1

0
DETASEMEN KESEHATAB WILAYAH 16.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV. 16.07.01 TERNATE

Nomor : 05.05.18 / II /2022

Tentang

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT TINGKAT IV. 16.07.01 TERNATE

TA. 2022
 2
DETASEMEN KESEHATAB WILAYAH 16.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV. 16.07.01 TERNATE

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT TINGKAT IV. 16.07.01 TERNATE

TAHUN 2022
NOMOR : 197/III/2022

1. Pendahuluan

Program manajemen risiko merupakan suatu upaya rumah sakit untuk mengurangi,
mengantisipasi, dan meminimalisir risiko dalam kaitannya dengan insiden keselamatan pasien
(patient safety), sehingga dapat memberikan pelayanan terhadap pasien yang lebih aman dan
berkualitas. Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien. Kejadian keselamatan pasien dapat terjadi di semua instalasi pelayanan di
rumah sakit, baik itu kejadian yang diakibatkan oleh faktor lingkungan pekerjaan, individu, dan staf
penugasan yang tidak jelas.

Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko ringan atau
hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik
yang cukup berat. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya
yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh keadaan hasil akhir. Dalam memberikan pelayanan
Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate mempunyai kebijakan tentang pelaksanaan keselamatan
pasien. Dengan adanya program manajemen risiko diharapkan insiden keselamatan pasien dapat
dicegah dan dikurangi.

Risiko yang bisa dikurangi atau dicegah adalah risiko baik klinis dan risiko non klinis. Risiko
Klinis adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang
dialami pasien selama di rumah sakit. Sementara Risiko Non klinis ada yang berupa risiko bagi
organisasi maupun risiko financial. Risiko Organisasi adalah yang berhubungan langsung dengan
komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang dapat
mempengaruhi pencapaian organisasi termasuk risiko fasilitas. Risiko financial adalah risiko yang
dapat mengganggu control financial yang efektif, salah satunya adalah sistem yang harusnya dapat
menyediakan pencatatan akuntasi yang baik (Bury PCT, 2007).

Semua risiko baik medis maupun non medis dapat terjadi di lingkungan rumah sakit karena
itu penting bagi rumah sakit untuk menerapkan program managemen risiko. Rumah Sakit Tingkat
Iv. 16.07.01 Ternate dalam rangka mengantisipasi berbagai risiko yang dapat terjadi dilingkungan
rumah sakit maka merasa perlu untuk membuat program managemen risiko di lingkungan Rumah
Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate.
 3

2. Latar Belakang.

Rumah Sakit adalah salah satu tempat yang paling berbahaya, di mana banyak resiko dapat
terjadi (Occupational safety and Health Administration, 2013). Rumah Sakit merupakan area
pengendalian yang luas dan unik di mana terdapat area klinis dan non klinis sehingga pengendalian
risiko yang tepat dilakukan di RS adalah managemen risiko korporasi di RS (Jone, 2013).
Managemen resiko korporasi adalah suatu proses untuk mengelola risiko risiko perusahaan/rumah
sakit secara menyeluruh yang menjangkau berbagai jenis risiko, baik lokasi maupun kegiatan rumah
sakit.

Laporan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode Maret sampai dengan
Juni tahun 2022 didapatkan laporan kasus insiden keselamatan pasien rumah sakit, sebagai berikut :

a. Kejadian Potensial Cedera (KPC) : 0 kasus

b. Kejadian Tidak Cidera (KTC) : 0 kasus
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : 0 kasus
d. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) : 0 kasus
e. Sentinel : 0 kasus

Akar masalah (type insiden) dari kejadian keselamatan pasien tahun 2020 adalah sebagai
berikut :

a. Proses/ Prosedur Klinis;

b. Resource/ Manajeman organisasi;
c. Dokumentasi; dan
d. Komunikasi Efektif.

3. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus.

a. Tujuan Umum. Tujuan umum dari program ini dibuat adalah agar dapat dijadikan
acuan dalam upaya meminimalkan dan meniadakan risiko yang ditimbulkan oleh berbagai
potensi bahaya dalam pelayanan asuhan kepada pasien yang terkait dengan program
manajemen risiko tahun 2022 di Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate.

b. Tujuan Khusus. Tujuan khusus dari program manajemen risiko di Rumkit TK.II
Dustira adalah agar dapat dijadikan acuan bagi seluruh unit kerja dalam upaya :

1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Dustira;

2) Meningkatkan akuntabilitas;
3) Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD);
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan;
 4

5) Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan

adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya; dan
6) Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan
lainnya.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

a. Kegiatan Pokok :

1) Menurunkan angka insiden keselamatan pasien sebagai bentuk

pencegahan cedera pada pasien, pengunjung, karyawan dan properti;
2) Menurunkan angka infeksi;
3) Memberikan kualitas pelayanan kesehatan yang baik dan aman bagi pasien;
4) Proteksi terhadap aset financial rumah sakit; dan
5) Proteksi terhadap aset reputasi rumah sakit

b. Rincian kegiatan :

1) Mengidentifikasi risiko dengan membuat daftar risiko/asesmen risiko unit

kerja;
2) Menetapkan prioritas risiko dengan melaksanakan analisa risiko
danmenentukan peringkat risiko (risk priority number);
3) Pelaporan tentang risiko;
4) Manajemen risiko;
5) Investigasi KTD;
6) Menyusun Infection Contol Risk Assesment (ICRA);
7) Menyusun Risk Asssesment, dan Risk Register
8) Menyusun Failure Mode Effect Analysis (FMEA);
9) Menyusun HVA ( Hazard and Vulnerability Assesment );
10) Melaksanakan monitoring dan evaluasi risiko; dan
11) Membuat redisgn sesuai dengan out come yang dikehendaki(standar).
12) Berdasarkan rencana kegiatan pokok dan rencana rincian kegiatan diatas,
maka perlu dibuat uraian sebagai berikut untuk memastikan setiap
unitkerja melakukan:

a) Monitoring dan evaluasi. Rencana monitoring

dan evaluasi program managemen risiko di Rumah Sakit Tingkat Iv.
16.07.01 Ternate dilaksanakan dengan memastikan setiap unit kerja
melakukan hal-hal dibawah ini :
b)

1) Mengidentifikasi risiko dengan melakukan assesmen

 5

risiko di unit kerjanya masing-masing secara periodik;

2) Melaksanakan Budaya pelaporan insiden keselamatan pasien;
3) Terdapat penurunan angka insiden keselamatan pasien;
4) Meningkatnya pelaporan insiden keselamatan yang bersifat
potensial, menunjukan meningkatnya upaya unit kerja
melakukan upaya pencegahan;
5) Melakukan upaya upaya pencegahan insiden keselamatan
pasien di unit kerjanya; dan
6) Membuat failure mode effect analysis berkaitan dengan
metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi atau suatu proses
proaktif dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi.
7)
c) Rapat. Rapat dalam rangka manajemen risiko dilaksanakan
sesuai secara rutin dilaksanakan setiap bulan melalui forum rapat koordinasi
staf.

d) Pelatihan.

1) Komite Mutu. Pelatihan anggota komite mutu dalam

rangka manajemen risiko dilaksanakan secara rutin agar anggota
komite mutu khususnya sub koordinator bidan manajemen risiko
mendapat pelatihan dari luar Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate;
2) Staf RS. Pelatihan internal karyawan Rumah Sakit Tingkat Iv.
16.07.01 Ternate dilaksanakan oleh unit diklat dalam hal ini adalah
instaldik Rumkit TK.II Dustira dan bekerjasama dengan komite mutu.

e) Orientasi.

1) Karyawan RS. Kegiatan orientasi karyawan baru Rumah

Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate dilaksanakan oleh Tuudd Rumah Sakit
Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate melalui program orientasi umum karyawan
baru Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate dan dengan bekerjasama
dengan Komite Mutu Rumkit TK.II Dustira untuk materi terkait.
2) Peserta Didik. Kegiatan orientasi peserta didik Rumah Sakit
Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate dilaksanakan oleh instaldik Rumah Sakit
Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate melalui program orientasi peserta didik
Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate dan dengan bekerjasama
dengan komite Mutu Rumah Sakit Tingkat Iv.
16.07.01 Ternate untuk materi terkait.
 6
f) Supervisi. Kegiatan supervisi managemen risiko Rumah Sakit Tingkat
Iv. 16.07.01 Ternate dilaksanakan melalui semua tahapan dari managemen
resiko
 7
mulai dari pengumpulan data hingga laporan implementasi dan evaluasipelaksanaan.

g) Evaluasi dan usul regulasi. Kegiatan evaluasi

dilaksanakan dengan membandingkan tingkat resiko yang ditemukan selama
proses analisis dengan kriteria resiko yang ditetapkan sebelumnya. Output
dari evaluasi risiko adalah adanya masukan tentang daftar prioritas risiko
untuk tindakan lebih lanjut, dan regulasi yang membawa perubahan menjadi
lebih baik.
h) Evaluasi capaian mutu. Evaluasi capaian mutu adalah kegiatan
evaluasi dilaksanakan dengan membandingkan standar yang seharusnya
dicapai dalam rangka capaian mutu. Capaian mutu diharapkan adalah tidak
adanya insiden keselamatan pasien atau insiden keselamatan pasien dapat
dikurangi dengan melakukan upaya pencegahan melalui manajemen risiko.
i) Sosialisasi/diseminasi. Sosialisasi kegiatan managemen risiko
dilakukan oleh bagian diklat Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate yaitu
Instaldik bekerjasama dengan komite mutu melalui inservis training dan
rapat koordinasi staf Rumah Sakit Tingkat Iv.
16.07.01 Ternate.
j) Laporan. Laporan Managemen risiko dilaksanakan melalui laporan
evaluasi pelaksanaan program managemen risiko yang dilaksanakan setiap
satu tahun sekali. Sedang kegiatan lainnya seperti risk assesmen, HVA, ICRA,
dan Fmea dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan setelah setiap kegiatan
dapat dilaksanakan dan di evaluasi.

5. Cara Melaksanakan Kegiatan.

a. Membentuk tim manajemen risiko dan melakukan rapat pelaksanaan.

b. Melakukan identifikasi risiko yang ada di Rumah Sakit ;
c. Membuat daftar risiko unit kerja Rumah Sakit ;
d. Sosialisasi tentang risiko yang ada di Rumah Sakit D;
h. Melakukan analisa untuk insiden yang terjadi;
i. Melakukan tindak lanjut dari insiden yang terjadi;
j. Bekerjasama dan koordinasi dengan unit kerja lainnya terkait risiko fasilitas dan risiko
umum di Rumah sakit;
k. Evaluasi tindakan perbaikan; dan
l. Pengawasan terhadap risiko dengan pembuatan risk register.

6. Sasaran.

a. Pada tahun 2022 diharapkan angka kejadian KTC dan KTD berkurang dan tidak
ada kejadian sentinel;
b. Meningkatkan pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
c. Menyusun HVA, ICRA dan FMEA di tahun 2022.
 8

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membentuk tim x
manajemen Risiko

2 Melakukan rapat
pelaksanaan

3 Melakukan identifikasi
risiko yang ada di Rumah
Sakit Dustira

4 Menyusun HVA, ICRA,

FMEA dan risk
assessment tahun 2021

5 Melakukan analisa untuk x x x x x x x x x x x x

insiden yang terjadi

6 Pengajuan tindakan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut dari insiden
yang terjadi

7 Evaluasi tindakan x x x x
perbaikan
8 Pengawasan terhadap risiko x x x x
dengan pembuatan risk
register

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan. Evaluasi pelaksanaan

kegiatan dan pelaporan managemen risiko dilakukan melalui laporan evaluasi pelaksanaan program
managemen risiko yang dilaksanakan setiap satu tahun sekali. Sedang kegiatan lainnya seperti risk
assesmen, HVA, ICRA, dan Fmea dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan setelah setiap
kegiatan dapat dilaksanakan dan di evaluasi.

9. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

dilakukan setiap 1 tahun sekali dilaporkan, tentang pencapaian dan evaluasi kegiatan dilaporkan
kepaada Karumkit Rumah Sakit Tingkat Iv. 16.07.01 Ternate.
 9

10. Penutup. Demikian program manajemen risiko peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ini dibuat agar dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaanya.

Ternate, 2022
Kepala Rumah Sakit

dr. Dramoara Nepy Asmara Sp.P.M Biomed

Mayor CKM Nrp. 11070042180179