Panduan Informed Consent

PANDUAN
INFORMED CONSENT
RSPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nomor : 3459/SK.3.2/VI/2015
TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Menimbang: a. Bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi

yangbergerak dibidang pelayanan kesehatan harus mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu untuk mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat setinggi–tingginya
b. Bahwa akreditasi rumah sakit merupakan salah satu instrument
peningkatan mutu berkelanjutan dan kewajiban bagi rumah sakit
sesuai ketentuan pemerintah.
c. Bahwa dalam pelaksanaan dan persiapan akreditasi diperlukan
berbagai panduan.
Mengingat: Keputusan PP Muhammadiyah nomor : 233/KEP/I.0/D/2013 tanggal
9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur
Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta MasaJabatan 2013–2017
Memperhatikan: a. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
d. PerMenKes RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
e. PerMenKesRI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA TENTANG PANDUAN
INFORMED CONSENT
ii
Cepat – Mutu – Nyaman – Ringan - Islami
Pertama : Panduan Informed Consent Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Panduan Informed Consent Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
dimaksud dalam Diktum pertama harus dijadikan acuan dalam
memberikan pelayanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan
akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : Juni 2015
Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An.,MPH
NBM :867.919
iii
Cepat – Mutu – Nyaman – Ringan - Islami
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepadaALLAH SWT atas segala berkat dan
anugrah-Nya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga buku
Panduan Informed Consent Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
ini dapat selesai disusun.
Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait
dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana
memberikan pelayanan penolakan dan persetujuan tindakan kedokteran
kepada pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan
Panduan Informed Consent Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Yogyakarta, Juni 2015
Penyusun
iv
DAFTAR ISI
Halaman Judul ..............................................................................................i

SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tentang
Panduan Informed Consent ………………………………………………ii
Kata Pengantar ............................................................................................iv
Daftar Isi ....................................................................................................v
BAB I. PENDAHULUAN ...........................................................................1

A. Latar Belakang ……………………………………………………1
B. Tujuan ……………………………………………………………..1
C. Pengertian …………………………………………………………2
D. Dasar Hukum ……………………………………………………..2
BAB II. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ........................................3
A. Persetujuan Tindakan Medis ………………………………………3
B. Persetujuan Tindakan Kedokteran…………………………………3
BAB III. PENATALAKSANAAN INFORMED CONSENT ...................5
A. Isi Informed Consent …………………………………………….5
B. Bentuk Informed Consent ………………………………………..5
C. Kewajiban Memberi Penjelasan ………………………………….6
D. Sahnya Suatu Informed Consent ……………………………………….7
E. Cara Memberi Informasi …………………………………………7
F. Pihak Yang Memberikan Informasi ………………………………8
G. Pihak Yang Berhak Memberikan Persetujuan ……………………8
H. Ketentuan pada situasi khusus……………………………………10
I. Format Isian Informed Consent …………………………………..11
J. Informasi Yang Disampaikan Kepada Pasien ………………….11
K. Masa berlaku Informed Consent ……………………………………. 13
BAB IV. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ………………11
BAB V. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ……………14
BAB VI. PENUTUP ……………………………………………………15
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Adanya asas bahwa ilmu kedokteran adalah bukan ilmu pasti maka, dasar
penerapan dari ilmu kedokteran bukanlah menjanjikan hasil, tetapi menjajikan
usaha yang sebaik-baiknya. Usaha sebaik-baiknya ini, kemudian didasarkan
pada pertimbangan ilmiah dan diwujudkan dengan adanya standar pelayanan.
Informed artinya sudah mendapat informasi, sudah memperoleh informasi,
sudah diberi informasi. Consent artinya persetujuan. Sehingga arti informed
consent adalah persetujuan yang sudah didasari adanya informasi, sudah
didasari pengertian dan pemahaman akan tindakan yang akan disetujui. Jadi
jika pasien menandatangani blanko informed consent sebuah tindakan yang
akan dilakukan pada dirinya, berarti pasien memberikan persetujuan terhadap
tindakan yang akan dilakukan pada dirinya dan sudah mendapat informasi
tentang tindakan yang akan dilakukan oleh dokter pada dirinya tersebut serta
untung ruginya dilakukannya tindakan.
B. TUJUAN
Tujuan Informed Consent:
a. Melindungi hak klien/pasien untuk membuat keputusan yang otonom
b. Melindungi klien dari tindakan yang merugikan, sehingga dapat
memberikan motivasi kepada tenaga profesional untuk betindak dengan
penuh tanggung jawab
c. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
d. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko
dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No.
290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 )
1
C. PENGERTIAN
Definisi informed consent adalah
1. Persetujuan yang sudah didasari adanya informasi, sudah didasari
pengertian dan pemahaman akan tindakan yang akan disetujui.
2. Pernyataan setuju terhadap tindakan diagnostik/ terapetik, setelah
mendapat penjelasan tentang tujuan, resiko, alternatif tindakan yang akan
dilakukan, serta prognosis penyakit jika tindakan itu dilakukan / tidak
dilakukan.
3. Pada Bab I butir I Pedoman Persetujuan Tindakan Medik, disebutkan
bahwa : Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah
mendapat informasi dan Consent berarti persetujuan (ijin).
Ada perbedaan penekanan antara informed consent ini dengan persetujuan
dalam kontrak terapetik (sesuai pasal 1320 KUH perdata). Informed Consent
dalam profesi kedokteran (juga tenaga kesehatanan lainnya) adalah pernyataan
setuju(consent) atau ijin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional,
tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud.
D. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 585/MENKES/PER / IX / 1989
Tentang Persetujuan Tindakan Medik, yang pedoman pelaksanaannya
diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.063.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (
Informed Consent ) tanggal 21 April 1999.
2. SK. Dirjen YANMED. No. YM 00.03.2.6.956 Tentang Hak dan
Kewajiban Pasien Dan Perawat.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
RI. Nomor : YM.02.04.3.5.2504 tanggal 10 Juni 1997 Tentang Pedoman
Hak Dan Kewajiban Pasien, Dokter Dan Rumah Sakit.
4. Pasal 45 (1) UU PRADOK
2
BAB II
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
A. Persetujuan tindakan medis

Persetujuan tindakan medik (PERTINDIK) wujud formalnya merupakan
lembaran, disitu pasien bertandatangan sebagai bukti persetujuan. (SK dirjen
pelayanan medik no HK 00.06.3.5.1866, tentang Persetujuan Tindakan
Medik).
Pertindik sebagai pengganti istilahinformed consent, sebenarnya kurang
lengkap karena tidak tuntas mencerminkan isiinformasi yang harus diberikan
oleh dokter.
B. Persetujuan tindakan kedokteran

Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 menerbitkan istilah persetujuan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. Hanya saja istilah tersebut hanya
merupakan nama lain dari informed consent, hal ini dapat dilihat di Buku
Kemitraan yang juga telah diterbitkan oleh KKI. Disebutkan di dalam Manual
Persetujuan Tindakan Kedokteran:
Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi:
1. Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau
dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan.
2. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan
sepihak dari pasien dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter
atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik kembali setiap saat.
3. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses
sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan
dokter atau dokter gigi dan bukan sekedar penandatanganan formulir
persetujuan. Sebagai tambahan juga di dalam Buku Kemitraan KKI
menyebutkan, persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
adalah proses komunikasi antara pasien dan dokter,dimulai dari
3
pemberian informasi kepada pasien tentang segala sesuatu mengenai
penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan, pasien memahaminya
dan kemudian memutuskan persetujuannya. Disebutkan dalam manual
persetujuan tindakan kedokteran tersebut bahwa persetujuan tindakan
kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya
yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah
menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau
penolakan.
4
BAB III
PENATALAKSANAAN INFORMED CONSENT
A. Isi Informed Consent

Menurut Bab II butir 4 Pedoman di atas informasi dan penjelasan dianggap
cukup (adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok di bawah ini disampaikan
dalam memberikan informasidan penjelasan, yaitu :
1. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan medik yang akan dilakukan (purpose of medical procedures).
2. lnformasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan
dilakukan (contemplated medical prosedures).
3. Informasi dan penjelasan tentang tentang risiko (risk inherent in such
medical prosedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang
tersedia dan serta risikonya masing-masing (alternative medical prosedure
and risk).
5. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan
medis tersebutdilakukan (prognosis with and without medical procedure).
6. Diagnosis.
B. Bentuk Informed Consent

Bentuk informed consent dapat tersembunyi (implied conset) dan yang
terwujud (expressconsent). Bentuk dari informed consent yang tersembunyi,
merupakan bentuk yang paling sering terjadi, karena di dalam hubungan
dokter pasien proses pelayanan dokter kepada pasien berupa anamnesa,
pemeriksaan dan tindakan-tindakan medis yang sering terjadi sudah dianggap
sebagai kebiasaan oleh pasien dan dokter sehingga perwujudan informed
consent merupakan hal yang tidak umum. Bentuk informed consent yang
tersembunyi tersebut tidak menghilangkan hakekat dari adanya saling setuju
antara dokter dengan pasien. Bahkan dengan tersembunyinya bentuk informed
consent tersebut menunjukkan adanya kedalaman dari masing-masing pihak
5
akan pemahaman dari tugas dan tanggungjawab masing-masing pihak. Pada
perkembangannya seiring dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
kedokteran mengakibatkan beberapa kondisi yang menuntut semakin
seringnya mewujudkan informed consent tersebut.
Informed consent yang terwujud dapat berupa oral consent (terucap) dan
writtenconsent (tertulis). Bentuk oral consent ini terwujud dengan kata-kata
persetujuan dari pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh dokter.
Bentuk oral consent ini lebih sering terdapat jika dibanding dengan yang
writen consent. Bentuk yang tertulis ini banyak dipakai untuk tidakan yang
bersifat invasif, seperti tindakan operasi, tindakan diagnostik (foto dengan
kontras) dan tindakan dengan biaya mahal dan lain sebagainya. Untuk
kepentingan rekam medik ada baiknya untuk selalu mencatat persetujuan dari
pasien yang berupa kata “setuju” kedalam lembaran rekam medik saat dokter
visite.
C. Kewajiban Memberi Penjelasan

Bab II butir 5 Kep Dirjen Yanmed Pedoman Pertindik menyebutkan bahwa :
Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab
utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila
berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
Pasal 6 PERMENKES TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK menyebutkan:
1. Dalam hal tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasif lainnya,
informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu
sendiri.
2. Dalam keadaan tertentu dimana tidak ada dokter sebagaimana dimaksud
ayat informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau
petunjuk dokter yang bertanggung jawab
6
3. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak
invasif lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat
dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
D. Sahnya Suatu Informed Consent

Suatu persetujuan dianggap sah apabila:
a. Pasien telah diberi penjelasan/ informasi.
b. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk
memberikan keputusan/persetujuan.
c. Persetujuan harus diberikan secara sukarela (tidak ada unsur paksaan).
E. Cara memberi informasi

Bab II butir 6 Pedoman Persetujuan Tindakan Medik menyebutkan : Informasi
dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelasan secara
tulisan dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan
secara lisan.
Pada pasal 4 dan 5 PERMENKES TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK disebutkan dalam pasal 4 dan 5 bahwa :
Pasal 4
1. Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik
diminta maupun tidak diminta.
2. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila
dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kesehatan
pasien atau pasien menolak diberi informasi.
3. Dalam hal sebagaimana dimaksud ayat (2) dokter dengan persetujuan
pasien dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat dengan
didampingi oleh perawat sebagai saksi.
Pasal 5.
1. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari
tindakan medik yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik.
2. Informasi diberikan secara lisan.
7
3. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila dokter
menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.
4. Dalam hal-hal sebagaimana dimaksud ayat (3) dokter dengan persetujuan
pasien dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat
pasien. Istilah kedokteran tidak boleh dipakai dalam memberikan
informasi dan penjelasan karena mungkin tidak dimengerti oleh orang
awam agar supaya tidak terjadi salah pengertian sehingga mengakibatkan
masalah yang serius. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat
pendidikan, kondisi dan situasi pasien.
F. Pihak yang memberikan informasi.

Pihak yang wajib memberikan informasi adalah dokter atau tenaga kesehatan
lainyang akan langsung memberikan tindakan tersebut kepada pasien. Adalah
tanggung jawabdokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/tindakan
untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan
layak. Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan
penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter
pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar
dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima
persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin
bahwa dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang
diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya
untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak.
G. Pihak yang berhak menerima informasi dan memberikan persetujuan

Yang berhak untuk menerima informasi dan memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah :
1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, informasi dan persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
8
a. Ayah/Ibu kandung
b. Saudara-saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuannya berhalangan hadir, informasi dan persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
a. Ayah/ibu adopsi
b. Saudara-saudara kandung
c. Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,informasi dan persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
a. Ayah/ibu kandung
b. Wali yang sah
c. Saudara-saudara kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berasa dibawah pengampuan (curatelle),
informasi dan persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak berikut :
a. Wali
b. Pengampu
6. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, informasi dan
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
a. Suami/istri
b. Ayah/ibu kandung
c. Anak-anak kandung
d. Saudara-saudara kandung
7. Bagi pasien yang tidak sadar, informasi dan persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan berikut sampai
pasien sadar :
a. Suami/istri
9
b. Ayah/ibu kandung
c. Anak-anak kandung
d. Saudara-saudara kandung
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral

consent), tersurat (written consent) atau tersirat (implied consent)
Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalan bentuk pernyataan yang tertuang
dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir
tersebut sudah diisi lengakp oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberikan delegasi,
untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya atau jika
dipandang perlu dibacakan dihadapannya.
Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak
mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan
dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
H. Ketentuan pada situasi khusus

1. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withholding life support) pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
2. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau
dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis.
3. Imformed Consent tidak berlaku pada keadaan :
a. Keadaan darurat medis
b. Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
c. Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
d. Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent
10
I. Format Isian Informed Consent
Format isian Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan Medik, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan
ketentuan sebagai berikut : Diketahui dan ditanda tangani oleh dua orang
saksi. Perawat bertindak sebagai salah satu saksi :
 Meterai tidak diperlukan
 Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien
 Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan
medis dilakukan
 Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah
diberikan informasi dan penjelasan secukupnya
Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta hurufharus
membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.
J. Informasi yang disampaikan kepada pasien

Di dalam Undang-undang Praktik Kedoteran, memberikan gambaran
informasi apa saja yang minimal diberikan kepada pasien dalam upaya untuk
membentuk informed consent.
Pasal 45 ayat (3) Undang Undang Praktik Kedokteran memberikan batasan
minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu:
1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
3. Alternatif tindakan lain dan risikonya
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Dengan mengacu kepada KKI melalui buku Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran, memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada
pasien :
1. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak
diobati.
11
2. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan.
3. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya,
termasuk pilihan untuk tidak diobati.
4. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur
atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti
penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri,
rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan,
termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius.
5. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang
kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan
diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi, dan
perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut.
6. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih
eksperimental
7. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan
dimonitor atau dinilai kembali.
8. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya.
9. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan,
maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang
akan dilakukan.
10. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap
waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas
konsekuensi pembatalan tersebut.
11. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari
dokter lain.
12. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.
12
K. Masa Berlaku Informed Consent
Inform consent hanya berlaku untuk satu tindakan kedokteran, kecuali pada
tindakan-tindakan khusus dibawah ini.
1. Informed Consent Hemodialisa berlaku selama 6 bulan (kecuali ada
perubahan akses vaskular).
2. Informed Consent Kemoterapi berlaku selama 1 seri pemberian.
3. Informed Consent Pemberian Tranfusi dan Produk Darah berlaku selama
rawat inap.
13
BAB IV
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga

terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan.
2. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua,
keluarga, wali atau pengampunya.
3. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau istri tidak diikut sertakan
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan
keluarga berencana yang sifatnya irreversible, yaitu tubektomi atau
vasektomi.
4. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter
atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan
medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi.
5. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberikan persetujuannya maka pernolakan tindakan kedokteran tersebut
harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan kedokteran tersebut menjadi
tanggung jawab pasien.
6. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
7. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.
8. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai
wali.
9. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus
diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.
14
BAB V
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Semua hal yang sifatya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan
tindakan kedokteran harus dicatat dalam rekam medis.
2. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan
bersama-sama rekam medis.
3. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran,
menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan
bertindak sebagai salah satu saksi.
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
c. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum
tindakan kedokteran.
d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus ikut
membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya.
e. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan.
15
BAB VI
PENUTUP
Dengan ditetapkannya pedoman pemberian informasi tentang pelayanan dan

pengambilan keputusan ini maka setiap pegawai RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta agar melaksanakan ketentuan ini dengan sebaik-baiknya.
16
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Penolakan dan Persetujuan tindakan
kedokteran)
RS PKU
MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen : No Revisi : Halaman :
3518/PS.1.2/VI/2015 01 1/2
.
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur Utama
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp.An, MPH
NBM: 867.919
Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Tujuan 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan.
2. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan
3. Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis dan ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan
Kebijakan Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga pasien setelah mendapatkan penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut
Prosedur 1. Dokter menjelaskan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan, meliputi : diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran,
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan lain
dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
2. Dokter memberikan penjelasan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti pasien, kemudian didokumentasikan dalam
berkas rekam medis.
3. Dokter memastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien
dan atau keluarga pasien.
4. Dokter dalam memberikan penjelasan kepada keluarga dengan
didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
5. Saksi meliputi : saksi (1) mewakili keluarga pasien, saksi (2) dari
pihak rumah sakit.
6. Dokter sebagai pemberi informasi tindakan kedokteran setelah
selesai memberikan penjelasan dengan jelas maka dokter
membubuhkan tanda tangan beserta nama pada formulir pemberian
informasi tindakan kedokteran.
7. Pasien dan atau keluarga pasien setelah memahami penjelasan dari
dokter maka membubuhkan tanda tangan beserta nama pada pada
formulir pemberian informasi tindakan kedokteran.
8. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Penolakan dan Persetujuan tindakan
kedokteran)
RS PKU
MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA No Dokumen : No Revisi : Halaman :
3518/PS.1.2/VI/2015 01 2/2
.
yang akan dilakukan oleh dokter terhadap penyakit yang
dideritanya
Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Hemodialisa
5. Radiologi
6. Laboratorium
Rev 02.08-2015 RM. 33. a
No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Pelaksana Tindakan : 1. 2.
Pemberi Informasi : Penerima Informasi :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis

banding
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Alat Kesehatan yang dipasang
5. Indikasi Tindakan
6. Tujuan
7. Tata Cara
8. Risiko Tindakan
9. Komplikasi Tindakan
10. Prognosis
11. Risiko bila tidak dilakukan tindakan
12. Alternatif tindakan
13. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Pemberi Informasi
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Tanda tangan dan nama lengkap
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan
telah memahami
Rekam Medis Kesehatan
Rev 02.08-2015 RM. 33. b
No. RM : ____________________
RUMAH SAKIT
Nama : ____________________
Tgl. Lahir : ____________________
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................. /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
kedokteran berupa ....................................................................................................................................
Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi
yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan
tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB
Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan
(............................................) (..............................................) (............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan
kedokteran berupa .......................................................................................................................................................
dengan alasan ............................................................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan
akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala
akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

REV 00.08-2015 RM. 33. c
No. RM : _____________________
RUMAH SAKIT Nama : _____________________
Tgl lahir : _____________________
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi Nama :
TTD
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PASIEN/
KELUARGA
1 Diagnosiskerja/
Diagnosis Banding
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran OPERASI/BEDAH CAESAR
4 Tata cara tindakan
5 Indikasi dan tujuan
6 Resiko Pada ibu : perdarahan saat dan sesaat setelah operasi Caesar
hingga beberapa hari pasca operasi Caesar, kontraksi rahim
jelek/atonia. Beberapa risiko diatas terkadang membutuhkan
transfusi darah, operasi ulang, hingga operasi pengangkatan rahim
(histerektomi), perawatan ICU, di rumah sakit yang sama atau
sampai dengan di rumah sakit rujukan.
Risiko pada bayi : fetal distress, asfiksia ringan sampai dengan berat,
lahir tidak menangis sampai dengan gagal nafas.
7 Komplikasi Infeksi/sepsis, dehisiensi luka operasi, trauma operasi (trauma ureter,
trauma usus, fistula vesicovaginalis (terbentuknya lobang antara
kandung kencing dengan vagina), ileus, dan emboli air ketuban.
Beberapa komplikasi trauma diatas terkadang membutuhkan operasi
ulang/repair, hingga kemungkinan tindakan colostomy.
Trauma pada bayi (fraktur, dislokasi, hematom), dan aspirasi

mukoneum, air ketuban/keracunan air ketuban.
8 Prognosis
9 Risiko bila tidak

dilakukan tindakan
10 Alternatif tindakan
11 Lain-lain
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi
(……………..……………)
sebagaimana di atas dan telah memahaminya
(……………..……………)
Rev 01.08-2015 RM. 33. d
No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT Nama : ___________________
Tgl. Lahir : ___________________
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

Nama : ................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................ /  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran
berupa ....................................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang
mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan
kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Saksi
(.........................................) (.........................................) (.........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran
berupa .......................................................................................................................................................
dengan alasan .............................................................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat
yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Saksi
(.........................................) (.........................................) (.........................................)


Rev 00.10-2015 RM. 33. f
No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT
Nama : ___________________
Tgl lahir : ___________________
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HEMODIALISIS

Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi

persetujuan
Diberikan pada waktu Tanggal : Pukul :

1. Diagnosis Kerja / Problem
aktif. Diagnosis banding
2. Dasar Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium USG
3. Tindakan Kedokteran Hemodialisis/ cuci darah adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan
yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan
menggunakan mesin hemodialisis.
4. Indikasi Hemodialisis Kegawatan ginjal (klinis : keadaan uremik berat, overhidrasi;
hiperkalemia; asidosis berat; kadar ureum/kreatinin tinggi; ensefalopati
uremikum; perikarditis uremikum)
Keracunan Akut (alkohol, obat-obatan)
Kegagalan terapi konservatif
5. Tujuan Hemodialisis Membuang produk metabolisme protein (urea, kreatinin dan asam urat)
Membuang kelebihan cairan
Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh.
Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh
Memperbaiki status kesehatan penderita.
6. Tata Cara 1. Saat hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam
mesin dialisa (yang berfungsi sebagai ginjal buatan ) untuk dibersihkan
dari zat-zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus.
2. Setelah terjadi proses dialisa, darah yang telah bersih masuk ke pembuluh
balik, selanjutnya beredar di dalam tubuh.
3. Saat hemodialisis, pasien akan diawasi oleh perawat jaga
7. Risiko / Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi saat hemodialisis (hipotensi; kram otot;
mual/muntah; sakit kepala; sakit dada; sakit punggung; gatal; demam;
menggigil)
Komplikasi yang jarang terjadi (aritmia; tamponade jantung; perdarahan
intrakarnial; kejang; hipoksemia; emboli udara; meninggal dunia)
8. Prognosis
9. Risiko bila tidak dilakukan

tindakan
10. Alternatif Tindakan
11. Lain-lain
dan/atau berdiskusi
telah memahami
Rev 00.10-2015 RM. 33. g
No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
Tgl. Lahir : __________________
PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISIS
Nama : ......................................................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................................................................ / Laki-laki Perempuan
Alamat : ......................................................................................................................................
berupa HEMODIALISIS
Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

PENOLAKAN TINDAKAN HEMODIALISIS

Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
berupa ..............................................................................................................................................................................
dengan alasan ...................................................................................................................................................................
Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

Rev 00.10-2015 RM. 33. h
No. RM : ____________________
RUMAH SAKIT
Nama : ____________________
Tgl lahir : ____________________
FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN TRANFUSI

DAN PRODUK DARAH
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi

persetujuan
Diberikan pada waktu Tanggal : Pukul :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis Kerja/ Problem aktif.
Diagnosis banding
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Transfusi Darah (Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat
(Donor) ke dalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena)
4 Jenis Darah / Komponen Darah Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah penuh (Whole Blood) Thrombocyte Concentrate (TC)
Packed Red Cell (PRC) Fresh plasma
Fresh Frozen Plasma (FFP) Platelet Rich Plasma (PRP)
Sel darah putih (Buffy coat) Cryoprecipitate
Darah merah cuci (Washed Red Cell) Albumin/ Globulin
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
5 Tujuan / Indikasi Transfusi Darah Anemia karena perdarahan akut.
Anemia kronik.
Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, faktor
pembekuan)
Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma
substitute atau larutan albumin
6 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 1-2 ml
untuk contoh darah (cross test).
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Bank Darah.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
medis dari pasien tersebut.
5. Transfusi diberikan melalui kanula (jarum di vena Anda) dan selama transfusi
Anda akan diawasi secara ketat mengenai kemungkinan terjadinya reaksi
transfusi
7 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan
infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
8 Prognosis
9 Risiko bila tidak dilakukan tindakan
10 Alternatif Tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Pemberi Informasi
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Penerima Informasi
atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Rev 00.10-2015 RM. 33. i
No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT Nama : ___________________
Tgl. Lahir : ___________________
PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

DAN PRODUK DARAH
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
berupa pemberian tranfusi darah/ produk darah ............................................................................. ..........
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

DAN PRODUK DARAH
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
berupa pemberian tranfusi darah atau produk darah ...................................................................................................
dengan alasan .......................................................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

Rev 00.10-2015 RM. 33. j
No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
Tgl lahir : __________________
FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN OBAT

CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI
1. Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis

banding
2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi

b. Pemetaan
c. Laboratorium
3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan :
a.
b.
c.
d.
e.
4. Indikasi Tindakan a. Terapi Primer
b. Terapi Paliatif
5. Tata Cara a. Sesuai Protokol
b. Protokol Khusus
c. Lain-lain
6. Risiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif dan Resiko
10. Lain-lain
dan/atau berdiskusi.
telah memahami.
Rev 00.10-2015 RM. 33. k
No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Nama : __________________
Tgl. Lahir : __________________

PERSETUJUAN TINDAKAN CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI
Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
berupa Kemoterapi
Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

PENOLAKAN TINDAKAN CYTOSTATIKA / KEMOTERAPI

Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Kemoterapi, dengan alasan ..............................................................................................................................................
Nama : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
Saksi
(............................................) (..............................................) (............................................)

Rev 00.10-2015 RM. 33. l
No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT
Nama : ___________________
Tgl lahir : ___________________
PEMBERIAN INFORMASI
MATI BATANG OTAK (MBO)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tes Diagnostik
4 Perkembangan Penyakit 1. Penyakit dalam tahap mati batang otak (MBO)

2. Kondisi pasien melemah
3. Pengobatan tidak berjalan efektif
4. Pengobatan yang diberikan bersifat suportif/bukan mengobati
5 Komplikasi 1. Ketergantungan alat bantu nafas

2. Meninggal dunia
6 Prognosis Ad Malam
7 Alternatif 1. Pendekatan Kerohanian

2. Memberikan kesempatan pasien meninggal dengan alamiah
3. DNR
8 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………………………….. Pemberi Informasi

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(…………………….………)
sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya
dan talah memahami. (…………………….………)

Panduan Informed Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Informed Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

RSPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PANDUAN INFORMED CONSENT

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Menimbang: a. Bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai institusi

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU

Pada tanggal : Juni 2015

dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An.,MPH

anugrah-Nya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga buku

Panduan Informed Consent Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

ini dapat selesai disusun.

dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit PKU

Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana

memberikan pelayanan penolakan dan persetujuan tindakan kedokteran

kepada pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya

atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan

Panduan Informed Consent Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Yogyakarta, Juni 2015

Halaman Judul ..............................................................................................i

BAB I. PENDAHULUAN ...........................................................................1

A. Persetujuan tindakan medis

B. Persetujuan tindakan kedokteran

A. Isi Informed Consent

B. Bentuk Informed Consent

C. Kewajiban Memberi Penjelasan

D. Sahnya Suatu Informed Consent

E. Cara memberi informasi

F. Pihak yang memberikan informasi.

G. Pihak yang berhak menerima informasi dan memberikan persetujuan

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral

H. Ketentuan pada situasi khusus

J. Informasi yang disampaikan kepada pasien

1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga

Dengan ditetapkannya pedoman pemberian informasi tentang pelayanan dan

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

Pemberi Informasi : Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis

4. Alat Kesehatan yang dipasang

11. Risiko bila tidak dilakukan tindakan

12. Alternatif tindakan

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(............................................) (..............................................) (............................................)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(............................................) (..............................................) (............................................)

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

Dokter Pelaksana Tindakan

5 Indikasi dan tujuan

Trauma pada bayi (fraktur, dislokasi, hematom), dan aspirasi

9 Risiko bila tidak

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

(.........................................) (.........................................) (.........................................)

Rekam Medis Kesehatan

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HEMODIALISIS

Penerima informasi/ pemberi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

9. Risiko bila tidak dilakukan

10. Alternatif Tindakan

(............................................) (..............................................) (............................................)