PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

FORMULIR PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No. RM Pasien : ……………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………..
Tanggal lahir :…………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Hubungan dengan Pasien : Diri saya sendiri/ Ayah / Ibu / Istri / Suami / Anak / Saudara*

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi tentang tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layananan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakuakn serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhdap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit dengan bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuan tentang masalah kesehatan
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkuta setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensiatas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Dengan ini menyatakan benar telah mendapatkan penjelasan mengenai hak dan kewajiban pasien dan diberikan kesempatan untuk bertanya

Muara Teweh, …………………………………

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

(……………………………………………………………….) (……………………………………………………………….)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI KARYAWAN
UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS
Pada hari…..tanggal….bulan….tahun….., dengan mengambil tempat di….., saya, nama drg. Dwi
Agus Setijowati jabatan Direktur RSUD Muara Teweh , berdasarkan pedoman akreditasi kars 2012
dengan disaksikan, masing-masing:
1.
2.
Telah mengambil sumpah karyawan RSUD Muara Teweh an……..
Karyawan yang mengambil sumpah tersebut didampingi oleh seorang rohaniawan nama……..
Karyawan yang mengangkat sumpah tersebut mengucapkan sumpah karyawan sebagai berikut:
“ DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”
“ BAHWA SAYA : AKAN MERAHSIAKAN SEGALA SESUATU HAL TENTANG INFORMASI
MEDIS/KESEHATSN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS / DOKUMEN REKAM
MEDIK.”
“ BAHWA SAYA : AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH MAUPUN SETELAH BERHENTI ATAU
KELUAR DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH “
Demikian lah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Karyawanyang mengangkat sumpah Pejabat yang Mengambil Janji,

Direktur RSUD Muara Teweh

(………………………………………) drg. DWI AGUS SETIJOWATI

Saksi-saksi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

(………………………………………..) (………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH
Nomor :

TENTANG RUMAH SAKIT SEBAGAI RUMAH SAKIT PENELITIAN TERKAIT

DOKUMENTASI HAK PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR HPK 7, HPK 8, DAN HPK 9

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : drg. Dwi Agus Setijowati
NIP : 19670827 199303 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IVb
Jabatan : Direktur RSUD Muara Teweh

Dengan ini menyatakan bahwa:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH SAAT INI BUKAN RUMAH SAKIT
TEMPAT PENELITIAN

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan agar dipergunakan sebagimana mestinya

Ditetapkan di : Muara Teweh

Pada tanggal : 21 April 2017
Direktur RSUD Muara Teweh
Kabupaten Barito Utara,

drg. DWI AGUS SETIJOWATI

NIP. 19670827 199303 2 007
Tembusan :
Semua Unit Pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

PANDUAN PEMILIHAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)
RSUD MUARA TEWEH

BAB I
DEFINISI
DPJP adalah dokter yang bertugas mengelola asuhan medis pada pasien di RSUD Muara Teweh. DPJP Utama
adalah coordinator yang memimpin proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang harus dirawat oleh lebih
dari satu dokter. DPJP tambahan adalah dokter yang ikut memberikan asuhan medis pada seorang pasien yang
oleh karena kompleksitas penyakitnya.

BAB II
TUJUAN
1. Menyediakan panduan untuk RSUD Muara Teweh mengenai kebijakan manajemen penentuan Dokter
Penanggung jawab pasien (DPJP)
2. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi
3. Melindungi pasien dari praktek yang tidak professional

BAB III
TATA LAKSANA
1. Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pasien masuk RSUD Muara Teweh baik rawat jalan, IGD pada
berkas rekam medis
2. DPJP wajib membuat rencana pelayanan
3. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian
yang tidak diinginkan
4. Menentukan DPJP untuk melakukan asuhan medis pada pasien yang disesuaikan dengan kondisi pasien
a. Mengelola asuhan medis perawatan pasien secara mandiri yang mengacu pada standar pelayanan medis
rumah sakit secara komprehensif mulai dari diagnose, terapi, tindak lanjut sampai rehabilitasi
b. Melakukan konsultasi dengandisiplin ilmu lain yang dianggap perlu untuk meminta pendapat atau
perawatan bersama
c. Membuat rencana pelayanan pasien dalam berkas rekam medis yang membuat segala aspek asuhan
medis yang akan dilakukan termasuk konsultasi, rehabilitasi dan lain-lain
d. Memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien terhadap kewajibannya terhadap dokter dan rumah sakit
yang dicatat dalam berkas rekam medis
e. Memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya hal yang belum dimengerti
f. Menyeleksi dan mengefisienkan pengobatan yang akan diberikan
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

g. Menghentikan keterlibatan DPJP lain dalam perawatanbersama apabila perannya tidak dibutuhkan lagi
5. Klarifikasi DPJP diruang rawat
Apabila dari IGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan, maka petugas ruangan wajib segera
melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP
6. Pola Operasional DPJP
a. Setiap pasien yang berobat di RSUD Muara Teweh harus memiliki DPJD
b. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP adalah dokter poliklinik tersebut
c. Apabila psien berobat di IGD dan tidak dirawat maka DPJP adalah dokter jaga pada IGD
d. Apabila pasien dirawat inap maka DPJP adalah dokter spesialis disiplin yang sesuai
e. Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari satu orang dokter spesialis, maka harus ditunjuk seorang
sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP tambahan
7. Rawat Bersama
a. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang disiplin dan kompetensinya saja. Bila
ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan multi disiplin, maka perlu dilakukan rawat bersama
b. DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain sesuai kebutuhan
c. Segera ditentukan siapa menjadi DPJP utama dengan beberapa cara antara lain :
1) Penyakit yang terberat atau penyakit yang memerlukan tindakan segera atau dokter yang pertama
mengelola pasien
2) Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan antara DPJP yang mengelola pasien dan keputusan
rapat dicatat dalam berkas rekam medis
8. Perubahan DPJP Utama
Untuk mencapai efektifitas pelayanan, DPJP utama dapat saja beralih dengan pertimbangan seperti diatas
atau atas keinginan pasien/keluarga atau keputusan komite medis.Perubahan DPJP utama ini harus dicatat
dalam berkas rekam medis dan ditentukan sejak kapan berlakunya.
9. DPJP pasien rawat ICU
Apabila pasien dirawat di ICU, maka otomatis DPJP ICU menjadi DPJP utama yang berwenang
mengendalikan pengelolaan pasien dengan tetap terkoordinasi dengan DPJP awal pasien atau DPJP utama
10. DPJP diruang OK
Adalah dokter operator yang melakukan operasi dan bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pembedahan,
sedangkan dokter anestesi sebagai DPJP tambahan. Dalam melaksanakan tugas mengikuti SPO masing-
masing, akan tetapi semua harus mengikuti Save Surgery Check List
11. Pengalihan DPJP di IGD
Pada pelayanan di IGD dalam memenuhi respon time yang cepat dan demi keselamatan pasien, maka
apabila konsulen jaga tidak dapat dihubungi dapat dilakukan pengalihan DPJP
12. Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP
a. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus dilaksanakan secara komprehensif,
terpadu dan efektif serta selalu berpedoman pada standar keselamatan pasien
b. Koordinasi dan transfer dilaksanakan secara tertulis
c. Apabila secara tertulis dirasa kurang optimal, maka harus dilaksanakan koordinasi langsung dengan
komunikasi pribadi
d. Dalam keadaan tertentu seperti konsul diatas meja operasi, lembar konsul bisa menyusul
e. Konsultasi dari dokter jaga IGD kepada konsulen jagabisa lisan pertelepon yang kemudian ditulis dalam
berkas rekam medis oleh dokter jaga
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

BAB IV
DOKUMENTASI
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam memberikan informasi kepada pasien dilakukan secara
lisan kemudian didokumentasikan secara tertulis pada formulir pemberian informasi didalam rekam medis
pasien yang sudah disediakan. Pendokumentasian yang dilakukan oleh DPJP direkam medis harus
mencantumkan nama dan paraf / tandatangan.

Ditetapkan : di Muara Teweh

Tanggal : 2 Mei 2016

Direktur RSUD Muara Teweh

drg. DWI AGUS SETIJOWATI

NIP. 19670827 199303 2 007

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TERTULIS

Penjelasan lengkap tentang penyakitnya sebelum penandatanganan inform consent sekurang-kurangnya

mencakup :
a) Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b) Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c) Alternative tindakan lain dan resikonya
d) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

e) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

Inform consent atau persetujuan tindakan medis diperlukan untuk kondisi :
1. Tindakan medis bedah yang menggunakan narkose umum
2. Tindakan medis beresiko tinggi
3. Tindakan medis invasive
4. Tindakan medis untuk pasien gawat darurat yang tidak sadar
5. Pemberian darah dan produk darah
Namun bila pasien menolak tindakan medis terhadap dirinya setelah diberikan penjelasan cukup, maka pasien
harus menandatangani surat penolakan tindakan medis sesuai Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran pasal 52 huruf d.

Direktur RSUD Muara Teweh

drg. DWI AGUS SETIJOWATI

NIP. 19670827 199303 2 007

DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERESIKO RSUD MUARA TEWEH

Dalam upaya mengutamakan keselamatan pasien, RSUD Muara Teweh menetapkan kelompok pasien yang
beresiko yakni :
1. Kelompok Pasien Geriatri
2. Kelompok Pasien dengan gangguan mental
3. Kelompok pasien dengan Gangguan Kesadaran
4. Kelompok pasien dengan cacat fisik
5. Kelompok Pasien Isolasi
6. Kelompok Pasien Bayi
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519)
21528 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email:
rsud.muarateweh.kalteng@gmail.com

7. Kelompok Anak-anak
8. Kelompok pasien dengan ketergantungan obat psikotropika

Ditetapkan : di Muara Teweh

Tanggal : 2 Mei 2016

Direktur RSUD Muara Teweh

drg. DWI AGUS SETIJOWATI

NIP. 19670827 199303 2 007