KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN

NOMOR : 445 / 144 / 102.6/ 2020

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
DI RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN

Menimbang : a. bahwa untuk kemudahan dalam melaksanakan ketentuan
persetujuan umum, dipandang perlu menjabarkan lebih lanjut
ketentuan teknis berupa formulir sebagai pelaksanaan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
b. bahwa sehubungan dengan butir a maka perlu ditetapkan
Formulir Persetujuan Umum dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit.

Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2009 Tentang Praktek
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 190/Menkes/SK/II/2004
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Paru;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 118 Tahun 2008 tentang
Uraian Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksanaan Teknis Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
9. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/529/KPRS/13/2009
tentang Penetapan 9 (sembilan) UPT pada Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Sebagai BLUD Unit Kerja.

Memperhatikan : -
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : PEMBERLAKUAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL
CONSENT) DI RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
KEDUA : Memberlakukan penggunaan Formulir Persetujuan Umum (General
Consent) dengan format sebagaimana terlampir dalam keputusan ini,
sebagai bagian yang tidak terpisahkan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Madiun
Tanggal : 4 Januari 2020

Direktur Rumah Sakit Paru Dungus

Madiun

dr. ASMAUL HUSNAH

Pembina
NIP. 19670509 199703 2 001

Tembusan :
1. Kepala Subbag Tata Usaha Rumah
Sakit Paru Dungus Madiun
2. Kepala Seksi Pelayanan Medik
Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
3. Kepala Medik dan Keperawatan
Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
4. Kepala Unit Rekam Medik Rumah
Sakit Paru Dungus Madiun
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU
DUNGUS MADIUN
NOMOR : 445 / 144 / 102.6/ 2020
TANGGAL : 4 JANUARI 2020

No. RM :
GENERAL CONSENT NAMA :
( PERSETUJUAN UMUM ) TANGGAL LAHIR :
NIK :
Ruang / Kelas :

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Dengan menandatangi dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban
saya sebagai pasien dan saya sudah memahaminya.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RS Paru Dungus
Madiun dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS Paru Dungus Madiun , dokter dan
perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh dokter dan perawat dan malakukan prosedur diagnostic, radiologi atau terapi dan tata laksana
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x-ray, pemberian atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuscular, intravena, pasang infus, pemasangan kateter, perawatan luka, dan prosedur
invasive lainnya ) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. PELEPASAN INFORMASI.
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS Paru Dungus Madiun akan menjamin
kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS Paru Dungus Madiun untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/perusahaan
dan atau lembaga pemerintahan
Saya memberikan/tidak memberikan *) wewenang kepada RS Paru Dungus Madiun untuk memberikan
informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
a. ………………….. Sebagai …………………

b. ………………….. Sebagai ………………...

c. ………………….. Sebagai …………………

4. PRIVASI

Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Paru Dungus Madiun untuk menjaga privasi kerahasiaan diri saya
pada saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan, transportasi selama dalam masa
perawatan.
Saya menginginkan / tidak menginginkan *) privasi khusus (apabila menginginkan tersedia formulir khusus)

5. PERAWATAN DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Saya setuju dirawat di ruang …………..……. dan memilih DPJP ………………………….

6. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga dan saya telah memahami bahwa RS Paru Dungus
Madiun tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi
 bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya bawa seperti uang, perhiasan, buku, cek, kartu
kredit, handphone, gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics, atau barang lainnya yang saya butuhkan
untuk diamankan. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada
rumah sakit dan rumah sakit telah menyediakan tempat penitipan barang berharga bagi pasien yang berada
di ruang security.

7. PELAYANAN BIMBINGAN ROHANI

Saya telah menerima informasi bahwa Rumah Sakit Paru Dungus memberikan layanan bimbingan rohani
terhadap pasien terminal dan pasien yang menginginkan untuk di beri bimbingan rohani sesuai dengan
agama yang saya anut.

8. PERATURAN DAN TATA TERTIB RUMAH SAKIT

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhi termasuk akan mematuhi jadwal jam berkunjung pasien dan selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit demi keamanan seluruh pasien dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia diminta/ diperiksa identitasnya.

9. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada di RS Paru Dungus Madiun.

10.MAHASISWA MAGANG / PKL

Apabila ada mahasiswa magang di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun, maka mahasiswa tersebut hanya
sebagai obsever, kecuali profesi Ners yang telah di verifikasi oleh pembimbing klinis.

11.KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS Paru Dungus Madiun.

a. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran
tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit
berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung
jawab untuk membayarnya.
b. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepasakan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,maka saya
pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RS Paru Dungus
Madiun .
c. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari
saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan
dari proses hukum tersebut.
d. Untuk pasien rawat Inap, apabila dalam waktu 3 x 24 jam tidak bisa melengkapi persyaratan BPJS /
Jamkesmas / ASKES / Jamkesda / SPM. Maka otomatis akan menjadi pasien umum dan bersedia
membayar dan melunasi semua biaya Rumah Sakit.

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga
kesehatan RS Paru Dungus Madiun untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya
sebagai pasien termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.
Saya memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSP Dungus Madiun secara
manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi, bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional, efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
Saya telah membaca dan memahami seluruh penjelasan serta sepenuhnya untuk SETUJU/ TIDAK SETUJU
*) dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan
dengan kesadaran penuh.

Madiun,…………………….
Pemberi Informasi Yang Menyatakan

(………………………………...) ( ………………………………….)
Nama Terang Penderita/ Wali **

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap
pasien tersebut.

Direktur Rumah Sakit Paru

Dungus Madiun

dr. ASMAUL HUSNAH

Pembina
NIP. 19670509 199703 2 001