PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT) UNTUK TINDAKAN OPERASI

DAN TINDAKAN INVASIF

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

445/4272/102.6 /SPO/RM/2019 01 1/2

DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU

DUNGUS MADIUN
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
11 Desember 2019
OPERASIONAL dr. ASMAUL HUSNAH
Pembina
NIP. 19670509 199703 2 001

PENGERTIAN Pernyataan pasien yang menyatakan menolak tindakan operasi dan

tindakan invasif yang dilakukan walaupun telah diberikan penjelasan dari
dokter yang berwenang.

TUJUAN 1. Sebagai acuan di dalam melaksanakan / menjelaskan terhadap pasien

yang menolak untuk dilakukan tindakan medis.
2. Sebagai bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
3. Menjaga / mencegah kemungkinan – kemungkinan yang akan terjadi.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSP Dungus Madiun tentang Pemberlakuan Pedoman

Informed Consent (SK Nomor: 445/4247/102.6/2019)

PROSEDUR 1. Perawat/Dokter memanggil pasien / perwakilan dari keluarga pasien

yang akan dilakukan tindakan terhadapnya
2. DPJP mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
3. DPJP sebelum memberikan penjelasan tentang tindakan operasi dan
tindakan invasif yang telah direncanakan; memberi penjelasan bahwa
untuk persetujuan tertulis dibutuhkan 2 (dua) orang saksi yaitu dari
pihak keluarga dan dari pihak rumah sakit
4. DPJP menjelaskan informasi kepada pasien / perwakilan dari keluarga
tentang informasi yaitu :
• Diagnosis
• Dasar Diagnosis
• Tindakan Kedokteran
• Indikasi Tindakan
• Tata Cara
• Tujuan
• Resiko
• Komplikasi
• Prognosis
• Alternatif & Resiko
5. Jika Pasien/Keluarga Pasien menolak maka dokter/perawat
meyakinkan pasien dan keluarganya untuk mempertimbangkan
keputusannya dalam menolak tindakan operasi dan tindakan invasif
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT) UNTUK TINDAKAN OPERASI
DAN TINDAKAN INVASIF

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

445/4272/102.6 /SPO/RM/2019 01 2/2

yang akan dilakukan.

6. Jika pasien tetap menolak, perawat menyerahkan formulir penolakan

tindakan operasi dan tindakan invasif kepada pasien/keluarga untuk
dibaca dan selanjutnya diisi.
7. Perawat/DPJP mengisi identitas pasien yang terdiri dari :
• No RM
• Nama
• Tanggal Lahir
• Jenis Kelamin
• Alamat
8. Perawat/DPJP mencantumkan tanggal, bulan, tahun dan jam dibuatnya
surat tersebut
9. DPJP menandatangani dan mencantumkan nama terangnya diatas
surat tersebut sebagai bukti telah menjelaskan informasi terkait
tindakan yang akan dilakukan
10. Perawat/DPJP meminta pasien/ perwakilan dari keluarga pasien untuk
menandatangani dan mencantumkan nama terangnya diatas surat
tersebut sebagai bukti telah menerima informasi dari dokter dan
memahaminya
11. Para saksi membubuhkan tandatangan dilembar penolakan yang telah
ditandatangani oleh pasien/ perwakilan dari keluarga pasien
12. Formulir yang sudah ditandatangi dimasukkan ke dalam berkas rekam
medis pasien

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat