PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

93/SK/VII/2021 0 1/2
DENKESYAH 04.04.03
RUMKITBAN 04.08.04
KARTIKA HUSADA
KUDUS
Tanggal Terbit Ditetapkan,
27 Juli 2021 Kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada
Kudus
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Edlyn Nathania
Lettu CKM (K) NRP 11170033411286

PENGERTIAN Persetujuan yang diberikan oleh pasien / keluarganya setelah

mendapat penjelasan dari DPJP, kepada pasien atau keluarganya,
yang akan dilakukan tindakan kedokteran.
Sebagai acuan bagi seluruh dokter dan tenaga kesehatan di
Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus dalam melaksanakan
TUJUAN
ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran.

Keputusan kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada no.

KEBIJAKAN 84/SPO/VII/2021 Tentang Panduan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent),
PROSEDUR 1. DPJP menginformasikan jenis tindakan kedokteran yang akan
dilakukan kepada pasien atau keluarga.
2. DPJP memaparkan materi konseling informasi edukasi sesuai
dengan jenis tindakan kedokteran yang akan dilakukan pada
pasien.
3. DPJP mengisi formulir edukasi menandatangani dan
menuliskan nama terang
4. Setelah pasien / keluarganya mengerti penjelasan yang sudah
disampaikan, maka pasien/keluarganya dimohon
menandatangani dan menuliskan nama terang di formulir yang
telah disediakan.
5. Bila pasien/keluarganya setuju dilakukan tindakan kedokteran
mengisi formulir ” Persetujuan Tindakan Kedokteran ” dan
menandatangani serta menuliskan nama terang dikolom yang
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

93/SK/VII/2021 0 2/2
DENKESYAH 04.04.03
RUMKITBAN 04.08.04
KARTIKA HUSADA
KUDUS

telah disediakan
6. Saksi dari keluarga maupun dari rumah sakit ( perawat/bidan ),
serta DPJP juga dimohon menandatangani serta nama terang
dikolom yang telah disediakan pada formulir tersebut.
7. Bila pasien / keluarganya belum memberikan keputusan untuk
dilakukan tindakan kedokteran maka petugas memberikan
formulir ” Pernyataan Penolakan Tindakan Kedokteran ” .
8. Petugas memastikan bahwa setiap isian pada formulir tersebut
telah diisi dengan lengkap dan benar.
9. Petugas mendokumentasikan formulir ”Persetujuan Tindakan
Kedokteran ” dan atau formulir ” Pernyataan Penolakan ” yang
telah diisi tersebut, pada Berkas Rekam Medik pasien.
1. IGD
2. IRJ
UNIT TERKAIT
3. IRI
4. IBS