PETUNJUK PENGISIAN FORM PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORMED CONSENT)

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSUD OTANAHA
KOTA GORONTALO 1/1

STANDAR TANGGAL TERBIT DITERBITKAN OLEH :

PROSEDUR DIREKTUR
OPERASIONAL (SPO) 05 Juni 2018

DR. CHAIRIL HATIBIE, M.KES

PENGERTIAN : Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Concent) Adalah

persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter
gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat
persetujuan.
TUJUAN : 1. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit.
2. Tujuan khusus : Adanya panduan untuk melaksanakan informed
consent di Rumah Sakit Multazam Kota Gorontalo
KEBIJAKAN : SK Direktur RSUD Otanaha Nomor : tentang
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Rumah Sakit Otanaha Kota Gorontalo
PROSEDUR : Adapun prosedur pelaksanaan pengisian format pada informed
concent atau persetujuan tindakan kedokteran sebagai berikut :
1. Dokter memperkenalkan diri dan memberi salam kepada pasien
yang akan dilakukan tindakan
2. Dokter menyampaikan diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga
prognosis apabila tidak diobati
3. Dokter mencatat semua informasi yang diberikan kepada pasien
pada format persetujuan tindakan
4. Dokter memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya apabila
ada yang belum jelas.
5. Dokter meminta pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani
form informed consent.
6. Dokter membubuhkan tanda tangan di informed consent tersebut.
7. Petugas rumah sakit ikut menandatangani informed consent
tersebut.
8. Form informed consent dimasukan dalam berkas rekam medis
pasien
UNIT TERKAIT : 1. Petugas Instalasi Gawat Darurat
2. Ruangan Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. ICU
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Komite Medis, Staf Medis Fungsional
7. Seluruh unit yang terkait