PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email: rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

RB 005
FORMULIR PEMILIHAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :
Laki laki/Perempuan

No. KTP :

Alamat :

bertindak atas diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik /kerabat/ teman )*
dari pasien :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur : Laki-laki/Perempuan

Nomor Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter

penanggung jawab pasien selama dirawat RSUD Muara Teweh.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter..................................... sebagai dokter
penanggung jawab rawat inap.

Muara Teweh,..................................

Petugas Saya yang menyatakan,

................................... ...................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email: rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

RB 005