&

%N
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55,l22
Telp. (0274) 512653 Fax. (0271)556129, IGD : (0274)370262, E.rnail : pkujogja@yahoo.co.id
UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 camping, Steman, Yogyakarta 55294
Telp. (0271) 6499704, Fax: (0274) 5499727 lcD : (0274)6499118 E.mail : pkujogia@yahoo.co.id

;$crt\bA,
SURAT Kf,PUTUS$I DIR.EKTT'R UTAMA
RS PKU MI,'HAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nomor : 2, ol lSK.3.2tlxl20l 5

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI BEDAH

DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogakarta

Menimbang a- Bahwa RS PKU Muhammadiyah Yoryakarta sebagai institusi yang bergerak

dibidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatal masyarakat setinggi tingginya
b. Bahwa akrcditai rumah sakit merupakaD salah satu hstrumor pcringkatan mutu
berkelanjutan dar kewajiban bagi rumah sakit sesuai ketentuan pemerintah-
c. Bahwa dalam pelak3anaan dan persiapan akreditasi diperlukan berbagai panduan.

Mengingat Surat Keputusan PP Muhammadiyah nomor : 233lKEP/I.OlDl2Ol3 tanggal 9

Shafar 1435/12 Desember 2013 tentang Penetapan Direktur Utama dan Wakil
Direktur Bidang Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa
labatan 2Ol3 - 2017

Memperhatikan a- Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang-Undang RI NomoFl4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Pral(ek Kedokteran
d. PerMenKes RI Nomor 143 E/MenKeJPer/lX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
e. PerMenKes RI Nomor 779 Talll.rn 2008 tentang Standar Pelayanan
Anestesi dan Reanimasi di Rumah Sakit
f Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor t 165.A/MenKes/SKIXnO04
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAII

Menetapkan SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTEST
BEDAH
Pertama Kebijakan Pelayanan Anestesi Bedah Rumah Sakit pKU Muhammadiyah
Yograkarta sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua Kebijakan Pelayanan Anestesi Bedah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yoryakarta s€bagaimana terlampir dalam surat keputusan ini dimaksud dalam
Diktum perrama harus diy'adikan acuan dalam memberikan pelayanan di RS
PKU M uhammadiyah Yogyakarta.

Cepat - n4utu - ltjaman - fungan - Iskmi

&
W
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274)512653 Far. (0274)566129, IGD : (0271) 370262, E.nail : pkujogja@yahoo.co.id
UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274)6499704, Fax : (0274) 6499727 lco : (0274)6499118 E-mail : pkujogja@yahoo.co.id

;i;)tcii)\AtA'
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikenudian
hari temyata terdapat hal-hal yang perlu penyempumaan elkan diadakan
perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yograkarta
Pada tang8al :$ 1 September 20lS

Direktur Utama,

%u-^-^^l*,t--
dr. H. Joko Murdiyanto. Sp. An..MPH
NBM: E67.919

Cepdt - 94utu - Nlaman Rjngan - Iskmi

&
W
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274) 512653 Fax. (0271)566129, IGD : (0274)370262, E.mail : pkujogja@ahoo.co.id
UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274)6499704, Fax : (0274)6499727 lco : (0274)6499118 E.mail : pkujogja@yahoo.co.id

;;)tsd\AtA.
Lampiran SK Direktur Utama Rumah Sekit PKU Muhammadiyeh Yograkarta
Nomor: *o lSK.3.2tlxl2015

A. Kebiiaken Peleyanan Anestesi

l. Pelayanan Anestesi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta (termasuk

sedasi moderat dan dalam) sesuai standar di rumah sakit, nasional,

undang-undang dan peranran yang berlaku.
2. Pelayanan Anestesi yang adekuat, reguler, dan nyaman termasuk sedasi
moderat dan dalam tersedia nntuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Pelayanan Anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam tersedia untuk
keadaan darurat di luar jam kerja
4. Tidak terdapat sumber tenaga tim anestesi dari luar RS.
5. Pelayanan Anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam harus seragam
pada seluruh pelayanan di rumah sakit. Pelayanan sedasi yang dilahkan di
dalam kamar operasi dilakukan oleh dokter anestesi, pelayanan sedasi
ringan di luar kamar operasi dilakukan oleh dokter lain yang berkompeten,
khusus pelayanan sedasi moderat dan dalam di IGD dilakukan oleh dokter
spesialis emergency, apabila diluar jam kerja kewenangan sedasi moderat
dan dalam bisa dilakukan oleh dokter umum IGD di bawah supervisi
dokter spesialis emergency. Pelayanan sedasi moderat dan dalam di kamar
bersalin dilakukan oleh dokter spesialis anestesi.
6. Pelayanan Anestesi termasuk sed"si moderat dan dalam berada dibawah
kepemimpinan dokter anestesi.
7. Tanggung jawab kepala pelayanan anestesi meliputi :

a. Pengembangan, implementasi, dan memelihara/menegakkan kebijakan

serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

b. Memelihara / mempertahankan program pengendalian mutu

c. Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi

Cepdt - 7vl utu - njaman - Ringan - lsfami

 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
d% Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20 Yogyakarta 55122

%fl Telp. (0274)512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E.mail : pkuiogja@yahoo.co,id
UNIT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakada 55294
Telp. (0271)6499704, Far : (0274) 6499727 IGD: (0271)6.199118 Eflail : pkujogja@yahoo.co.id

;;)tcf)\AtA,
c. Memantau dan menelaah selunrh pelayanan anestesi
8. Pelayanan untuk pasien sedasi moderat dan dalam harus meliputi :

a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi

dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya

b. Dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan

berkomunikasi secara efektif;
c. Persyaratan persetujuan (inform consent) khusus, bila diperlukan
d. Kualifikasi atau ketrampilan khusus pra staf yang terlibat dalarn
proses sedasi

e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

9. Setiap pasien yang akan dilakukan sedasi harus dilakukan assessment pra
sedasi sesuai kebijakan rumah sakit.

10. Petugas yang bertanggung jawab untuk sedasi harus memenuhi kualifikasi
sebagai berikut :

a- Menguasai b€rbagai teknik sedasi

b. Monitoring yang tepat
c. Respon terhadap komplikasi

d. Penggrmaan zat-zat reversal

e. Menguasai sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.

ll. Semua petr€as yang melakukan sedasi harus memonitor pasien selama
sedasi dan mencatat semua pemantuan

12. Semua p€mantuan didokumentasikan untuk kriteria pemulihan dan

discharge dari sedasi
13. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi harus dilakukan
assesmen pra anestesi

14. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera

sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi.
15. Asesmen p.a anestesi dan asesmen pra induksi dikerjakan oleh dokter
spesialis anestesi

Cepat - :]4 utu - !'flaman - Ringan - I shmi

&
W
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274)512653 Fax. 10274) 566129, lco : (0274)370262, E.mail : ptujogja@ahoo.co.id
Ut{lT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Slemar, Yogyalarta 55294
Telp. (0274)6499704, Fax i {0274]. 99727 lco : {0274)6499118 E-mail : pkujogia@yahoo.co.id

;;)t$)\AtA.
16. Asesmen pra anestesi dan pra induksi didokumentasikan drlam rekam
medis pasien
17. Perencanaan pelayanan anestesi didokumntasikan dengan

mempertimbangkan :

a. Informasi dari asessmen pasien

b. Mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan
c. Metode pemberian anestesi
d. Pemberian medikasi dan cairan lain yang digunakan
e. Prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi.

18. Pasien, keluarga, dan pengambil keputusan diberikan pendidikan oleh

dokter spesialis anestesi tentang resiko, manfaat, dan altematif sedasi

dengan menggunakan" form pemberian informasi dan inform consenf'

19. Semua obat anestesi, teknik anestesi yang digunakarL dokter spesialis
anestesi dan atau perawat anestesi didokumentasikan dalam rekam medis
pasien

20. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan anestesi dimonitor status

fisiologis pasien secara terus menerus dan dicatat dalam rekam medis
pasien
21. Setiap pasien post anestesi dimonitor di nrang pemulihan, dan hasil
monitoring didokumentasikan dalam rekam medis pasien
22. Pasien dipindahkan / dihentikan monitoring pemulihan dilakukan oleh
dokter spesialis anestesi atau flerawat anestesi, dibawah pengawasim
dokter anestesi
23. Waktu mulai dilakukan monitoring di ruang pemulihan dan penghentian
monitoring di catat pada lembar monitoring post operasi.

Cepdt - il4utu I'[1aman - Rlngan - Isfamt

 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ffi Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20 Yogyakarta 55,l22

Telp. (0274) 512653 Fax. (0271) 566129, IGD : (0274) 370262, Eflail : pkujogja@yahoo.co.id
UtllT ll : Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. {0274)6499704, Fax : (0274)6499727 IGD : (0271) 6499118 Eflail : pkurogja@yahoo.co.id

)i)trr'ltrit'tt;,
B. Kebijakan Peleyenan Bedah
l. Setiap pasien pelayanan bedah harus dilakukan di identifikasi melalui
skrining dan assesment pra bedah termasuk kebutuhan khusus lainnya
oleh dokter bedah.
2. Dokter bedah sebelum melakukan tindakan pembedaban harus
memberikan edukasi pada pasien tentang resiko, manfaa! komplikasi,
altematif tindakan bedah dan non bedah yang tersedia
3. Setiap pasien dilakukan monitoring dan dicatat dalam lembar monitor
s€cara terus menerus mengenai kondisi pasien dan prosedur yang
dijalankan.
4. Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan paska anestesi /
pemulihan harus ada catatan laporan operasi tentang diagnosa pasca
operasi, nama dokter bedab asisten, prosedur, speciment bedah untuk
pemeriksaan, catatan specifik komplikasi, termasuk jumlah kehilangan
damh dan tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggungiawab.

5. Setiap pasien pemHahan dilakukan asuhan dan didokumentasikan dalam

rekam medis sebagai media komrmikasi efeltif tim pelayanan.
6. Inform consent khusus dilakukan di pelayanan bedah bila diperlukan.
7. Bila ada kebutuhan pasien pasca bedah dikonsulkan.
8. Paling lama laporan dibuat dalam 24 lam dm s€mua rcncana pelayanan
harus di laksanakan.

9. Staf yang terlibat pelayanan bedah memiliki kualifikasi atau ketrampilan

khusus.

10. Asesmen awal bedah ditulis dalam:

a. Asesmen untuk pasien yang sejak awal rawat inap termasuk kasus
bedah

I) Form asesmen awal rawat inap bedah - trauma

2) Form asesmen awal rawat inap bedah - non trauma

Cepat - fulutu - t'\aman - Rjngan - Isfami

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.20 Yogyakarta 55,l22
Telp. (0274) 512653 Fax. (0274)566129, lcD : (0274) 370262, Eflail : pkuiogja@yahoo.co.id
UillT ll :Jl. Wates Km. 5.5 Gamping, Sleman, Yogyakada 55294
Telp. (0274)6499704, Fax i lt027q eA99727 lco:(027416499'118 Enail: pku.iogja@yahoo.co.id

A;;1gst;t;,
b. Pasien yang dikonsultasikan dan perlu tindakan bedah, asesmen ditulis

dalam CPPT.
I l. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik pelayanan bedah serta

proses kalibrasi sebagai pengendalian mutu.

12. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist

a Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi

operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan atau pemberian
tanda.

b. Menggunakan suatu checklist rmtuk melakukan verifikasi

tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedi4 tepat / benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat
atau mendokumentasikan prosedur "sebelurn insisi atau time-od" t€pat

sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan pembedahan.

13. Regulasi instruksi pasca bedah oleh dokter bedah, dokter anestesi, profesi

lain harus tercatat di CPPT

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 'tl 1September 2015

Dircktur Utamq

dr. H. Joko Murdivanto. Sp.An..MPH

" NBM : 867.919

Cepdt - 9vlutu - 9'\aman - Qjngan - Iskmi