LAPORAN HASIL PROGRAM KERJA

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAGAS WARAS

KABUPATEN KLATEN

Jl. Ir. Soekarno Km. 2 , Buntalan, Klaten Tengah, Klaten

Telp. ( 0272 ) 3359666 ; 3359188 Faximile. ( 0272 ) 335919
 A. PENDAHULUAN

Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien di

rumah sakit menjadi lebih aman dan nyaman. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang diakibatkan oleh kesalahan akibat melakukan suatu Tindakan
ataupun tidakan yang seharusnya diambil. Hampir setiap Tindakan medic
menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
serta jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar, merupakan hal yang
berpotensial bagi terjadinya kesalahan medis ( medical erors ). Kesalahan medis
diartikan sebagai : suatu kegagalan Tindakan medis yang telah direncanakan
untuk diselesaikan tidak seperti yang diinginkan ( kesalahan tindakan ) atau
perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan ( kesalahan perencanaan ).
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera / luka pada pasien, bila berupa Near Miss atau
Adverse Event ( Kejadian Tidak diharapkan / KTD ).

Keselamatan pasien ( pasien safety ) adalah isu global dan nasional bagi
rumah sakit, komponen penting dari mutu layanan Kesehatan, prinsip dasar dari
pelayanan pasien dan komponen kritis dari manajemen mutu ( WHO, 2004 dalam
Depkes RI 2011 ). Patient safety adalah suatu upaya dari petugas Kesehatan
dalam memberikan pelayanan Kesehatan yang aman kepada pasien. Standar
Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011 dan peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 pasal 8 tentang sasaran keselamatan pasien rumah
sakit pada ayat 1 dan 2 menyebutkan bahwa setiap rumah sakit wajib
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Sasaran keselamatan
pasien tersebut meliputi tercapainya hal – hal sebagai berikut : ketepatan
identifikasi ; peningkatan komunikasi yang efektif; peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai; kepastian tepat prosedur, tepat lokasi, operasi;
pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan Kesehatan ; dan pengurangan risiko
pasien jatuh ( Depkes RI, 2011 ).

B. TUJUAN

Adapun tujuan dari sasaran keselamatan pasien , yaitu :

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan juga
masyarakat.
3. Menurunnya KTD di RS
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak adanya
pengulangan KTD
C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Uraian Tugas sub komite keselamatan pasien :
a. Memberikan masukan pada Direktur penyusunan kebijakan
keselamatan pasien RS sesuai dengan standar akreditasi.
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui
pertemuan berkala.
e. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
f. Menganaliasa hasil pencapain indicator keselamatan pasien
 g. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas kejadian nyaris cidera , kejadian tidak
diharapkan dan sentinel
h. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dan
management risiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA.
2. Wewenag sub komite keselamatan pasien :
a. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan
pasien.
b. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indicator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
c. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan
RSUD Bagas Waras terkait pelaksanaan pemantaun indicator
keselamatan pasien dan hal – hal lainya yang berhubungan
dengan keselamatan pasien
d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit kerja di
lingkungan RSUD Bagas Waras Kab. Klaten.
3. Tanggung jawab sub komite keselamtan pasien :
a. Bertanggungjawab terhadap pemantauan program keselamtan
pasien
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indicator keselamatan pasien di komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program keselamtan pasien dan kegiatan – kegiatan
mutu lainya kepada ketua komite peningkatan mutu dan
keselamtan pasien.
d. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan keselamtan pasien rumah sakit.

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Nasional
N
Judul Indikator
o
1 Kepatuhan identifikasi pasien
Prosentase pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam
periode observasi
2 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Pencegahan angka kejadian pasien jatuh
2. Indikator Prioritas Rumah Sakit ( indikator keselamatan pasien )
N
Judul Indikator
o
1 Ketepatan pemasangan gelang identitas
2 Perintah lisan ( TBK ) yang ditandatangani dokter dalam waktu 24 jam
3 Pemberian label high alert pada troli emergency
4 Kepatuhan melakukan sign in, time out , sign out dalam prosedur pembedahan
5 Angka kepatuhan cuci tangan / hand hygiene pada tenaga medis keperawatan
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Perencanaan Program Kerja Sub Komite Keselamtan Pasien

No Program Jumlah Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

Kerja kegiatan

1 A.IKP
Insiden Keselamtan
Pasien program :
1x V
1. Melakukan
sosialisasi
tenang
panduan IKP
dan alur V V V V V V
12x
 pelaporan tiapbulan V
IKP 3x V V

2. Pengumpulan Tiap V

Laporan trimester
3. Pemaparan
hasil capian / 1x

laporan ( tiap
trimester )
4. Rapat berkala
terkait
1x
adanya KTD
2 yg
memerlukan
RCA
5. Laporan
tahunan

1x V
B.IMN & IMPRS
Sasaran
V V V V V V
keselamatan
12x V
pasien, program
kerjanya : Tiap

1. Melakukan bulan

sosialisasi
V V
indikator imn
 dan imprs 3x V
2. Pengumpulan
data laporan
V
Perekapan
V
laporan & 1x
analisa 1x
laporan
3 3. Paparan hasil
Laporan
capian
trimester
4. Laporan
tahunan V
1x V
5. Rapat
tahunan V
Mengevaluasi 1x
indikator IMN Setahun
V V
dan IMPRS 1x
C.BUDAYA
KESELAMATAN
1x
PASIEN,
Programnya :
1. Melakukan
sosialisasi budaya
keselamtan pasien
 2. Melakukan survei
dengan quesioner
3.Melakukan
perekapan dan
analisa data
4. Menyampaikan
hasil ke TPRS dan
komite mutu

HASIL CAPAIN INDIKATOR MUTU NASIONAL DAN INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

( INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN RS )

NO JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET BULAN CAPAIAN

(%) ( TRIMESTER 1 ) TRIMESTER
2022 1
JAN FEB MARET

IMN (%) (%) (%) (%)

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 97 100 100 99 %

Prosentase pemberi pelayanan

yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi
2 Kepatuhan upaya pencegahan 100 100 100 100 100 %
risiko pasien jatuh

Pencegahan angka kejadian pasien

jatuh
IMPRS
1 Ketepatan pemasangan gelang 100 100 100 100 100 %
identitas
2 Perintah lisan ( TBK ) yang 100 93.3 90.60 89.06 90.98 %
 ditandatangani dokter dalam waktu
24 jam
3 Pemberian label high alert pada troli 100 57.7 62.40 67.33 62.49 %
emergency 5
4 Kepatuhan melakukan sign in, time 100 100 100 100 100 %
out , sign out dalam prosedur
pembedahan
5 Angka kepatuhan cuci tangan / hand ≥ 85 84.4 83.33 90 85.91%
hygiene pada tenaga medis 0
keperawatan
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100 100 100 100 100%
pasien jatuh

NO JUDUL INDIKATOR MUTU TARGE BULAN CAPAIAN

T ( TRIMESTER 2 ) TRIMESTER
(%) MEI JUNI 2
APRIL
IMN (%) (%) (%) (%)
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 100 100 98 99.33%

Prosentase pemberi pelayanan

yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi

2 Kepatuhan upaya pencegahan 100 100 99 99.27 99.42%

risiko pasien jatuh

Pencegahan angka kejadian pasien

jatuh

IMPRS
1 Ketepatan pemasangan gelang 100 100 100 99.80 99.93 %
identitas
2 Perintah lisan ( TBK ) yang 100 84.40 79.68 82.80 82.29 %
ditandatangani dokter dalam waktu
24 jam
3 Pemberian label high alert pada troli 100 59.42 71.58 79.33 70.11 %
 emergency
4 Kepatuhan melakukan sign in, time 100 100 100 100 100 %
out , sign out dalam prosedur
pembedahan
5 Angka kepatuhan cuci tangan / hand ≥ 85 93 94.95 96.91 94.95%
hygiene pada tenaga medis
keperawatan
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100 100 99 99.27 99.42 %
pasien jatuh

NO JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET BULAN CAPAIAN

(%) ( TRIMESTER 3) TRIMESTER
JULI AGUST SEPT 3

IMN (%) (%) (%) (%)

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 97.9 99 89 95.3%
0
Prosentase pemberi pelayanan
yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi

2 Kepatuhan upaya pencegahan 100 99.2 100 97.50 98.93%

risiko pasien jatuh 9

Pencegahan angka kejadian

pasien jatuh

IMPRS
1 Ketepatan pemasangan gelang 100 100 100 98.60 99.53%
identitas
2 Perintah lisan ( TBK ) yang 100 81.2 71.66 78.60 96.98 %
ditandatangani dokter dalam waktu
5
24 jam
3 Pemberian label high alert pada troli 100 84.9 98.79 94.24 92.64%
emergency
1
4 Kepatuhan melakukan sign in, time 100 68.7 76 86 76.91%
out , sign out dalam prosedur
5
pembedahan
5 Angka kepatuhan cuci tangan / hand ≥ 85 90 95.45 98.67 94.70 %
hygiene pada tenaga medis
keperawatan
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100 99.2 100 97.50 98.93
pasien jatuh
9

NO JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET BULAN CAPAIAN

(%) ( TRIMESTER 4 ) TRIMESTER
OKT NOV DES 4

IMN (%) (%) (%) (%)

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 97 99 99.30 98.43%

Prosentase pemberi pelayanan

yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi

2 Kepatuhan upaya pencegahan 100 100 100 100 100 %

risiko pasien jatuh

Pencegahan angka kejadian pasien

jatuh

IMPRS
1 Ketepatan pemasangan gelang 100 99 100 100 99.66 %
identitas
2 Perintah lisan ( TBK ) yang 100 90.12 95 91 92.04%
ditandatangani dokter dalam waktu
24 jam
3 Pemberian label high alert pada troli 100 100 100 100 100%
emergency
4 Kepatuhan melakukan sign in, time 100 85 85 95 88.33%
 out , sign out dalam prosedur
pembedahan
5 Angka kepatuhan cuci tangan / hand ≥ 85 90 78.4 92 86.8%
hygiene pada tenaga medis
keperawatan
6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100 100 100 100 100%
pasien jatuh

NO JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET ( TRIMESTER 1-4 ) CAPAIAN

(%) 1 2 3 4 TAHUN
2022

IMN (%) (%) (%) (%) (%)

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 99 99.33 95.3 98.43 98%

Prosentase pemberi pelayanan

yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam
periode observasi
2 Kepatuhan upaya pencegahan 100 100 99.42 98.93 100 99.58%
risiko pasien jatuh

Pencegahan angka kejadian

pasien jatuh
IMPRS

1 Ketepatan pemasangan gelang 100 100 99.93 99.53 99.66 99.78%

identitas

2 Perintah lisan ( TBK ) yang 100 90.98 82.29 96.98 92.04 90.57%
ditandatangani dokter dalam
waktu 24 jam

3 Pemberian label high alert pada 100 62.49% 70.11 92.64 100 81.31%
troli emergency

4 Kepatuhan melakukan sign in, 100 100% 76.91 83.33 100 90.06%
time out , sign out dalam
prosedur pembedahan

5 Angka kepatuhan cuci tangan / ≥ 85 85.91% 94.95 94.70 86.8 90.59%

 hand hygiene pada tenaga medis
keperawatan

6 Kepatuhan upaya pencegahan 100 100% 99.42 98.93 100 99.58%

risiko pasien jatuh

D. RENCANA TINDAK LANJUT DALAM MENCAPAI TARGET HASIL

Dari hasil capaian indikator IMN dan IMPRS Sasaran keselamatan pasien, masih
didapat hasil pencapian kurang dari 95% :
1. IMPRS tentang Perintah lisan ( TBK ) yang ditandatangani Dokter dalam 24 jam
2. IMPRS tentang pemberian label high alert pada obat di troly emergency
3. IMPRS tentang kepatuhan dalam melakukan sign in, time out, sign out pada
prosedur pembedahan
4. IMPRS tentang angka kepatuhan cuci tangan / hand hygiene pada tenaga medis
keperawatan

Tindak lanjutnya :

No Indikator Mutu Prioritas Sasaran Rencana Tindak Lanjut

Keselamatan Pasien

1 Perintah lisan ( TBK ) yang Menyampikan ke unit- unit terkait

ditandatangani Dokter dalam 24 untuk selalu mengecek status pasien
jam yg ada laporan TBK untuk
dimintakan verifikasi TBK

2 Pemberian label obat high alert 1.Menyampiakan ke unit – unit yang

pada obat di troly emergency memiliki troly emergency, selaku
mengecek dan melaporkan apabila
ada obat yang belum terlabel obat
high alert.
 2.Melakukan koordinasi dengan
farmasi untuk memberikan label
stiker merah obat high alert
3.Melakukan koordinasi dengan
pihak penunjang, untuk
menyediakan stok stiker untuk
pelabelan obat high alert

3 kepatuhan dalam melakukan sign 1.Menyampaikan ke unit terkait

in, time out, sign out pada tentang hasil capian yg belum
prosedur pembedahan
tercapai
2.Melakukan koordinasi dengan unit
yang ada pasien pre operasi, untuk
selalu mengingtkan operator dan
anestesi mengisi lembar persetujuan
tindakan dan persetujuan anestesi
3.Melakukan koordinasi dengan unit
IBS untuk melengkapi status RM
pasien post operasi, sebelum status
dan pasien keluar dari operasi

4 angka kepatuhan cuci tangan / Melakukan kerjasama dan

hand hygiene pada tenaga medis koordinasi dengan PPI terkait
keperawatan program cuci tangan bagi tenaga
nakes
 Untuk IMN Sasaran Keselamatan Pasien sudah mencapai hasil prosentase lebih
dari 95% , maka rencana tindaklanjutnya pertahankan capaian.
Dan untuk tahun 2023 indikator IMN dan IMPRS Sasaran Keselamtan Pasien
tidak mengalami perbaruan , karena target hasil belum tercapai 100 %, indikator
IMN dan IMPRS tahun 2022 dilanjutkan untuk pencapian hasil maksimal di tahun
2023.

E. PENUTUP
Demikian laporan program sub keselamtan pasien ini dibuat sebagai gambaran
dalam pelaksanaan tugas – tugas lainya agar dapat terselesaikan tepat pada
waktunya.

Klaten , Januari 2023

Mengetahui
KETUA KOMITE MUTU KETUA SUB KOMITE KESELAMTAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BAGAS WARAS, BAGAS WARAS,

dr. ANIS MARFUAH, Sp.A dr. Nuril Achmadi, Sp.PD