Obat-obatan KETERANGAN

1. ………………. Pernafasan
2. ………………. Nadi
3. ………………. RR TD/N ˅ Sistolik
4. ………………. 45 220
5. ………………. ˄ Diastolik
6. ………………. X Mulai Operasi
40 200
7. ………………. Mulai Anestesi
8. ……………….
35 180
9. ………………. Tanggal :
…………………... ………………..
30 160
…………………...
Jam Masuk OK
VENTILASI 25 140 ………………...
Circuit Jam Induksi :
Spontan 20 120 ………………..
Assisted/SIMV Jam Insisi
CMV 15 100 ……………….
PCV Jam selesai Op :
TV : ……………… 10 80
………………..
Rate : ……………
Peep :…………… 60 Jam Selesai
Gas Flow Anestesi
…………………… 40 ………………...
Gas Inhalasi Jam Keluar OK
1. ………………… 20 ………………....
2. …………………
0
SpO2
ETCO2
CVP/ScVO2
MAP
BIS
Temp
Input

Output

Cairan Pra-Anestesi Cairan Intra Anestesi Anestesi Regional / Blok Saraf Perifer
Cairan masuk Cairan keluar Cairan masuk Cairan keluar Teknik TTD
Kristaloid : Urine Kristaloid : Urine :…………………………………………….. Dokter
……………………………………… :…………………………. ……………………………………… :…………………………. ………………………………………………
……………………………………… Darah ……………………………………… Darah ………………………………………………
Kolloid : :………………………… Kolloid : :………………………… Anestesi Lokal
……………………………………… ……………………………………… Obat :………………………………………
……………………………………… ……………………………………… Tipe : ………………………………………
Darah : Darah : Jumlah/ Volume : ………………………..
……………………………………… ……………………………………… Masalah/ kekurangan : ………………… (………………)
Lain-lain :………………………….. Lain-lain :………………………….. ……………………………….……………
 VII. MONITORING PASCA ANESTESI EVALUASI NYERI PASCA ANESTESI
Tanggal : Jam Masuk : Jam Keluar : Skor Nyeri Pra Anestesi : ………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keluar
Nyeri : + / -
Temp RR N TD Metode penilaian
41° 36 220 □ VAS/NRS □ BPS □ CPOT

40° 32 200 SKOR BROMAGE PASCA ANESTESI

15’ 30’ 45’ 60’ 75’ 90’ 105’ 120’ Keluar
39° 28 180 Gerakan penuh dari tungkai (0)
Tak mampu ekstensi tungkai (1)
38° 24 160 Tak mampu fleksi lutut (2)
Tak mampu fleksi pergelangan kaki (3)
37° 20 180 140
Waktu Pesanan/ Tindakan di Ruang Pulih Sadar Perawat Dokter
36° 16 160 120

35° 12 140 100

34° 8 120 80

33° 100 60

32° 80 40

31° 60 20

30° 40 0 Pasien Pindah Ke : ………… Disetujui Oleh :…………….. TT :…………………….

Tgl/Jam:…………………
29° VII. PESANAN PASCA ANESTESI
Diagnosis Pasca Anestesi :…………………………………………………………………
28° 1. Infus
…………………………………………………………………………………………….
2. Puasa Sampai dengan…………………………………………………………………
Skor Aldrette Pasca Anestasi Minum…………………Jam……………..Makan………………....Jam……………..
Skor Aldrette Nilai 15’ 30’ 45’ 60’ 75’ 90’ 105’ 120’ keluar Bila……………………………………………………………………………………….
Saturasi O2 > 92% dengan udara bebas 2 3. Observasi
Oksigenasi Dengan oksigen saturasi O2 > 90% 1 Tensi……………Nadi…………….Kesadaran……………..Produksi Urine………
Dengan oksigen inhalasi saturasi O2 <90% 0 Perfusi…………………..
Mampu untuk nafas dalam dan batuk 2
4. Terapi
Pernafasan Dyspnea, nafas dangkal dan kemampuan terbatas 1
1. …………………………………… 5. ……………………………………
Apnea 0
2. …………………………………… 6. ……………………………………
TD ± 20 mm Hg dari keadaan pre anestesi 2
3. …………………………………… 7. ……………………………………
Sirkulasi TD ± 20 - 50 mm Hg dari keadaan pre anestesi 1
4. …………………………………… 8. ……………………………………
TD ± 50 mm Hg dari keadaan pre anestesi 0
Sadar Baik 2
5. Lain – lain : TTD Dokter Anestesi
……………………………………………………………
Kesadaran Sadar dengan cara dipanggil 1
Tidak ada respon saat dipanggil 0
……………………………………………………………
Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2
……………………………………………………………
Aktifitas Mampu menggerakkan ke-2 ekstremitas 1
……………………………………………………………
Tidak mampu menggerakan ekstremitas 0
……………………………………………………………
Catatan Total
…………………………………………………………… (…………………………)