DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

06.04.01 RUMAH SAKIT TINGKAT IV

SAMARINDA

BUKU PEDOMAN

tentang

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

TAHUN 2022
 KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA
Nomor : SKep/082I/2022/Rev.05 tentang
BUKU PEDOMAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
DI RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA
Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk.IV
Samarinda maka diprlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi.
2. bahwa dalam memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga tentang
kebijakan penjelasan dan persetujuan umum (general consent)
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Rumah Sakit Tk.IV
Samarinda.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara
nomor 4431);
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1173/MENKES.PER/X/2004 tentang Standar Akreditasi RS;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER
/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1195/Menkes/SK/VII/2010 tanggal 23 Agustus2010 tentang
Lembaga/Badan akreditasi rumah sakit yang telah diakreditasi oleh
International Quality in Health Care (ISQUA) dan Joint Commission
International (JCI);
7. Permenkes No. 4 Tahun 2018 tentang kewajiban rumah sakit dan
kewajiban pasien.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk. IV
SAMARINDA TENTANG KEBIJAKAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL
CONSENT) DI RUMAH SAKIT Tk. IV SAMARINDA
KESATU : Kebijakan Upaya Persetujuan umum (general consent) di Rumah Sakit
Tk.IV Samarinda sebagaimana tersebut pada lampiran Surat
Keputusan ini;
KEDUA : Bagi unit kerja terkait dilingkungan Rumah Sakit Tk.IV Samarinda
dalam hal pelaksanaan Persetujuan Umum (General Consent) agar
mengacu kepada Kebijakan yang dimaksud;
KETIGA : Kebijakan ini dijabarkan lebih lanjut dalam bentuk Standar Prosedur
Operasional (SPO).
KEEMPAT : Dengan diterbitkannya surat keputusan ini menyatakan tidak berlaku lagi
Surat Keputusan sebelumnya yang berhubungan dengan Surat
Keputusan ini;
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila terdapat
kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di ; Samarinda
Kepala Rumkit Tk.IV Samarinda

dr. Eko Lulus Budiyanto, M. Kes

Mayor Ckm NRP 11050020320176
 PERSETUJUAN
UMUM (GENERAL
CONSENT)

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan
di Rumah Sakit Tk.IV Samarinda dan penandatanganan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Tk.IV Samarinda dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Tk.IV Samarinda, dokter dan perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi
dan obat- obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan patologiyang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Tk.IV Samarinda untuk menjaga
privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju Rumah Sakit Tk.IV Samarinda wajib menjamin rahasia kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa
sebagai Penjamin.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
● Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.
● Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.
6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di Rumah
Sakit Tk.IV Samarinda. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya
membawanya, maka Rumah Sakit Tk.IV Samarinda tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian .

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Tk.IV Samarinda.

Samarinda, 21 Januari 2022

Kepala Rumkit Tk.IV Samarinda

dr. Eko Lulus Budiyanto, M. Kes

Mayor Ckm NRP 1105002032017