DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.08.

04
RUMKITBAN KARTIKA HUSADA KUDUS

LAPORAN DAN ANALISA INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS
PERIODE JUNI 2022 – NOVEMBER 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.

Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut

terkait dengan Akreditasi rumah sakit. Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk

menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun

yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin

berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan - khususnya di rumah sakit–

menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD

(adverse event).

Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan,

sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada.

Jika angka insiden di rumah sakit tinggi tetapi tidak dilaporkan, penyebabnya adalah takut

disalahkan jika melapor sebab budaya patient safety yaitu No Blaming masih belum

tumbuh secara merata di seluruh RS, kurangnya pengetahuan tentang pelaporan IKP,

malas melaporkan sebab komitmen kurang dari pihak manajemen atau unit terkait, tidak

ada reward dari RS jika melaporkan dan kurangnya keaktifan dari KKPRS. Perlu

menumbuhkan budaya patient safety secara merata di RS dengan

mengaktifkan kembali Champion Patient Safety. Dibutuhkan komitmen yang tinggi

dari pihak direksi dan manajemen dalam program keselamatan pasien. Perlu monitoring

dan evaluasi dari KPRS tentang pelaporan IKP dengan cara ronde keselamatan pasien dan

visitasi secara periodik ke unit dan instalasi di rumah sakit.

 BAB II
LAPORAN DAN ANALISA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit dan Peraturan menteri Kesehatan 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah

sakit wajib menerapkan keselamatan pasien. Dalam rangka keselamatan pasien laporan insiden

sangat dibutuhkan. Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan,

sangat penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada. WHO

melaporkan bahwa KTD berkisar 10% dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit.

Tujuan dari pelaporan adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menentukan

solusi factor penyebab tidak langsung (akar masalah) sehingga kejadian yang sama tidak terulang

diwaktu yang akan datang. Berikut ini laporan insiden dari seluruh unit RUMKITBAN 04.08.04

KARTIKA HUSADA KUDUS di dari bulan juni sampai dengan November 2022:

Tabel 1. Rekapitulasi Data Insiden Keselamatan Pasien Juni – November 2022

Bulan KTD KNC KTC KPC Sentinel Kejadian

lain-lain
Juni 2 2 0 0 0 0
Junli 1 0 0 0 0 0
Agustus 2 0 0 1 0 0
September 0 0 0 0 0 0
Oktober 2 0 0 0 0 0
November 3 1 0 2 0 0
 REKAPITULASI DATA INSIDEN
4 KESELAMATAN
3
3

2 2 2 2 2
2

1 1 1
1

00 0 0 00 0 0 0 00 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

KTDKNCKTCKPCSENTINELKEJADIAN LAIN

Berdasarkan pelaporan yang terkumpul pada periode Juni 2022 – November 2022,
terdapat 15 insiden keselamatan pasien yang terjadi di RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA
HUSADA KUDUS. Jumlah tersebut terdiri 11 insiden keselamatan yang terjadi pada pasien dan
4 insiden yang terjadi pada karyawan RS. Insiden terbanyak terjadi pada bulan Desember, yaitu 5
insiden keselamatan pasien.

REKAPITULASI DATA IKP BERDASARKAN KATEGORI INSIDEN

100%
90%
80%
70%
60%
50% 62%
40%
30%
20%
10%
0%
19% 19%

0% 0% 0%

KTDKNCKTCKPCSENTINELKEJADIAN LAIN

KTDKNCKTCKPCSENTINELKEJADIAN LAIN
 REKAPITULASI IKP BERDASARKAN WARNA BAND
1
0,9
0,8
0,7
63,60%
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2 27,30%
0,1
0 9,10%

HIJAUBIRUKUNINGMERAH

Berdasarkan kategori insiden keselamatan pasien, laporan insiden keselamatan pasien

terbanyak adalah kategori Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebanyak 10 kasus (62%).
Sedangkan kategori Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensi Cedera (KPC)
menduduki peringkat kedua terbanyak ( masing-masing 3 kasus, 19%). Selama periode pelaporan
ini tidak didapatkan insiden keselamatan pasien yang termasuk kategori Kejadian Tidak Cedera
(KTC) dan Sentinel.

Jika ditinjau dari grading warna insiden yang merupakan penilaian insiden keselamatan
pasien dengan mempertimbangkan tingkat keparahan dan tingkat keseringan insiden, maka
insiden dengan grading warna terbanyak adalah warna Biru (63.6%). Grading warna hijau
didapatkan sebesar 27.3%, dan warna kuning sebesar 9.1% (hanya 1 kasus). Selama periode
pelaporan ini, tidak didapatkan insiden keselamatan pasien dengan grading warna merah. Hal ini
sejalan dengan pelaporan berdasarkan kategori insiden, tidak didapatkan insiden keselamatan
pasien kategori Sentinel.
Tabel 2. Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan Kasus

NO KASUS JUMLAH
1. Pasien jatuh 5
2. Karyawan jatuh 3
3. Medication error 3
4. Potensi cedera terkait fasilitas RS 4
5. Keterlambatan pemeriksaan penunjang 0
6. Kesalahan Transfusi 0
7. Kejadian lain: pasien jiwa melarikan diri 0
Total 15

Insiden pasien jatuh menduduki peringkat pertama kasus terbanyak dari insiden
keselamatan pasien di RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS. Hal ini
menunjukkan pentingnya peningkatan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh, baik
di rawat jalan maupun di rawat inap. Dari investigasi yang dilakukan, didapatkan masih harus
dikembngkannya pelaksanaan komunikasi efektif antara petugas RS dengan pasien dan
keluarganya. Dalam komunikasi tersebut, perlu diinformasikan status risiko jatuh yang ada pada
pasien, sehingga dilakukan beberapa upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh. Perlu
ditekankanperan keluarga dalam turut serta melaksanakan upaya tersebut, termasuk
menginformasikan kepada perawat yang bertugas jika keluarga pasien keluar dan meninggalkan
pasien sendirian.

Kejadian potensi cedera terkait sarana dan prasarana RS merupakan insiden keselamatan
pasien kedua terbanyak setelah pasien jatuh. Hal ini menunjukkan pentingnya managemen risiko
pada seluruh unit RS. Dengan demikian, setiap unit harus terus melakukan usaha pro – aktif
untuk meregistrasi risiko yang ada pada unit terkait, untuk kemudian mengembangkan upaya
penyeleseian sehingga risiko tersebut tidak menyebabkan terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan, yang mengakibatkan penurunan mutu dan keselamatan pasien.

Pada peringkat ketiga, diduduki oleh karyawan jatuh dan medication error, yang terjadi
dengan jumlah yang sama. Terkait karyawan jatuh, menunjukkan masih perlu terus
dikembangkannya Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA
HUSADA KUDUS, sehingga insiden yang terjadi pada karyawan RS dapat diminimalisir. Pada
insiden yang termasuk dalam medication error, 2 dari 3 medication
error terkait kesalahan identitas pasien. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beban kerja yang
tinggi pada pelayanan farmasi. Data yang didapatkan terkait beban kerja pada pelayanan farmasi
adalah rata-rata melayani sekitar 30.000 resep pada rawat jalan dan 6500 resep pada rawat inap
setiap bulannya. Data mengenai tenaga yang tersedia untuk pelayanan Farmasi saat ini adalah 3
Apoteker, 4 orang Tenaga Teknis Kefarmasian, 2 orang pembantu umum, dan 2 orang tenaga
administrasi. Dengan demikian, diperlukan penghitungan kembali mengenai kesesuaian beban
kerja dan ketersediaan SDM, dengan penambahan jumlah SDM jika diperlukan.

Selama periode pelaporan ini, tidak didapatkan insiden kesalahan transfusi darah dan
keterlambatan pemeriksaan penunjang. Insiden lain – lain yang ditetapkan oleh RUMKITBAN
04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS, yaitu insiden pasien jiwa yang melarikan diri selama
perawatan juga tidak didapatkan.
 BAB III
PENUTUP

Dengan diterapkkannya keselamatan pasien rumah sakit laporan insiden

keselamatan pasien sangatlah penting. Budaya keselamatan pasien “no blaming reporting”

penting untuk diterapkan agar laporan yang dibuat bisa meningkat dan rumah sakit dapat

melakukan tindakan untuk dapat mencegah terjadinnya insiden yang dapat mengancam eksistensi

rumah sakit. Diperlukan peran managemen rumah sakit, supervisi dari tim keselamatan pasien RS

dan kesadaran yang tinggi dari seluruh RUMKITBAN 04.08.04 KARTIKA HUSADA KUDUS

serta motivasi yang tinggi agar program keselamatan pasien dapat berjalan dengan baik dan

berkesinambungan.

Kudus, 16 Juni 2022

Ketua Komite PMKP