakan kedokteran yang dilakukan

25