Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko PMKP 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.
03
RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
LAPORAN
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI LINGKUNGAN RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
TAHUN 2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan pedoman PMKP di Rumkitban 04.08.04 Kartika
Husada Kudus.
Diharapkan dengan adanya pedoman kerja PMKP di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada
Kudus dapat dijadikan salah satu indikator pendukung dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan
semua pihak dalam menyelesaikan pedoman PMKP di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam penyusunan

pedoman ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan
tuntunan dalam pengembangan Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus.
Kudus, 16 Juni 2022

Hormat kami,
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman
Keputusan Kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus Nomor : KEP/ / VI/2022
tanggal 16 Juni 2022 Pedoman PMKP di Lingkungan Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i

KATA PENGANTAR............................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii
KEPUTUSAN RUMKITBAN 04.08.04 Kartika Husada Kudus .............................. iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1. Latar belakang............................................................................... 1
2. Definisi...................................................................................... 1
3. Tujuan........................................................................................... 2
BAB II GAMBARAN UMUM RS ....................................................................... 3

4. Sejarah Singkat ............................................................................ 3
5. Secara Umum Identitas Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus 4
6. Ruang Lingkup ............................................................................. 5
BAB III VISI, MISI, FILSAFAH NILAI DAN TUJUAN ......................................... 6

7. Visi ................................................................................................ 6
8. Misi................................................................................................ 6
9. TATA NILAI................................................................................... 6
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI ................................................................... 8

10. Struktur Organisasi Komite PMKP ............................................... 8
BAB V URAIAN JABATAN ............................................................................... 9

11. Uraian Jabatan Ketua Komite PMKP ........................................... 9
12. Uraian jabatan Ketua Sub Komite PMKP .................................... 23
13. Uraian Jabatan Sekertaris Sub Komite PMKP ............................ 25
14. Uraian Jabatan Sub Komite PMKP .............................................. 27
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA .................................................................. 30
BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil ........................................... 33
BAB VIII PERTEMUAN RAPAT .......................................................................... 34

15. Pengertian .................................................................................... 34
16. Tujuan ......................................................................................... 34
17 . Kegiatan Rapat ............................................................................ 34
BAB IX LAPORAN ............................................................................................. 35
18. Laporan Bulan .............................................................................. 35
19. Laporan Tahunan ......................................................................... 35
BAB X PENUTUP ............................................................................................. 36

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.03.04

Jln.Jend.Sudirman No.64 Kudus
Telp (0291)432532 Fax (0291) 432532
KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

Nomor : 2022
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
Menimbang : 1. bahwa Rukitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus sebagai institusi yang bergerak di
bidang pelayanan kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih
bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya;
2. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
3. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;
4. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf 1, 2

dan 3, perlu ditetapkan Peraturan Kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ( PMKP )
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 16 Juni 2022
Kepala Rumkitban 04.08.04
Kartika Husada Kudus
Lettu Ckm (K) drg.Edlyn Nathania

NRP. 11170033411286
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.03.04
Jln.Jend.Sudirman No.64 Kudus
Telp (0291)432532 Fax (0291) 432532
PANDUAN KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah salah satu unit kerja / komite
yang mempunyai tugas pokok yaitu membuat indikator, mengumpulkan data indikator serta
membuat analisa terhadap hasil dari pengumpulan data indikator yang dilakukan oleh unit kerja
yang ada di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus yang selanjutnya mengubahnya menjadi
suatu informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaporkan ke
kepala rumah sakit. Di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bertanggung jawab langsung kepada kepala rumah sakit.
Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit memerlukan
dukungan dan perhatian penuh dari pimpinan rumah sakit dalam bentuk peraturan dan
kebijakan. Disamping itu, perlu adanya sumber daya manusia yang mempunyai kompetensi dan
profesionalisme serta didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai sehingga
mempercepat proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga rumah sakit dapat
memberikan layanan yang memuaskan bagi semua pihak yang membutuhkan dengan tetap
mengedepankan keselamatan pasien.
Sejalan dengan hal tersebut diatas diperlukan adanya buku Pedoman Pengorganisasian
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumkitban 04.08.04 Kartika
Husada Kudus. Di harapkan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan.
2. Definisi
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah salah satu unit kerja/komite yang
mempunyai tugas pokok yaitu membuat indikator, mengumpulkan data indikator serta membuat
analisa terhadap hasil dari pengumpulan data indikator yang dilakukan oleh unit kerja yang ada
di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus yang selanjutnya mengubahnya menjadi suatu
informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaporkan ke
KepalaRumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus.Di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada
Kudus Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab langsung kepada
KepalaRumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus.
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar pelayanan,

keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1) Mengimplementasikan siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
2) Meningkatkan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3) Meningkatkan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
5) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
6) Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.
7) Terlaksananya program–program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan.
BAB II
GAMBARAN UMUM RS
4. SejarahSingkat
Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus merupakan pengembangan fasilitas pelayanan kesehatan yang
didirikan pada masa penjajahan Belanda. Pada tahun 1967 bernama “Satpol B” yang merupakan singkatan dari
Satuan Poli. Seiring perkembangan pelayanan, pada tahun 1970 berganti “Satpol K”. Semakin berkembang pesat
sehingga menjadi Rumkit Tk IV/734 pada tahun 1974. Kemudian pada tahun 1986 berubah menjadi “Polban
04.08.01” dan Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus mulai tahun 1993 sampai sekarang. Hingga tahun 2022,
Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus telah mengalami 9 pergantian pimpinan yang dapat dilihat pada tabel
berikut
No Nama Pangkat Tahun

1. Dr. H.A Zaenuri Kosim Sp.PD Kapten Ckm 1967 – 1970
2. Paidjo Siswanto Kapten Ckm 1970 – 1974
3. Dr. H.A Zaenuri Kosim Sp.PD Mayor Ckm 1974 – 1978
4. Paidjo Siswanto Mayor Ckm 1978 – 1983
5. Dr. Usman Djalal Mayor Ckm 1983 – 1986
6. Paimin Soediratno Kapten Ckm 1986 – 1993
7. Dr. Hendratni Dewanti Mayor Ckm 1993 – 2008
8. Dr. Inge Kusumaningdiyah PNS III/b 2008 – 2012
9. Dr. Sri Agung PNS III/c 2012 – 2013
10. Dr. Anggoro DP PNS III/d 2013 - 2019
11. Dr. Muhammad Wirio Sudarmo Lettu Ckm 2019 – 2021
12 drg.Edlyn Natania Lettu CKmk 2021 - sekarang
Rumkitban
04.08.04 Kartika Husada Kudus merupakan satuan kesehatan sebagai bagian integral Detasemen Kesehatan
Wilayah (Denkesyah) 04.03.03/Salatiga dan melaksanakan tugas pelayanan kesehatan dan dukungan kesehatan di
wilayah Komando Distrik Militer (Kodim) 0722/ Kudus dan sekitarnya. Sebagai salah satu Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus melaksanakan pelayanan kepada
masyarakat umum dan peserta JKN (dalam hal ini peserta BPJS) dan BPJS Ketenagakerjaan.
Dalam hal mutu pelayanan Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus pada tahun 2011, memperoleh
Sertifikat dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dengan status akreditasi “Penuh Tingkat Dasar” dengan 5
pelayanan meliputi : Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis, Rawat Darurat, Keperawatan, dan Rekam
Medis. Selanjutnya pada tahun 2018, Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus telah melakukan akreditasi edisi
SNARS Edisi 1 2018 dan mendapat kelulusan tingkat “Perdana”.
Dalam hal legalitas, pada tahun 2016 Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
telah mendapatkan izin operasional Rumah Sakit melalui Keputusan Bupati Kudus
An Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Pelayanan Perizinan
(BPMPPT) Kabupaten Kudus Nomor : 502.9.1/002/2016.
5. Secara umum identitas RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
Secara umum identitas RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS adalah sebagai
berikut:
Profil
Nama : RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
Tipe : Tipe D
Pemilik : TNI - AD
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 64 Kudus
No Telp/ Fax : (0291) 432532
Email : rumkitadkudus@yahoo.co.id
Kapasitas : 50 TT
Luas Lahan : 1634 M2
Luas Bangunan : 3396 M2
Ijin Operasional : 502.9.1/002/2016
Sarana dan fasilitas lain yang menunjang kegiatan pelayanan kesehatan terbagi menjadi
beberapa bagian antara lain :
a. Unit pelayanan terdiri dari :
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Instalasi Rawat Jalan
3) Instalasi Rawat Inap
4) Instalasi Kamar Bersalin
5) Instalasi Bedah
6) Instalasi Farmasi
7) Instalasi Rekam Medis
8) Instalasi Laboratorium
9) Instalasi Gizi
10) Instalasi Laundry
11) Instalasi Kamar Jenazah
12) RO
13) Securyty
14) Clining servise

15) Kasir
16) Pendaftaran
b. Instalasi rawat jalan terbagi menjadi :
1) Klinik Penyakit Dalam

2) Klinik Bedah
3) KlinikObsgyn
4) Klinik Anak
5) Klinik Paru
6) Klinik Gigi
7) Klinik Saraf
8) Klinik Orthopedi
6. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari pedoman PMKP berupa struktur organisasi dan uraian jabatan dari
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
BAB III
VISI, MISI, DAN TATA NILAI
7. Visi
Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus adalah Rumah Sakit Milik Prajurit yang
bisa dibanggakan dan dipercaya.
8. Misi
Menyelenggarakan dukungan kesehatan yang handal di jajaran TNI dan memberikan
pelayanan kesehatan yang prima serta mendukung program pemerintah dibidang kesehatan
dengan dilandasi ketakwaan kepada Tuhan Maha Esa dan rasa kekeluargaan
9. TATA NILAI
‘CETAR’
Cepat dalam memberikan Pelayanan
Tepat dalam memberikan Tindakan
Akurat dalam memberikan Terapi
10. Tujuan
Agar para prajurit, PNS dan keluarganya memperoleh derajat kesehatan yang optimal
hingga dapat menunjang tugas pokok TNI AD serta memberikan pelayanan kesehatan pada
masyarakat umum sekitarnya hingga dapat meningkatkan stabilitas kesehatan yang
berkesinambungan.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
11. Struktur Organisasi PMKP
KEPALA
RUMAH SAKIT
Ketua Komite PMKP
Sekretaris
Sub Komite Peningkatan Sub Komite Keselamatan

Mutu Pasien dan Manajemen
Resiko
Sekretaris Sekretaris
Anggota Anggota
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
BAB V
URAIAN JABATAN
12. Uraian Jabatan Ketua PMKP
a. Nama Jabatan : Ketua PMKP
b. Persyaratan Jabatan
1) Persyaratan Umum
a) Pendidikan Formal : Minimal pendidikan profesi dokter umum atau

pendidikan profesi ners
b) Pelatihan :PMKP
c) Kemampuan umum :mampu membina hubungan antar manusia (human

relation), kemampuan untuk menjadi role model bagi staf, mengawasi,
merencanakan, dan mengevaluasi kemampuan verbal, kemampuan analitis,
mengerti tentang akreditasi rumah sakit, mampu audit internal, mampu bekerja di
bawah tekanan, mampu mengoperasikan komputer
2) Persyaratan Khusus:
a) Karakter personal : jujur, amanah, disiplin, energik, inovatif, kreatif,

memiliki motivasi kerja yang tinggi
b) Status kesehatan : sehat jasmani dan rohani
c) Pengalaman minimal : pernah menduduki jabatan struktural 4 tahun (minimal)
c. Pertanggung jawaban:
Ketua PMKP bertanggung jawab atas terselenggaranya program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di Rumkitban Kudus 04.08.04 Kartika Husada Kudus
d. Kedudukan dalam organisasi
1) Atasan langsung :
Kepala Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
2) Bawahan langsung :
Sekretaris PMKP
3) Bawahan tidak langsung :
Ketua sub komite peningkatan mutu
Ketua sub komite keselamatan pasien dan manajemen
Risiko
e. TugasPokok
Mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan peningkatan

keselamatan pasien, dan memfasilitasi proses proses pengukuran mutu, analisis, validasi,
pelaporan IKP, invetsigasi IKP, manajemen risiko, dan budaya keselamatan.
f. UraianTugas
1) Menyusun draft regulasi terkait pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan

peningkatan keselamatan pasien
2) Menyusun program kerja PMKP
3) Berkoordinasi dengan seluruh unit di rumah sakit dalam proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
4) Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu

dan peningkatan keselamatan pasien
5) Menyusun laporan bulanan atas kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan

keselamatan pasien yang diselenggarakan di rumah sakit
6) Memberikan edukasi, sosialisasi, pendidikan, dan pelatihan yang dibutuhkan oleh

elemen rumah sakit dalam hal pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan
keselamatan pasien
7) Memfasilitasi dan berkoordinasi dengan unit-unit, pejabat terkait, dalamproses

standarisasi asuhan dalam rangka peningkatan mutu dan peningkatan keselamatan
pasien
8) Memfasilitasi dalam proses penetapan mutu prioritas
9) Memimpin serta memfasilitasi proses analisis dan validasi data
10) Berkoordinasi dengan para pimpinan khususnya direktur utama rumah sakit dalam
proses penetapan mutu klinis, mutu manajemen, dan indikator sasaran keselamatan
pasien
11) Bersama para pimpinan menyusun sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP), dan proses grading risikonya, serta investigasinya
12) Memfasilitasi investigasi dan proses analisis akar masalah dari IKP
13) Memfasilitasi proses manajemen risiko meliputi identifikasi risiko, rangking risiko,
dan analisis risiko serta penyusunan langkah mitigasi risiko.
14) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu secara reguler

kepada seluruh elemen rumah sakit.
15) Melakukan upaya pembandingan/benchmarking dari hasil pengukuran mutu

dengan sumber data eksternal
16) Mengkampanyekan budaya keselamatan.
g. Wewenang
1) Memerintahkan dan menugaskan staf untuk melaksanakan Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumkitban 04.08.04

Kartika Husada Kudus terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dari unit kerja terkait
4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak

lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
h. Tolak Ukur Keberhasilan
1) Draft regulasi yang mengatur tentang kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan
keselamatan tersusun dengan baik dan disampaikan kepada kepala rumah sakit untuk
dapat disahkan.
2) Regulasi yang telah ditetapkan yang mengatur tentang peningkatan mutu dan
peningkatan keselamatan dapat direview secara berkala
3) Program kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan keselamatan pasien tersusun

dengan baik dan tepat waktu
4) Pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan peningkatan keselamatan pasien

terselenggara dengan baik sesuai kebutuhan
5) Proses penetapan mutu unit, dan mutu prioritas rumah sakit berjalan dengan baik
6) Proses pengukuran mutu berjalan dengan baik
7) Proses analisis dan validasi data berjalan dengan baik
8) Proses publikasi data mutu baik internal maupun eksternal berjalan dengan baik
9) Proses pelaporan IKP dan investigasinya berjalan dengan baik
10) Proses pengukuran standarisasi asuhan berjalan dengan baik
11) Proses manajemen risiko berjalan dengan baik
12) Rumah sakit mendapatkan kampanye yang rutin tentang budaya

keselamatan
13. UraianJabatanSekertaris PMKP
a. NamaJabatan : Sekertaris PMKP
1) Persyaratan Umum
a) Pendidikan : Sarjana dalam bidang Kesehatan
b) Pengalaman : mimimal 1 tahun bekerja di Rumahsakit
C) Kepribadian :jujur, tepat waktu, mengutamakan logika, memiliki attitude

yang baik.
2) Persyaratan khusus
a) Kursus : workshop PMKP
b) Ketrampilan Umum : Microsoft Office (word, Excel) + mampu komunikasi

via email.
c) Ketrampilan khusus : Mampu mengoperasionalkan Computer.
d) Status kesehatan : Sehat jasmani dan rohani
c. Pertanggung jawaban:
Sekretaris PMKP bertanggung jawab kepada Ketua PMKP dalam pelaksanaan tugas
kesekretariatan PMKP.
d. Kedudukan didalam organisasi
1) Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
2) Bawahan Langsung :
Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan

Manajemen Risiko Klinis, Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu.
e. Tugas Pokok:
Melaksanakan tugas kesekretariatan meliputi pelaksanaan rapat-rapat, dokumentasi

hasil pelaporan indikator mutu, pelaporan insiden keselamatan pasien dan manajemen
risiko.
f. Uraian Tugas:
1) Membantu ketua dalam proses menyusun draft regulasi terkait pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan keselamatan pasien
2) Membantu ketua dalam proses menyusun program kerja PMKP
3) Membantu ketua dalam berkoordinasi dengan seluruh unit di rumah sakit dalam
proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu

dan peningkatan keselamatan pasien
5) Menyusun laporan bulanan atas kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan

keselamatan pasien yang diselenggarakan di rumah sakit
6) Memfasilitasi dan berkoordinasi dengan unit-unit, pejabat terkait, dalamproses

standarisasi asuhan dalam rangka peningkatan mutu dan peningkatan keselamatan
pasien
7) Memfasilitasi dalam proses penetapan mutu prioritas
8) Melaksanakan validasi data
9) Membantu ketua dalam proses analisis data
10) Membantu ketua dalam proses penyusunan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP), dan proses grading risikonya, serta investigasinya
11) Memfasilitasi investigasi dan proses analisis akar masalah dari IKP
12) Membantu ketua dalam proses manajemen risiko meliputi identifikasi risiko,
rangking risiko, dan analisis risiko serta penyusunan langkah mitigasi risiko.
13) Membantu ketua dalam mensosialisasikan hasil pencapaian program

penjaminan mutu secara reguler kepada seluruh elemen rumah sakit.
14) Membantu ketua dalam upaya pembandingan/benchmarking dari hasil

pengukuran mutu dengan sumber data eksternal
15) Melaksanakan tugas lain dari atasan dalam kegiatan yang terkait dalam
kegiatan PMKP
g. Wewenang:
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dari tim peningkatan mutu, dan tim keselamatan pasien dan manajemen risiko

Kartika Husada Kudus terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan

Rumkitban 04.08.05 Kartika Husada Kudus dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon
h. TolakUkur Keberhasilan:
1) Dokumentasi yang baik dalam setiap kegiatan PMKP.
2) Dokumentasi laporan pencapaian mutu rumah sakit tersusun dengan baik dan
disampaikan kepada Ketua Komite PMKP.
3) Laporan insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko tersusun dengan baik
dan disampaikan kepada Ketua Komite PMKP.
4) Proses validasi data berjalan dengan baik
5) Dokumentasi data pengukuran mutu, IKP, identifikasi risiko, dan pengukuran

lainnya terlaksana dengan baik
14. Uraian Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
a. Nama Jabatan: Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
1) Persyaratan umum
2) Pendidikan minimal: Pendidikan profesi dokter umum,Sarjana Kesehatan
3) Pengalaman: 1 tahun bekerja di rumah sakit
4) 3 Kepribadian : Jujur, tepat waktu, mengutamakan logika,memiliki attitude yang

baik
a) Kursus : Workshop PMKP
b) Ketrampilan Umum : Microsoft Office (Word, Excel) + mampu

komunikasi via email
c) Ketrampilan khusus : Mampu mengoperasionalkan Computer.
c. Pertanggungjawaban:
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta mempublikasikan laporan tersebut kepada seluruh staf rumah sakit.
d. Tugas Pokok
Membantu ketua dalam proses peningkatan mutu, yaitu dalam hal koordinasi
pengukuran mutu, analisis data, validasi data, publikasi pengukuran, dan proses standarisasi
asuhan.
e. Kedudukan didalam organisasi
1) Atasan Langsung: Ketua PMKP
2) Bawahan Langsung:
Sekretaris, Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu, Penanggung Jawab

Pengumpulan Data Mutu
f. Uraian Tugas:
1) Berkoordinasi dengan komite medik untuk:
a) Menyusun dan merevisi clinical pathway,
b) Melaksanakan minimal 5 clinical pathway,
c) Mengevaluasi pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2) Berkoordinasi dengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan,

pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu
3) Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator, pemilihan

data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan publikasi data atas 10 indikator
area mutu klinis, 9 indikator area mutu manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien, 5
indikator International Library Measure
4) Mengumpulkan data indikator mutu dari penanggung jawab pengumpulan data
5) Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan
g. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan

pelaksanaan clinical pathway dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkitban 04.08.04
Kartika Husada Kudus.

Kartika Husada Kudus terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari penanggung jawab pengumpulan data mutu.
h. Tolok Ukur Keberhasilan
Program terkait peningkatan mutu berjalan dengan baik.
1) Draft regulasi terkait kegiatan peningkatan mutu tersusun dengan baik.

2) Data indikator mutu klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasien dan
internasional library terkumpul dari masing-masing penanggung jawab pengumpulan
data mutu di tiap unit.
3) PPK tersusun dengan baik
4) CP tersusun dengan baik
5) Pengukuran kepatuhan CP berjalan dengan baik.
6) Laporan peningkatan mutu rumah sakit disusun dengan baik dan telah dilaporkan
kepada Ketua Komite PMKP.
15. UraianJabatanSekertaris Sub KomitePeningkatanMutu
a. Nama Jabatan : Sekertaris Sub Komite Peningkatan Mutu
b. PersyaratanJabatan
1) Persyaratan Umum
a) Pendidikan minimal: D3 dalam bidang kesehatan
b) Pengalaman : Tidak diperlukan ( Minimal/Maksimal )
c) Kepribadian : Jujur, tepat waktu,mengutamakan logika,memiliki attitude

yang baik
d) Ketrampilan Umum : Microsoft Office (Word, Excel) + mampu

2) Persyaratan Khusus
a) Kursus: Worksop PMKP
b) KetrampilanKhusus : Mampumengoperasionalkan Computer

c) Status kesehatan : sehatjasmanidanrohani
c. Pertanggungjawaban:
Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu bertanggung jawab kepada Ketua Sub
Komite Peningkatan Mutu dalam pelaksanaan tugas kesekretariatan Sub Komite
Peningkatan Mutu.
d. Kedudukan didalam organisasi
1) Atasan Langsung : Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

2) Bawahan Langsung :
Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu, Penanggung Jawab Pengumpulan Data

Mutu.
e. Tugas Pokok:

hasil pelaporan indikator mutu, pelaporan insiden keselamatan pasien dan manajemen
risiko.
f. Uraian Tugas:
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Sub Komite Peningkatan Mutu
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Sub Komite Peningkatan Mutu dan
disampaikan kepada ketua Sub Komite Peningkatan Mutu.
4) Mengorganisir kebutuhan logistik Sub Komite Peningkatan Mutu.
5) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Sub Komite

Peningkatan Mutu
6) Mendokumentasikan hasil laporan capaian mutu rumah sakit, pelaporan insiden

keselamatan pasien dan manajemen risiko.
7) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
g. Wewenang:
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dari anggota Sub

Komite Peningkatan Mutu, dan penanggung jawab data dan pengumpul data.

Kartika Husada Kudus terkait pelaksanaan program peningkatan mutu.
4) Melakukan komunikasi internal kepada unit kerja di lingkungan Rumkitban
04.08.04 Kartika Husada Kudus melalui surat tertulis, email, dan telepon
h. Tolok Ukur Keberhasilan:
1) Dokumentasi yang baik dalam setiap kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu.
2) Dokumentasi laporan pencapaian mutu rumah sakit tersusun dengan baik dan
disampaikan kepada Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu.
3) Laporan Peningkatan Mutu tersusun dengan baik dan disampaikan kepada Ketua
Sub Komite Peningkatan Mutu.
4) Ketua Sub Komite PMKP mendapatkan bantuan dalam melaksanakan tugasnya
16. Uraian Jabatan Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu
a. Nama Jabatan: Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu
1) Persyaratan Umum
a) Pendidikan : Sarjana/Diploma
b) Pengalaman : Tidak diperlukan ( Minimal/Maksimal )
c) Kepribadian : Jujur, tepat waktu,mengutamakan logika,memiliki

attitude yang baik
d) Ketrampilan Umum : Microsoft Office (Word, Excel) + mampu

2) PersyaratanKhusus
b) Ketrampilan khusus : Mampu mengoperasionalkan Computer.
c) Status kesehatan: Sehat jasmani dan rohani
3) Pertanggung jawaban
Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu bertanggung jawab dalam pengumpulan
data-data indikator mutu unit sesuai dengan unit masing-masing kepada ketua Sub
Komite Peningkatan Mutu.
4) Kedudukan dalam organisasi
a) Atasan Langsung: Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
b) Bawahan Langsung: Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu
5) Tugas Pokok
Mengumpulkan data indikator mutu di masing-masing Penanggungjawab

Pengumpulan Data dan melaporannya kepada ketua Sub Komite Peningkatan Mutu.
6) Uraian Tugas
Melakukan pengumpulan data dari Penanggung jawab Pengumpulan Data:
a) Mutu klinis,
b) Mutu manajemen,
c) Sasaran keselamatan pasien,
d) Surveillance
e) Indikator mutu unit lainnya
7) Wewenang
a) Meminta laporan data indikator unit kepada Penanggungjawab

Pengumpulan Data.
b) Meminta seluruh staf di dalam unit untuk mendukung pelaksanaan upaya

peningkatan mutu.
8) Tolok Ukur Keberhasilan
Ketua Sub Komite peningkatan mutu memperoleh laporan berupa data

indikator dari Penanggungjawab Pengumpulan Data.
17. Uraian Jabatan Penanggungjawab Pengumpulan Data
a. Nama Jabatan: Penanggung jawab Pengumpulan Data
1) Persyaratan Umum
a) Pendidikan: Sarjana/ Diploma
b) Pengalaman: Tidak diperlukan ( Minimal/Maksimal )
c) Kepribadian: Jujur,tepat waktu, mengutamakan logika,memiliki attitude

yang baik
d) Ketrampilan Umum: Microsoft Office(Word, Excel) + mampu

a) Kursus: Workshop PMKP
b) Ketrampilan khusus: Mampu mengoperasionalkan Computer.
c. Pertanggung jawaban
Penangung jawab pengumpulan data mutu bertanggung jawab dalam pengumpulan

data-data indikator mutu unit sesuai dengan unit masing-masing kepada kepala unit dan Sub
Komite Peningkatan Mutu.
d. Kedudukan dalam organisasi
1) Atasan Langsung: Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu
2) Bawahan Langsung: -
e. TugasPokok
Mengumpulkan data indikator mutu di masing-masing unit dan melaporannya kepada

kepala unit dan Sub Komite Peningkatan Mutu.
f. Uraian Tugas
1) Melakukan pengumpulan data di unit masing-masing:
a) Mutu klinis,
b) Mutu manajemen
c) Sasaran keselamatan pasien,
d) Surveillance
e) Indikator mutu unit lainnya
2) Memimpin unit masing-masing untuk mendukung pelaksanaan upaya

peningkatan mutu
g. Wewenang
1) Meminta laporan data indikator unit kepada setiap staf di unit tersebut
2) Meminta seluruh staf di dalam unit untuk mendukung pelaksanaan upaya

peningkatan mutu.
1) Sub Komite peningkatan mutu memperoleh laporan berupa data indikator di tiap-
tiap unit.
2) Seluruh staf di rumah sakit memahami cara pengambilan data indikator mutu.
18. Uraian Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen
Resiko
a. Nama Jabatan: Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
1) Persyaratan umum
a) Pendidikan: Sarjana dalam bidang kesehatan

c) Kepribadian: Jujur, tepat waktu, mengutamakan logika, memiliki
attitude yang baik
b) Ketrampilan Umum: Microsoft Office (Word, Excel) + mampu

c) Ketrampilan khusus: Mampu mengoperasionalkan Computer.
c. Pertanggungjawaban
Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen risiko bertanggung jawab kepada
Ketua Komite PMKP untuk pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien dan
manajemen risiko kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Tugas Pokok
Melaksanakan kegiatan pemantauan pelaporan insiden keselamatan pasien dan

manajemen risiko di Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
e. Kedudukan dalam organisasi
1) Atasan Langsung: Ketua PMKP
2) Bawahan Langsung:
Sekretaris Sub Komite dan Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
f. Uraian Tugas
1) Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
2) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan keselamatan

pasien rumah sakit;
3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan

(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit.
4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5) Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran;
6) Memberikan masukan dan menjalankan fungsi manajemen risiko klinis
7) Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien dan

investigasi sederhana pada Insiden Keselamatan Pasien dengan grade hijau dan biru
8) Menyusun Root Cause Analysis (RCA) pada laporan Insiden Keselamatan Pasien
dengan grade kuning dan merah
9) Membantu ketua Komite PMKP dalam pelaporan IKP ke internal dan eksternal.
10) Memberikan pertimbangan kepada direktur dalam rangka pengambilan kebijakan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11) Membuat laporan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) terkait risiko- risiko
yang ada di rumah sakit.
g. Wewenang
1) Mengelola tim manajemen risiko RS
2) Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit

kerja rumah sakit
3) Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
4) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
1) Insiden keselamatan pasien dapat terlaporkan dari unit-unit rumah sakit, dan
dilakukan analisis dan pelaporan yang terstruktur.
2) Program peningkatan keselamatan pasien dan manajemen risiko tersusun dengan

baik.
3) Draft regulasi terkait peningkatan keselamatan dan manajemen risiko tersusun

dengan baik.
4) Investigasi IKP berjalan dengan baik dan menghasilkan rekomendasi yang efektif.
5) RCA bila diperlukan dilaksanakan dengan baik.
6) Pelaporan IKP ke internal dan eksternal tersusun dengan baik.
7) Laporan FMEA telah disusun dan dilaporkan kepada Ketua PMKP.
19. Uraian Jabatan Sekertaris Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko
a. Nama Jabatan : Sekertaris Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
1) Persyaratan umum
a) Pendidikan: Sarjana Kesehatan
c) Kepribadian: Jujur, tepat waktu, mengutamakan logika, memiliki

attitude yang baik
d) Ketrampilan Umum : Microsoft Office (Word, Excel) +

mampukomunikasi via email
2) Persyaratan Khusus
b) Ketrampilan khusus : Mampu mengoperasionalkan Computer.
c) Status kesehatan : Sehat jasmani dan rohani
3) Pertanggungjawaban:
Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko bertanggung

jawab kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dalam
pelaksanaan tugas kesekretariatan PMKP.
4) Tugas Pokok:

hasil pelaporan pelaporan insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko.
5) Kedudukandalam jabatan
a) Atasan Langsung :
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
b) Bawahan Langsung :
Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
6) Uraian Tugas:
a) Mengatur rapat dan jadwal rapat Sub Komite Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
b) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan Sub Komite

Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
c) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Sub Komite Keselamatan

Pasien dan Manajemen Risiko dan disampaikan kepada ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.
d) Mengorganisir kebutuhan logistik Sub Komite Keselamatan Pasien dan

Manajemen Risiko.
e) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Sub Sub

Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.
f) Mendokumentasikan hasil laporan capaian mutu rumah sakit, pelaporan

insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko.
g) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
7) Wewenang:
a) Meminta laporan pelaksanaan program dari anggota Sub Komite Keselamatan

Pasien dan Manajemen Risiko
b) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumkitban

04.08.04 Kartika Husada Kudus terkait pelaksanaan program Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.
c) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan Rumkitban 04.08.04 Kartika Husada Kudus
d) Melakukan komunikasi internal kepada unit kerja di lingkungan Rumkitban

04.08.04 Kartika Husada Kudus melalui surat tertulis, email, dan telepon
8) Tolok Ukur Keberhasilan:
a) Dokumentasi yang baik dalam setiap kegiatan Sub Komite Keselamatan

Pasien dan Manajemen Risiko.
b) Dokumentasi laporan pencapaian mutu rumah sakit tersusun dengan baik dan
disampaikan kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko.
c) Laporan Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko tersusun

dengan baik dan disampaikan kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko.
d) Tugas lain terkait pelaksanaan kegiatan peningkatan keselamatan dan

manajemen risiko yang diberikan atasan dijalankan dengan baik
20. Uraian Jabatan Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko
a. Nama Jabatan: Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
1) Persyaratan Umum
a) Pendidikan: Sarjana/Diploma
c) Kepribadian: Jujur, tepat waktu, mengutamakan logika, memiliki attitude

yang baik
d) Ketrampilan Umum : Microsoft Office (Word, Excel) + mampu komunikasi

via email
b) Ketrampilan khusus: Mampu mengoperasionalkan Computer

c. Pertanggungjawaban
Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dalam

pengumpulan laporan insiden keselamatan pasien.
d. Tugas Pokok
Mengumpulkan data laporan insiden keselamatan pasien dan melaporkannya kepada

ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko.
e. Kedudukan dalam jabatan
1) Atasan Langsung:
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan ManajemenRisiko
2) Bawahan Langsung: -
f.Uraian Tugas
1) Menerima laporan insiden keselamatan pasien dari kepala intsalasi
2) Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan dilaporkan kepada ketua Sub
Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
g. Wewenang
1) Meminta laporan data laporan insiden keselamatan pasien kepada kepala

instalasi.
2) Meminta seluruh staf di dalam unit untuk mendukung pelaksanaan upaya

keselamatan pasien.
1) Ketua Sub Komite peningkatan mutu memperoleh laporan berupa laporan insiden
keselamatan pasien.
2) Keterlibatan dalam investigasi IKP atau RCA bagus dan kontributif
3) Keterlibatan dalam proses manajemen risiko bagus dan kontributif

BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA
KOMITE
BAGIAN NON KLINIS NAKES
LAIN
INSTALASI & UNIT
KERJA KOMITE KEPALA
DI LINGKUNGAN K3 RS RUMAH
BAGIAN
RUMKITBAN 04.08.04 PMKP SAKIT
PENUNJANG MEDIS KARTIKA HUSADA
KUDUS KOMITE PPI
BAGIAN
PELAYANAN KOMITE MEDIK
MEDIS
KOMITE KEPERAWATAN
a. Hubungan kerja dengan Komite Medik
1) Menentukan clinical pathway
2) Berkoordisasi dalam Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan/On going
3) Professional Practice Evaluation/OPPE Medik
b. Hubungan kerja dengan Komite Keperawatan
Berkoordisasi dalam Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan/On going

Professional Practice Evaluation/OPPE Keperawatan
c. Hubungan kerja dengan Komite PPI

1) Monitoring program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumkitban 04.08.04
Kartika Husada Kudus
2) Monitoring Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, serta memberikan

laporan setiap bulannya ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
d. Hubungan kerja dengan Komite K3 RS
1) Monitoring terhadap indikator Hospital Disaster Plan
e. Hubungan kerja dengan Bagian Pelayanan Medis Dan Penunjang Medis
1) Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit-unit kerja

bagian medik
2) Monitoring Indikator mutu, serta memberikan laporan setiap bulannya ke

Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
f. Hubungan kerja dengan Komite NAKES lain
1) Melakukan monitoring penilaian kinerja terkait Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien
g. Hubungan kerja dengan Bagian keperawatan
1) Melakukan monitoring terhadap indikator Nursing Sensitive Care
h. Hubungan kerja dengan Bagian Non Klinis
1) Melakukan monitoring penilaian kinerja individu
2) Melakukan monitoring Indeks Kepuasan Karyawan
3) Mengadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4) Monitoring terhadap indikator sarana prasarana
5) Monitoring indikator terkait manajemen keuangan

BAB VII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
NAMA PENDIDIKAN SERTIFIKASI PENGALAMAN JUMLAH

JABATAN KERJA KEBUTUHAN
Ketua Tim S1 Kesehatan Pelatihan PMKP Pernah 1 orang
Mutu Pelatihan Pasien Menjabat
Safety sebagai
Manajerial
Sekretaris S1 Kesehatan Pelatihan PMKP/ Bekerja ± 3 1 orang

Pelatihan Pasien tahun
Safety
Tim S1 Kesehatan Pelatihan PMKP/ Kepala bagian, 3 orang

Peningkatan D3 Kesehatan Pelatihan Pasien Kepala Instalasi,
Mutu /Umum Safety Kepala
Ruangan/unit
Tim S1 Kesehatan Pelatihan PMKP/ Kepala bagian, 3 orang
Keselamatan D3 Kesehatan Pelatihan Pasien Kepala Instalasi,
Pasien /Umum Safety Kepala Ruangan/unit
Penanggung S1 Kesehatan Pelatihan PMKP/ Bekerja ± 1 Masing-

Jawab D3 Kesehatan Pelatihan Pasien tahun masing unit 1
Pengambilan /Umum Safety Orang
Data
Validator S1 Kesehatan Pelatihan PMKP/ Kepala bagian, Masing-

D3 Kesehatan Pelatihan Pasien Kepala Instalasi, masing unit 1
/Umum Safety Kepala Ruangan/unit Orang
Tabel Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personi

BAB VIII
PERTEMUAN/RAPAT
21. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu
22. Tujuan
Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Komite PMKP di
unit pelayanan.
Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan program
kerja Komite PMKP guna peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit.
23. KegiatanRapat
Rapat diadakan oleh Komite PMKP yang dipimpin oleh Ketua Komite PMKP Rapat yang
diadakan ada 2 macam, antara lain :
a. Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Komite PMKP setiap bulan
dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1 tahun serta agenda rapat yang telah
ditentukan oleh Ketua Komite PMKP
b. Rapat tidak terjadwal
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil yang diadakan oleh
Komite PMKP untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan di pelayanan biasanya
rapat ini untuk membahas laporan kejadian keselamatan pasien dengan grading kuning
atau merah
BAB IX
PELAPORAN
24. LaporanBulanan
a. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator mutu dari unit ke Tim
Mutu
b. Laporan indikator mutu dari Sub Komite Peningkatan Mutu kepada Komite
Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
c. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, solusi dan
tindak lanjut kepada Direktur Utama
25. LaporanTahunan
1) Laporan pelaksaan program Komite PMKP
2) Laporan kerja Manajemen Resiko
3) Laporan pelaksanaan clinical patway dan panduan praktik klinis

BAB X
PENUTUP
Demikian Pedoman Pengorganisasian PMKP ini disusun sebagai acuan dalam

penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good Corporate
Governance. Pedoman pengorganisasian akan dilakukan evaluasi setiap tahun dandilakukan revisi
setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit.

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko PMKP 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko PMKP 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam penyusunan

Kudus, 16 Juni 2022

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

BAB II GAMBARAN UMUM RS ....................................................................... 3

BAB III VISI, MISI, FILSAFAH NILAI DAN TUJUAN ......................................... 6

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI ................................................................... 8

BAB V URAIAN JABATAN ............................................................................... 9

BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA .................................................................. 30

BAB VII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil ........................................... 33

BAB VIII PERTEMUAN RAPAT .......................................................................... 34

BAB X PENUTUP ............................................................................................. 36

RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

2. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu

3. bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien;

4. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf 1, 2

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Menetapkan : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Lettu Ckm (K) drg.Edlyn Nathania

PANDUAN KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar pelayanan,

1) Mengimplementasikan siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan

2) Meningkatkan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.

3) Meningkatkan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.

4) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

5) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.

6) Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.

7) Terlaksananya program–program pencegahan sehingga tidak terjadi

No Nama Pangkat Tahun

a. Unit pelayanan terdiri dari :

1) Instalasi Gawat Darurat

2) Instalasi Rawat Jalan

3) Instalasi Rawat Inap

4) Instalasi Kamar Bersalin

7) Instalasi Rekam Medis

10) Instalasi Laundry

11) Instalasi Kamar Jenazah

14) Clining servise

b. Instalasi rawat jalan terbagi menjadi :

1) Klinik Penyakit Dalam

11. Struktur Organisasi PMKP

Ketua Komite PMKP

Sub Komite Peningkatan Sub Komite Keselamatan

12. Uraian Jabatan Ketua PMKP

a. Nama Jabatan : Ketua PMKP

a) Pendidikan Formal : Minimal pendidikan profesi dokter umum atau

c) Kemampuan umum :mampu membina hubungan antar manusia (human

a) Karakter personal : jujur, amanah, disiplin, energik, inovatif, kreatif,

b) Status kesehatan : sehat jasmani dan rohani

c) Pengalaman minimal : pernah menduduki jabatan struktural 4 tahun (minimal)

Ketua PMKP bertanggung jawab atas terselenggaranya program peningkatan mutu

d. Kedudukan dalam organisasi

Mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan peningkatan

1) Menyusun draft regulasi terkait pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan

2) Menyusun program kerja PMKP