CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ~ TERINTEGRASI es ek NANA rors soap ‘AGIAN Trhuh OE [oP Sx) baal P-L bletyap iP . && WA var) ‘Wl, Ras P cee corp = one fay Ore Dy Sond fuypy| mal” dl d ero Ta aE saya ION mT BT GO TB Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ~ TERINTEGRASI es ek NANA rors soap ‘AGIAN Trhuh OE [oP Sx) baal P-L bletyap iP . && WA var) ‘Wl, Ras P cee corp = one fay Ore Dy Sond fuypy| mal” dl d ero Ta aE saya ION mT BT GO TB Dipindai dengan CamScannerqn A Soreass 1. pasien 3. Orang Tua FAN BELAIAR, | PENERIMA EOUKASI 2. DPandangan Terbatas 1. TognisTerbatas 5. UPendengaran Terbatas Tidak 4. Saudarakandung 2 Pasangan (ster/suam) 5. Lain-lain 3, CD Wambatan Bahasa : (Tidak O Ya: ——__— 6.) Mambatan Emost 7. { Keterbatasan Fisk ya 9, (Td bisa membaca Tenggel dan Tanda Tengan : (METOOA PEMBELATARAN ] EvATuisi rec, 1. Oistust 4.Video Drenttonen tea 2. Tertull/ Maalah 2! Demonstras! ang 2, Demonstras 3. Butuh Penguatan _. Ore Tel Jam Topik Edukasi 4: Edukator | Penerima HH “a j Tanda Tangan/} Tande Teng Wambetan Betajar 3 Tianna 4 | a sana MRS = ‘enjlesan tentang abet | Riwayat Jatuh Dx sekunder ( Meds) lat Bantu @_ | Terpasang inf ‘FT eara berjalan Ara UUTRA 20 © [satus Menta KOR nn Melakukan ¢ Memastikan ‘Mempasisik Pastikan bel zg ay] Ty TT & [Memposisik 5 _[ om a ea Z| Memastixa’ Z| ‘Memposisi Memposisi F [Paatans, Te [Praia pasien rs (7 [eeritanda Evaluast rT Jangan bit ASU Dungos ‘A071 RSU Dungus/Terima kash ates kerjosamanya tlch meng Lembar Rekam Mes ini dengan benar dan flat Dipindai dengan CamScanner‘| Se $s et cee nee ee Assessment(Awal} ulang Hari/Tanggal; : Lhe. MC, SOMIB Pann 1. Gelala sepertf mau muntah dan kesulltan bernatas 1.4, Perlambatan Sirkulas! 0 Bercak dan slanosls pada ekstremilas Status psikososial dan keluarga 6.1, Apakah ada orang yang Ingin ctubunel saatini? uw Tidak oYa, slapa Dimana ; No. Telpon/HP : .. 6.2. Bagalmana rencana perawatan se! njuinyat OTetap dirawat di RS © Dirawat dirumah Apakah lingkungan rumah sudah dislapkan ? ova Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? oYa 6.3. Reaksl paslen atas Penyakitnya Assessment Informas| O Menyangkal OSedih/ menahgis G Marah +O Rasa bersalah o Takut O Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * . OAnsletas , Distress Spiritual 6.4, Reaksl keluarga atas penyakit pasien: Assessment Informas! OLainnya........... 1.1, Kegawatan pernafasan: 0 Dyspnoe 7 u Nafas cepat dan dang\a! ‘etfafas Tak teratur © Nafas melalul mulut OAda sekret Q 9 aTidak huva Perlu bimbingan rohani > nTidak Yuya Perlu pendampingan rohani i uTidak 1y¥6 + Hubungan dengan pasien sebagai: oO Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmeraw9l pasien dirumah? a Ya, oleh: toe Tidak u Tidak ni Ketidakberdayaan oO Marah 0 Keluarga kurang berpartisipasi o Letih/lelah U Kelidakmampyan memenuty pera yang diharapkan * a Gangguan tidur u Kepulusan dalam perawatan pasien © Penutunan Konsentrasi 0 Perubahan kebiasaan pola komusukas! O Rasa bersalah 0 Kelyarga kurang berkomunikasi dengan pasien Masalah keerawatan * . 0 Koping individu tidak efektif , ODistress Spiritual 6.5. Aggma / Nilal-nilal Kepercayaan : slam o kristen o Katolik nHindy (Budha "khong Hu Cu No. RM au fu Nama Ovi Sn . sss PASIEN Tanggal Lahir te Pi MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN ii 2 ao | . Alamat Gondang yang Dipindai dengan CamScanner Dipindai dengan CamScannerom. | 7. Kebytuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain: ‘asien perlu didampingin keluarga i : u Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung u Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung Dsedssarncntrancing paiati ner svetionceNeMTNENTS 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tin 5 Tidak Autopsi Donasi Organ : Asesmen infurmasi | 0 Marah 0 Letih/lelah Nosopresi © Gangguan tidur | \Afasa bersalah 1 Sedih/menangis | ) Perubahan kebiasaan pola komunikasi i Q Penurunan konsentrasi | 2 Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * Koping individu tidak efektif O Distress Spiritual | 10. Daftar masalah keperawatan ; y, Nausea * Bersihan jalan nafas tidak efektil Gangguan persepsi sensori j \J Defisit perawatan diri Nyeri akut U Ansietas Nyeri kronis {} Distress spiritual Pola nafas tidak efektif > Ketidakberdayaan Konstipasi {) Koping tidak efektif 7 NY Dipindai dengan CamScanner Dipindai dengan CamScannerTanggal | Ham /Hari " cP : _JDUNGUS —) = . Som“ 2 % 2e 2-20 “| No. RM BT -ul, ] : NAMA Qui Sei wd) SUD | MONITORING PEMENUHAN KEBUTUHAN tanccariauin (S22. (988 PASIEN PADA AKHIR KEHIDUPAN as asignZe3 O08 0002 _ - ; | RUANG/ KELAS gndenst, Ngoraa Neaigcee Implementasi Evaluasi pics | Parat | : 2 at Fee | es Leelee a m “Ost Nets SMF GC. = | meen | Che S86, GMA 0, eocadgeau & | {, | Pengelolaan nyeri = Olpm QI as \ Bimbinganrohani =F Surdale clabaean 0} (omar Feprilitng e osieete rg (eto™ US strle + Keluarga yang - dah ole (eet 2 diizinkan menemani yang Wed i wr 10: 44/46 Net pasien / ni S- %&, re2d \ Privasi pasien | -Sudah AIA ak an § POL + 3 | (menutup wamaka: Stretse ic % | sketsel/pintu) fh ote | | : Les | haat GA... Sedge | rowing tarda Corb BNP tanyan Form ONR Ber... A2lpm Ps ug tlan Neem Uber vu witm beri pe Si6y, Semi fowwio, ~mn 10 Sig ikon mi fowler a Dipindai dengan CamScanner Dipindai dengan CamScannerBIMBINGAN atom wane ny ROHANI Toa spony Asvwrceiom anon AERA nen Nama ‘Tanggal lahir Namat E Hubungan dengan pasien Meminta bantuan pada Pihak RS Paru Dungus Madiun untuk memberikan bimbingan/akses rohani bag! pasien, Nama avn ont are wor. No, Rekam Medis Tanggal lahir sms i nanteaariren (Lak -laki /Perempuan*) Alamat Agama t islam Okristen Dikatolik D Budha Ding Dikong Hu cu Oey Neca HM RL we Pi linn ns bor Madiun, 22,8265 Perawat Jaga Pemohon, A G ‘VCore yang dak pels LES RU Danaus / Terma he ota efjeemonya tlh eng Leber Rekom Med dengan bear danas wea Dipindai dengan CamScannerNoy SU | TORMUURMENOLAK RESUStTASI] NAMA; Me Dwi Ori KJ [DUNGUS. /DO NOT RESUSCITATE (DNR) | TANG 4.03 .1983 Arggroke FORMULIR MENOLAK RESUSITASI /DO NOT RESUSCITATE (DNR) Formulir ini adalah perintah dokter dimana tenaga medis emergensi tidak boleh melakukan resustasi bila dengan pasien dengan identitas dibawah ini mengalami hentjantung (tidak ada denyut jantung) atau enti ‘nafas (tidak ada pernafasan spontan). Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis emrgensi "untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksanalainnyasebelum hent nafas atau het Jantung, Identita pasi i wm DM fe ‘Tanga! lahit NoRM > PPemyataan dan Insrksi Dokter (nda staat) - : Saya, dokter yang bertandatangan di bavah ini menginstuksikan tenga medis emergensi untuk ‘melakukan hal yang tertulis di bawah ini: © Usaha ‘Komprehenship untuk menicegah ent nafs tau bent, jantung TANPA melakukant Intubasi. DNR jika hent nafas atau hentijantung terjadi TIDAK melakukan CPR ‘© Usaha support sebelum terjadi hentinafas henti jantung yang meliputi pembuksan jalan nafas seeara non invasive, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan ryaman, bidsi, obat-obatan anti nyeri, TIDAK melakukan CPR bila henti nafas hent jantung terjadi ny Saya, Dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR. di stas di ambil setelah pasien diberipenjelasan, dan informed consent di perolch dar : ‘ © Pasien sendiri (©. Tenaga Kesehatan yang di tunjuk pasien ‘0 Wall yng sah tas pasien (termasuk yang di tunjuk pengadilan) (© Anggota keluarga pasien Jika hal di atas tidak di mungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah perintah DNR di atas berdasarkan pada : (0 Instruksi pasien sebelumnya 0, Kan re Se Sean enh basil yang tidak efekti, | gagr. 3X rndaungn . : steed em oocbr Nama Lang Dolor dr, HELMEAZMI DU 208) ee 0, SIP 440 10238 Tanggal menyatakanj, Dipindai dengan CamScannerWo.RM : 3940. 32 apy SUD SURAT PERNYATAANMENOLAK |NAMA ; Ny. Dwi Sh RESUSITASI / DO NOT » 13.08. [ yrRsua RESUSCITATE ( DNR) TANGGAL LAHIR : 4 , — RUANGI/KELAS : “1999/e{ / MENOLAK RESUSITAS! / DO NOT RESUSCITATE ( DNR ) Dokter Peta idakan + No | JENIS INFORMASI 18] INFORMASI TANDA(V) 1 | Diagnosis bay Yh it Donat {| WZ 2_| Alasan DNR Ven Mung. 3 | Tota Cara Sur led Mv 4 | Tejvan 5 | Risko 6 _| Prognosis Yaw vy 7 [Laintain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas a secara benar dan elas an kesempatan tanya | ay n Gavdtniberdane tot oe tne ee UT Dengan inl menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan ‘sebagaimana diatas yang saya beri tandalparaf ci kolom kanannya dan | — pasien/keluarga* telah memahaminya, * Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informa, maka penerima Informasi adalah wall atau keluarga terdekat lubungan pasien dengan pembuat pemyataan, PENOLAKAN RESUSITASI Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: EDI. (Mus. MONO.” Umur Ba (L/P) Alamat Bs ETAWAMO. NOON DA, Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk diakukannya tindakan RESUSITAS! | BANTUAN HIDUP lerhadp 970 */ Suan“ Ayah bu/A dn Ne Baa Ti son Nama. Tangal Lahir| 13.0. Jeris Kelamin Lad Lani) ‘Alamat A3lumey 7. Petewarg Soreng garyjinte ‘Saya memahami perlunya dan manfaattindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti clatas kepada saya, termasik isko dah komplcasl yang mungkintbul. Saya ga menyadari bahwa kehidupan dan Kematian sangat bergantung kepada iin Tuhan Yang Maha Eva, Meade tangga 2 28a gg 70 Pet Saksi KeluargaWali* (BPMs Son 3 = i Dipindai dengan CamScannerboo No. AM we EE Tanaeal Lait hy on 483 SUD JDUNGUS MENIELANG AKHIR KEHIDUPAN ise PASIEN Ug 3516175 30083 ooot- t lamat a Cond Hate 7 ‘Assessment Awal W ABT /..Soqh Mf Purut 18.30 1. Gelaa seperti mou Auntah dan kesulton bernalas 1.1, Kegswotan perl 2 Dyspnoe . ‘Naalas cepat dan dangkal (i Nafas lambat_ wn O alge mat {1s ral ering | 090m OtaK Apr Enyrunan Pergerakon wubuh «Sulit Bovbicara 13. Nyerl: OTidak t ova 1 i Perlambatan Sickulasl: 1 Bercak dan slanosis pada ekstremitas |! aul dingin dan berker sah Seekanan Darah menurun tuemas Aza lambat dan lomah OTAK 2. Foktorfaktor yang meningkatkan dan membangkitkan gealafsik: ‘@ Melakukan aktivitas fk ‘aPindah posis 0 3. Manajemen gejala saat inl dan respon pasien Masalah keperawatan * oMual BAGialnatas tidak etait an malas tidak efekat ‘© Perubahan peeps sensor a Konipa! {0 Delish porawatan a Neer akut Nyeh Kron 4, Orlentas spiritual pasien dan keluarga : secu get plotres litt ol vy om 4, Can den itttinieePees onc tare sob gar posters bra sto pea \ics ecopaoesa ie aa dow ama: ave pete prenrcan ie fa .ue 6. Sowepngrot sont i saengtat sacra yor lan dubun sat? Tak \ oimana No, Telpon/HP awatan selanjutnya? (OTetap dirawat di RS | (9 Dirawat dl umah | ‘Apakah lingkungan rumah sudah dslapkan ? ova oTidak fang mampu nmeraw9t pasien dl rumah ? 0 ¥3, oleh erly difasitas! RS (Home Core)? Yeo Tidak .Reaksl pasion atas penyakitnys ‘Assessment Informal i Semana gedn/ mera ' Simon how bri ora evn erdayaan Il heparaoten ant Ahan tual kate 4. neoa fvusram norma ; oho wan beri \ Stet apes nomena geo Bhp + Seanason au ‘pion do peoestan nen Senatnan Kontera Sersanon tease pou run Sree (tara trng er oman on Wonaheeroaten* Sop ad a let Lares Spa . gp Ml apron fon aKtnen Xaahk Hind ybudha og cu Otainnya, iin epercayoan 2A, AM, Dipindai dengan CamScanner7 whan dukungan atau kelonggaren Gsien perlu didampingin keluarga ayanan i pasien,keluarga dan pember ‘0 Keluarga dapat mengunjun! pasien oar waktu berkunjune { Sahaba dapat mengunjung pasien i war waktu berkunjung 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain: Autops Tidak Bonasi Onan 9. Faktor resto bagi ket ‘Asesmen informash Marah eores Aisa bevsatan | Perubahan kebiasaan pola Komunikast etidak mampuan inemenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan* oping individ tidak etek 10. Daftar masaish keperawatan Nano i CGangguan persepss sensor i yer akut Iyyers tions | ola naas tidak efekti 1 Konstipasi © Lethvlelah 1» Gangguan dur 1 Sedih/menangis Penurunan konsentrasi Distress Spiritual SY oersinan jalan natas tidak eek Defisit perawatan grt U Ansietas 1) iste spictuat Ketidakberéayaan | Koping tidak efektit Petue; Dipindai dengan CamScannerPRsve is MONITORING PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN PADA AKHIR KEHIDUPAN Rencana Perawatan Akhir Kehidupan, jam Pengelolaan nyeri . Bimbingan rohani la. Keluarea yan. itinkan_menemani pasien 15. Privasi pasien (menutup sketsel/pintu) ‘Monitoring TT tap |=, aseerger Suda erpasang, fiona erp | wana Ry Bui Se Tranccat ime potoe staat in BeigiFy 3018 32% | A [ RUANG/ KLLAS Gondong A | re Evaluasi an | Pavat | + | | See | | QO: Wedidule rave | N+ tidal ereiteg | SPO. tid Leredour Ae en om b nates Ey ee ‘erat eo Fomriiawas Oe (+ Hentican (ker ven’ i disortg bovargac, Rekagar Anes Dipindai dengan CamScanner