LAPORAN

MANAJEMEN RISIKO
PUSKESMAS ...

DINAS KESEHATAN KOTA ………

TAHUN 2021

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................................................................1
BAB I...........................................................................................................................................................2
A. PENDAHULUAN................................................................................................................................2
B. LATAR BELAKANG...........................................................................................................................2
C.TUJUAN..................................................................................................................................................2
BAB II..........................................................................................................................................................3
A. DASAR HUKUM................................................................................................................................3
B. DASAR TEORI...................................................................................................................................3
BAB III.........................................................................................................................................................5
METODE.....................................................................................................................................................5
BAB IV.........................................................................................................................................................7
A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN...............................................................................................7
B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)..............................................................................................17
BAB V........................................................................................................................................................18
KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................................................................18
BAB VI.......................................................................................................................................................19
PENUTUP.................................................................................................................................................19

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient
Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia
melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-
2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas ... adalah
dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi,
menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya,
diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas ... secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor
resiko keselamatan pasien terbentuklah tim Manajemen Resiko yang terdiri dari
beberapa staf layanan klinis maupun non klinis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan
lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
manajemen risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.

3
 BAB II

A. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
8. PMK no.25 tahun 2019 tentang Manajemen Risiko.

B. DASAR TEORI
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan
dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen
risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
risiko tersebut.

Di puskesmas terdapat bermacam obat, bermacam test dan prosedur,

bermacam alat dan teknologinya, bermacam jenis tenaga dan profesi dan non
profesi yang siap memberikan pelayanan kepada pasien. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik rawan terjadinya
KTD, KTC, KPC dan KNC yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan,
karena KTD, KTC, KPC dan KNC sebagian dapat merupakan kesalahan dalam
proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya.

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang

meangkibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu

4
 tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan medis.
2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss yaitu terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi
alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
4. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan suatu pendekatan

untuk mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan pada
system dan strategi untuk mencegah terjadinya kegagalan tersebut. FMEA
digunakan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara rinci dengan cara
mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang mungkin terjadi pada
suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap model tersebut, mencari akar
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model tersebut, dan mencari
solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi hasil akhir dari
FMEA adalah disusunnya desain baru atau prosedur baru.

5
 BAB III

METODE

Data dikumpulkan melalui pencatatan insiden kejadian yang dilakukan pada i di

setiap ruangan pelayanan setiap bulan. Selain itu metode yang digunakan dalam untuk
menemukan potensi risiko pada area prioritas adalah Failure Mode Effect Analysis
(FMEA).

URAIAN KEGIATAN

Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan dengan jadwal kegiatan sebagai

berikut:

No Kegiatan 2021
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1. Membuat x
panduan sistem
pencatatan dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
2. Melaksanakan x
identifikasi
resiko
pelayanan
3. Melaksanakan x x x x x x x x x x x x
pencatatan dan
pelaporan
sentinel, KTD,
KTC, KNC dan
KPC
4. Melakukan x x x x x x x x x x x x
analisis kejadian
KTD, KTC, KNC
dan KPC
4. Melakukan x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut
5. Menentukan x
area prioritas
6. Melakukan x
FMEA
7. Rapat Tinjauan x x
Manajemen

6
 BAB IV

A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Penetapan area prioritas di puskesmas ... Tahun 2021
AREA/UNIT HIGH BOBOT HIGH BOBOT HIGH BOBOT PROBLEM BOBOT TOTAL PERINGKAT
KERJA RISK COST VOLUME PRONE

Ruang 4 4 2 3 8 1 8 2 46 V
Pendaftaran dan
rekam medis

Ruang Farmasi 7 4 8 3 7 1 8 2 75 I

Laboratorium 8 4 7 3 5 1 5 2 68 III

Ruang 5 4 1 3 1 1 1 2 26 VI
Pemeriksaan
Umum / Anak

Ruang 2 4 1 3 1 1 1 2 14 VIII
Pemeriksaan KIA
/ IMUNISASI

Ruang 3 4 1 3 1 1 1 2 18 VII
Kesehatan Gigi
dan Mulut

Ruangan 1 4 1 3 1 1 1 2 10 VIII
Penyelenggaraa
n Makanan/
Konsultasi Gizi

Klinik Sanitasi 1 4 1 3 1 1 1 2 10 VIII

Ruang Tindakan 5 4 7 3 3 1 3 2 50 IV

Ruang 8 4 7 3 7 1 7 2 74 II
Pelayanan
Infeksi

7
 Hasil pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko.

Identitas Rincian Kegiatan Jenis Kegiatan Tindakan Dilakukan Tingkat

No. Lokasi Akibat Tindak Lanjut
Pasien tgl & waktu Kronologis KTD KNC KTC KPC Segera Oleh Risiko
1 Nn. NH/ 33 13 Januari Pasien √ di apotek Kemungkin Konfirmasi Asisten Moderate Apoteker
th 2021 didiagnosis an salah dengan pihak Apotek dan melakukan
covid-19 dan tatalaksana apotek, dan apoteker diskusi
diberikan obat segera tentang SOP
asetilsistein, Kemungkin mengganti pemberian
dari peresepan an cedera obat. obat
sudah akibat obat.
diresepin obat Petugas
asetilsistein melakukan
tetapi dari tindakan
apotek sesuai SOP
memberikan
obat Petugas
oseltamivir. apotek
Pasien sudah melakukan
pulang ke double
rumah, pasien checking
sadar bila tentang
diberikan obat peresepan
yang salah
(pasien sudah
punya obat
oseltamivir)
dan konfirmasi
ke dokter via
whatsapp bila
obat diberikan
tidak sesuai.

8
 FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Ruang Farmasi
Proses yang SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Nadhia Alfia Memimpin kegiatan analisis
resiko
Anggota drg. Dea Raissa Pratiwi 1. Identifikasi resiko
Faridah, S.Farm, Apt 2. Analisis resiko
3. Sebagai pelaksana
Pelayanan ruang farmasi
sesuai kebutuhan pasien
4. Bertanggung jawab pada
pelayanan dan monitoring
di ruang farmasi
Sekretaris Sumiati Hartati, AMK Mencatat segala kegiatan
analis resiko dan membuat
pelaporan yang dilaporkan
kepada ketua tim FMEA

9
 I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Menyerahkan obat kepada pasien

II. Identifikasi failure modesf

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima resep Salah identitas, resep tertukar
2 Petugas farmasi menulis nomor antrian Salah menuliskan nomor antrian
pada resep dan memberikan nomor karena pasien terlalu banyak
antrian pada pasien
3 Petugas mengecek kelengkapan resep Petugas tidak teliti membaca resep,
salah membaca resep
4 Petugas mengkonfirmasi dengan Petugas lupa mengkonfirmasi
penulis resep jika tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, aturan pakai dan
warna etiket
6 Petugas mengambilkan obat sesuai Petugas salah mengambil obat
resep karena ada obat yang mirip
7 Petugas mengecek ulang kesesuaian Petugas tidak mengecek ulang

10
 obat dengan resep
8 Penyerahan obat kepada pasien Obat tertukar, salah identitas

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki SOP alur pemberian obat kepada pasien dan pelabelan untuk
mengenali kemungkinan terjadinya kegagalan dan strategi untuk mencegah
kegagalan tersebut

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas farmasi Salah identitas, resep Resep tdak tepat
menerima resep tertukar sasaran
2 Petugas farmasi menulis Salah menuliskan Waktu tunggu pelayanan
nomor antrian pada resep nomor antrian karena farmasi menjadi lebih
dan memberikan nomor pasien terlalu banyak lama
antrian pada pasien
3 Petugas mengecek Petugas tidak teliti Salah dalam memberikan
kelengkapan resep membaca resep, salah obat, pelayanan
membaca resep terlambat
4 Petugas mengkonfirmasi Petugas lupa Resep tidak sesuai,
dengan penulis resep jika mengkonfirmasi salah memberikan obat
tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, Pasien tertukar, salah
aturan pakai dan dosis obat, salah aturan
warna etiket pemakaian obat
6 Petugas mengambilkan Petugas salah Pasien salah minum
obat sesuai resep mengambil obat obat, pasien tidak
karena ada obat yang membaik
mirip
7 Petugas mengecek ulang Petugas tidak Pasien salah minum
kesesuaian obat dengan mengecek ulang obat, pasien tidak
resep membaik
8 Penyerahan obat kepada Obat tertukar, salah Pasien salah minum obat
pasien identitas

11
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiapfailure mode, dan
deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk
mengatasi failure mode:
No Tahapan Failure Akibat Penyebab Upaya
Proses Modes
1 Petugas Salah Resep tdak tepat Petugas kurang Pada saat
farmasi identitas, sasaran teliti, Petugas menerima
menerima resep tertukar tidak resep
resep mencocokkan harus
identitas pasien dicek
kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
2 Petugas Salah Waktu tunggu Petugas kurang Lebih teliti
farmasi menulis menuliskan pelayanan teliti, petugas lagi dalam
nomor antrian nomor antrian farmasi menjadi yang tertinggal bekerja,
pada resep dan karena pasien lebih lama di apotek mengupay
memberikan terlalu tersisa 1 orang akan
nomor antrian banyak, petugas
pada pasien nomor antrian yang
tertukar berjaga di
ruang
farmasi
tidak
tersisa 1
orang
3 Petugas Petugas tidak Salah dalam Tulisan penulis Jika ada
mengecek mengecek memberikan resep tidak tulisan
kelengkapan kelengkapan obat, pelayanan jelas, petugas resep
resep resep terlambat apotek terburu- yang tidak
buru dalam jelas,
membaca menanyak
resep an
kembali
kepada
penulis
resep
4 Petugas Petugas lupa Resep tidak Tulisan penulis Jika ada
mengkonfirmasi mengkonfirm sesuai, salah resep tidak tulisan
dengan penulis asi memberikan jelas, petugas resep
resep jika tidak obat malas yang tidak
sesuai mengkonfirmasi jelas,
kepada dokter menanyak
penulis resep an
kembali
kepada

12
 penulis
resep
5 Pemberian salah tulis Pasien tertukar, Petugas tidak setiap
etiket obat nama, aturan salah dosis obat, teliti menulis
pakai dan salah aturan etiket
warna etiket pemakaian obat harus
segera
disesuaika
n dengan
resep,nam
anya
harus
sesuai
6 Petugas Petugas Pasien salah Petugas tidak Lebih teliti
mengambilkan salah minum obat, teliti, system dalam
obat sesuai mengambil pasien tidak penyusunan mengambi
resep obat karena membaik obat di ruang l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA mengguna
kan
system
LASA
7 Petugas Petugas tidak Pasien salah Petugas tidak Mengecek
mengecek mengecek minum obat, mengkonfirmasi ulang
ulang ulang pasien tidak ulang kesesuain
kesesuaian membaik resep
obat dengan dengan
resep penerima
resep
8 Penyerahan Obat tertukar, Pasien tidak Petugas salah Mengecek
obat kepada salah membaik menyerahkan kembali
pasien identitas obat saat
menyerah
kan obat

13
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut

Tahapan Proses Failure Kemungkinan Akibat Kemung Tingkat Kemudahan RPN Upaya Indikator
Modes sebab kinan keparaha dideteksi (OxSxD) yang untuk
terjadiny n (Detectabilit dilakukan mengukur
a ( Severity y) keberhasila
(Occurr ) n dari solusi
ence)
Petugas farmasi Salah Petugas Resep tdak 5 3 2 30 Pada saat Tepat
menerima resep identitas, kurang teliti, tepat sasaran menerima identitas
resep Petugas tidak resep
tertukar mencocokkan harus
identitas dicek
pasien kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
Petugas farmasi Salah Petugas Waktu tunggu 3 3 2 18 Lebih teliti Teliti
menulis nomor menuliskan kurang teliti, pelayanan lagi dalam bekerja
antrian pada nomor petugas yang farmasi bekerja,
resep dan antrian tertinggal di menjadi lebih mengupay
memberikan karena apotek tersisa lama akan
nomor antrian pasien terlalu 1 orang petugas
pada pasien banyak, yang
nomor berjaga di
antrian ruang
tertukar farmasi
tidak
tersisa 1

14
 orang
Petugas Petugas tidak Tulisan Salah dalam 3 2 2 12 Mengecek Tulisan
mengecek mengecek penulis resep memberikan kembali resep jelas,
kelengkapan kelengkapan tidak jelas, obat, kelengkap cek ulang
resep resep petugas pelayanan an resep kelengkapa
apotek terlambat n resep
terburu-buru
dalam
membaca
resep
Petugas Petugas lupa Tulisan Resep tidak 2 5 2 20 Jika ada KOnfirmasi
mengkonfirmasi mengkonfirm penulis resep sesuai, salah tulisan ulang jika
dengan penulis asi tidak jelas, memberikan resep tulisan tidak
resep jika tidak petugas malas obat yang tidak jelas
sesuai mengkonfirma jelas,
si kepada menanyak
dokter an
ppenulis resep kembali
kepada
penulis
resep
Pemberian etiket salah tulis Petugas tidak Pasien 4 4 2 32 setiap Dosis benar,
obat nama, aturan teliti tertukar, salah menulis pemakaian
pakai dan dosis obat, etiket benar,
warna etiket salah aturan harus pasien tepat
pemakaian segera
obat disesuaika
n dengan
resep,nam
anya
harus
sesuai

15
Petugas Petugas Petugas tidak Pasien salah 4 6 3 72 Teliti Tepat obat,
mengambilkan salah teliti, system minum obat, dalam tepat pasien
obat sesuai mengambil penyusunan pasien tidak mengambi
resep obat karena obat di ruang membaik l obat,
ada obat farmasi tidak penyusun
yang mirip menggunakan an obat
system LASA menggnak
an LASA
Petugas Petugas tidak Petugas tidak Pasien salah 3 5 3 45 Mengecek Cek ulang
mengecek ulang mengecek mengkonfirma minum obat, kembali
kesesuaian obat ulang si ulang pasien tidak obat yang
dengan resep membaik ingin
diserahka
n
Penyerahan Obat Petugas tidak Pasien tidak 3 5 4 60 Teliti Tepat
obat kepada tertukar, teliti membaik dalam pasien,
pasien salah menyerah tepat obat
identitas kan obat

16
 VII. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaikan
dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN kumulatif
tertinggi ke terendah)
Prosedur No
6 72 72 24,9%
8 60 132 45,67%
7 45 177 61,2%
5 32 209 72,3%
1 30 239 82,69% Cut of 80%
4 20 259 89,6%
2 18 277 95,8%
3 12 289 100%
Jadi prosedur yang harus ditindak lanjuti adalah 6,8,7,5,1

VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas menerima resep Identitas Jelas?

Petugas memberi no urut YA

antrianPetugas memberi no urut TIDAK
antrian

Mengecek dengan benar identitas

Cek kelengkapan resepCek
penerima resep
kelengkapan resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Memberi etiket lengkapMemberi Tiap menulis etiket harus segera

etiket lengkap disesuaikan dengan resep

Mengambil obat sesuai Teliti dalam mengambil obat, penyusunan

resepMengambil obat sesuai resep obat sesuai LASA

Mengecek ulang kesesuaian Melakukan double cek

obatMengecek ulang kesesuaian
obat

Diteliti saat menyerahkan obat, cek

Menyerahkan obat kepada pasien identitas penerima resep

17
 B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)
Berdasarkan penilaian area prioritas di puskemas ... yaitu ruang farmasi
dilakukan manajemen risiko prosedur pemberian obat menggunakan FMEA.

Pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko dalam 6 bulan didapatkan ada 1

kejadian nyaris cedera. Semua identifikasi risiko sudah dilakukan tindakan
segera untuk meminimal kejadian risiko berupa pelaporan ke tim manajemen
risiko dan ditindaklanjuti oleh koordinator pokja UKP dan tim Mutu dan dievaluasi
setiap 6 bulan sekali melalui rapat manajemen mutu. Tindak lanjut yang
dilakukan adalah membuat PDCA (Plan Do Check Action) monitoring
keselamatan pasien.

No Masalah Tujuan Indikator Analisa Rencana Pelaksanaan Hasil yang Monitoring

dan Target Masalah Perbaikan Perbaikan Dicapai dan Evaluasi
Pencapaian
1 Kesalahan Mencegah Tidak terjadi Petugas Memastika Tindakan Tindakan Monitoring
pemberian terjadinya kesalahan tergesa-gesa n langkah- sudah pemberian indicator
obat insiden pemberian dalam langkah dilaksanakan obat sudah PMKP
keselamatan obat mengikuti SOP sesuai dilaksanakan
pasien tindakan. pemberian dengan perbulan dan
Tidak teliti obat sudah SOP. tidak terdapat
dalam dilaksanak kesalahan
pembacaan an pemberian
resep yang obat.
diberikan
dokter.

18
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dari hasil penilaian identifikasi resiko terdapat 1 KNC yang segera ditindak lanjuti.
B. Saran
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko,
kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kegiatan di
puskesmas ....

19
 BAB VI

PENUTUP

A. EVALUASI

Terdapat kesalahan pemberian obat pada pasien di bulan Januari 2021 hal ini terjadi
karena masih kurangnya ketelitian petugas dalam pembacaan resep yang diberikan
dokter.

B. RENCANA TINDAK LANJUT

Melaksanakan monitoring PMKP tiap bulan tentang SOP pemberian obat.

C. TINDAK LANJUT

.Sudah dilaksanakan

D. EVALUASI

Ketelitian petugas pemberian obat kepada pasien dan komunikasi dengan dokter sudah
membaik, sehingga tidak ditemukan lagi kejadian kesalahan pemberian obat, monitoring
pelaksanaan SOP pemberian obat terus dilakukan.

20
21