LAPORAN

MANAJEMEN RISIKO
UPTD PUSKESMAS SANGGENG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI....................................................................................................................................1

BAB I................................................................................................................................................2

A. PENDAHULUAN.....................................................................................................................2

B. LATAR BELAKANG..............................................................................................................2

C.TUJUAN.......................................................................................................................................2

BAB II..............................................................................................................................................3

A. DASAR HUKUM.....................................................................................................................3

B. DASAR TEORI........................................................................................................................3

BAB III.............................................................................................................................................5

METODE.........................................................................................................................................5

BAB IV.............................................................................................................................................7

A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN...................................................................................7

B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)....................................................................................17

BAB V............................................................................................................................................18

KESIMPULAN DAN SARAN......................................................................................................18

BAB VI...........................................................................................................................................19

PENUTUP......................................................................................................................................19

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance
For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”. Pada
perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional,
KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Sanggeng
adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi,
menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti
dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
UPTD Puskesmas Sanggeng secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko
keselamatan pasien terbentuklah tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf
layanan klinis maupun non klinis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas
Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar
Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
manajemen risiko di UPTD Puskesmas Sanggeng
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di UPTD Puskesmas Sanggeng
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di UPTD
Puskesmas Sanggeng.

3
 BAB II
A. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
8. PMK no.25 tahun 2019 tentang Manajemen Risiko.

B. DASAR TEORI
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan dan
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko
layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan
pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut.

Di puskesmas terdapat bermacam obat, bermacam test dan prosedur, bermacam

alat dan teknologinya, bermacam jenis tenaga dan profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan kepada pasien. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik rawan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC yang
tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh karena itu perlu program untuk lebih
memperbaiki proses pelayanan, karena KTD, KTC, KPC dan KNC sebagian dapat
merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya.

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang

meangkibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan medis.

4
 2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss yaitu terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotumnya.
4. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan suatu pendekatan untuk
mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan pada system dan strategi
untuk mencegah terjadinya kegagalan tersebut. FMEA digunakan untuk mengkaji suatu
desain atau prosedur secara rinci dengan cara mengenali model-model kegagalan atau
kesalahan yang mungkin terjadi pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap
model tersebut, mencari akar penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model
tersebut, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi
hasil akhir dari FMEA adalah disusunnya desain baru atau prosedur baru.

5
 BAB III
METODE
Data dikumpulkan melalui pencatatan insiden kejadian yang dilakukan pada UPTD
Puskesmas Sanggeng di setiap ruangan pelayanan setiap bulan. Selain itu metode yang digunakan
dalam untuk menemukan potensi risiko pada area prioritas adalah Failure Mode Effect Analysis
(FMEA).

URAIAN KEGIATAN

Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan dengan jadwal kegiatan sebagai berikut:

No Kegiatan 2023
Jan Feb Mar Ap Me Jun Jul Ag Sep Okt Nov Des

1. Membuat √
panduan
sistem
pencatatan dan
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
2. Melaksanakan √
identifikasi
resiko
pelayanan
3. Melaksanakan √ √ √ √ √ √
pencatatan dan
pelaporan
sentinel, KTD,
KTC, KNC
dan KPC
4. Melakukan √ √ √ √ √ √
analisis
kejadian KTD,
KTC, KNC
dan KPC

6
4. Melakukan √ √ √ √ √ √
tindak lanjut
5. Menentukan √
area prioritas
6. Melakukan √
FMEA
7. Rapat Tinjauan √
Manajemen

7
 BAB IV
A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Penetapan area prioritas di UPTD Puskesmas Sanggeng Tahun 2023
AREA/UNIT HIG BOBO HIGH BOBO HIGH BOBO PROBLE BOBO TOTA PERINGKA
KERJA H T COS T VOLUM T M PRONE T L T
RISK T E

Ruang 4 4 2 3 8 1 8 2 46 IV
Pendaftaran dan
rekam medis

Ruang Farmasi 7 4 8 3 7 1 8 2 75 I

Laboratorium 8 4 7 3 5 1 5 2 68 II

Ruang 5 4 1 3 1 1 1 2 26 V
Pemeriksaan
Umum

Ruang 2 4 1 3 1 1 1 2 14 VII
Pemeriksaan
KIA

Ruang 3 4 1 3 1 1 1 2 18 VI
Kesehatan Gigi
dan Mulut

Ruangan 1 4 1 3 1 1 1 2 10 VIII
Penyelenggaraa
n Makanan/
Konsultasi Gizi

Klinik Sanitasi 1 4 1 3 1 1 1 2 10 IX

UGD 5 4 7 3 3 1 3 2 50 III

8
 Hasil pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko.

Rincian Kegiatan Jenis Kegiatan

Identitas Tindakan Dilakuka Tingkat Tindak
No. Jam/ Kronolo Lokasi Akibat
Pasien KTD KNC KTC KPC Segera n Oleh Risiko Lanjut
Tanggal gis
1 Ny. H/ 36 13 Pasien √ apotek Kemungkin Konfirmasi Asisten Modera Apotek
th Agustus salah an salah dengan Apotek te er
2023 menga tatalaksana pihak dan melaku
mbil apotek, dan apoteker kan
obat Kemungkin segera diskusi
milik an cedera mengganti tentang
pasien akibat obat. obat. SOP
lain pember
yang ian obat
disediak
an di Petugas
loket melaku
farmasi kan
tindaka
n sesuai
SOP

Petugas

9
 apotek
melaku
kan
double
checkin
g
tentang
peresep
an

10
 FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Farmasi

Proses yang SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Yansye S. Sengka, S.Tr.Kes Memimpin kegiatan analisis
resiko
Anggota dr. Sylvester Lucky 1. Identifikasi resiko
Ihrima N. Fitriani, S.Keb 2. Analisis resiko
Apsri M. Tallo, Amd.Keb 3. Sebagai pelaksana
M. Khoirul Huda Pelayanan ruang farmasi
sesuai kebutuhan pasien
4. Bertanggung jawab pada
pelayanan dan monitoring di
ruang farmasi
Sekretaris drg. Monika Manda Mencatat segala kegiatan
analis resiko dan membuat
pelaporan yang dilaporkan
kepada ketua tim FMEA

11
 I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas menerima resep

Konfirmasi dengan penulis resep jika

tidak sesuai

Menyerahkan obat kepada pasien

II. Identifikasi failure modesf

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima resep Salah identitas, resep tertukar
2 Petugas farmasi menulis nomor antrian pada Salah menuliskan nomor antrian karena
resep dan memberikan nomor antrian pada pasien terlalu banyak
pasien
3 Petugas mengecek kelengkapan resep Petugas tidak teliti membaca resep,

12
 salah membaca resep
4 Petugas mengkonfirmasi dengan penulis Petugas lupa mengkonfirmasi
resep jika tidak sesuai
5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, aturan pakai dan warna
etiket
6 Petugas mengambilkan obat sesuai resep Petugas salah mengambil obat karena
ada obat yang mirip
7 Petugas mengecek ulang kesesuaian obat Petugas tidak mengecek ulang
dengan resep
8 Penyerahan obat kepada pasien Obat tertukar, salah identitas

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki SOP alur pemberian obat kepada pasien dan pelabelan untuk mengenali
kemungkinan terjadinya kegagalan dan strategi untuk mencegah kegagalan tersebut

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Petugas farmasi menerima Salah identitas, resep Resep tdak tepat sasaran
resep tertukar
2 Petugas farmasi menulis Salah menuliskan nomor Waktu tunggu pelayanan
nomor antrian pada resep antrian karena pasien farmasi menjadi lebih lama
dan memberikan nomor terlalu banyak
antrian pada pasien
3 Petugas mengecek Petugas tidak teliti Salah dalam memberikan
kelengkapan resep membaca resep, salah obat, pelayanan terlambat
membaca resep
4 Petugas mengkonfirmasi Petugas lupa Resep tidak sesuai, salah
dengan penulis resep jika mengkonfirmasi memberikan obat
tidak sesuai

13
 5 Pemberian etiket obat salah tulis nama, aturan Pasien tertukar, salah dosis
pakai dan warna etiket obat, salah aturan
pemakaian obat
6 Petugas mengambilkan obat Petugas salah mengambil Pasien salah minum obat,
sesuai resep obat karena ada obat pasien tidak membaik
yang mirip
7 Petugas mengecek ulang Petugas tidak mengecek Pasien salah minum obat,
kesesuaian obat dengan ulang pasien tidak membaik
resep
8 Penyerahan obat kepada Obat tertukar, salah Pasien salah minum obat
pasien identitas

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiapfailure mode, dan deskripsikan

upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya

1 Petugas farmasi Salah identitas, Resep tdak tepat Petugas kurang Pada saat
menerima resep resep tertukar sasaran teliti, Petugas menerima
tidak resep harus
mencocokkan dicek
identitas pasien kesesuain
antara
resep
dengan
penerima
resep
2 Petugas farmasi Salah Waktu tunggu Petugas kurang Lebih teliti
menulis nomor menuliskan pelayanan farmasi teliti, petugas lagi dalam
antrian pada nomor antrian menjadi lebih lama yang tertinggal di bekerja,
resep dan karena pasien apotek tersisa 1 mengupaya
memberikan terlalu banyak, orang kan
nomor antrian nomor antrian petugas

14
 pada pasien tertukar yang
berjaga di
ruang
farmasi
tidak
tersisa 1
orang
3 Petugas Petugas tidak Salah dalam Tulisan penulis Jika ada
mengecek mengecek memberikan obat, resep tidak jelas, tulisan
kelengkapan kelengkapan pelayanan petugas apotek resep yang
resep resep terlambat terburu-buru tidak jelas,
dalam membaca menanyaka
resep n kembali
kepada
penulis
resep
4 Petugas Petugas lupa Resep tidak sesuai, Tulisan penulis Jika ada
mengkonfirmasi mengkonfirmas salah memberikan resep tidak jelas, tulisan
dengan penulis i obat petugas malas resep yang
resep jika tidak mengkonfirmasi tidak jelas,
sesuai kepada dokter menanyaka
penulis resep n kembali
kepada
penulis
resep
5 Pemberian etiket salah tulis Pasien tertukar, Petugas tidak setiap
obat nama, aturan salah dosis obat, teliti menulis
pakai dan salah aturan etiket harus
warna etiket pemakaian obat segera
disesuaikan
dengan
resep,nama
nya harus

15
 sesuai
6 Petugas Petugas salah Pasien salah Petugas tidak Lebih teliti
mengambilkan mengambil minum obat, teliti, system dalam
obat sesuai resep obat karena ada pasien tidak penyusunan obat mengambil
obat yang membaik di ruang farmasi obat,
mirip tidak penyusuna
menggunakan n obat
system LASA menggunak
an system
LASA
7 Petugas Petugas tidak Pasien salah Petugas tidak Mengecek
mengecek ulang mengecek minum obat, mengkonfirmasi ulang
kesesuaian obat ulang pasien tidak ulang kesesuain
dengan resep membaik resep
dengan
penerima
resep
8 Penyerahan obat Obat tertukar, Pasien tidak Petugas salah Mengecek
kepada pasien salah identitas membaik menyerahkan kembali
obat saat
menyerahk
an obat

16
17
Tahapan Proses Failure Modes Kemungkinan Akibat Kemung Tingkat Kemudahan RPN Upaya yang Indikator
sebab kinan keparahan dideteksi (OxSxD) dilakukan untuk
terjadiny ( Severity) (Detectabilit mengukur
a y) keberhasilan
(Occurre dari solusi
nce)
Petugas farmasi Salah Petugas kurang Resep tdak 5 3 2 30 Pada saat Tepat
menerima resep identitas, resep teliti, Petugas tepat sasaran menerima identitas
tertukar tidak resep harus
mencocokkan dicek
identitas pasien kesesuain
antara resep
dengan
penerima
resep
Petugas farmasi Salah Petugas kurang Waktu tunggu 3 3 2 18 Lebih teliti Teliti bekerja
menulis nomor menuliskan teliti, petugas pelayanan lagi dalam
antrian pada resep nomor antrian yang tertinggal farmasi menjadi bekerja,
dan memberikan karena pasien di apotek tersisa lebih lama mengupaya
nomor antrian terlalu banyak, 1 orang kan petugas
pada pasien nomor antrian yang
tertukar berjaga di

18
 ruang
farmasi
tidak tersisa
1 orang
Petugas mengecek Petugas tidak Tulisan penulis Salah dalam 3 2 2 12 Mengecek Tulisan resep
kelengkapan resep mengecek resep tidak memberikan kembali jelas, cek
kelengkapan jelas, petugas obat, pelayanan kelengkapa ulang
resep apotek terburu- terlambat n resep kelengkapan
buru dalam resep
membaca resep
Petugas Petugas lupa Tulisan penulis Resep tidak 2 5 2 20 Jika ada KOnfirmasi
mengkonfirmasi mengkonfirma resep tidak sesuai, salah tulisan ulang jika
dengan penulis si jelas, petugas memberikan resep yang tulisan tidak
resep jika tidak malas obat tidak jelas, jelas
sesuai mengkonfirmas menanyaka
i kepada dokter n kembali
ppenulis resep kepada
penulis
resep
Pemberian etiket salah tulis Petugas tidak Pasien tertukar, 4 4 2 32 setiap Dosis benar,
obat nama, aturan teliti salah dosis menulis pemakaian
pakai dan obat, salah etiket harus benar, pasien

19
 warna etiket aturan segera tepat
pemakaian obat disesuaikan
dengan
resep,nama
nya harus
sesuai
Petugas Petugas salah Petugas tidak Pasien salah 4 6 3 72 Teliti Tepat obat,
mengambilkan mengambil teliti, system minum obat, dalam tepat pasien
obat sesuai resep obat karena penyusunan pasien tidak mengambil
ada obat yang obat di ruang membaik obat,
mirip farmasi tidak penyusunan
menggunakan obat
system LASA menggnaka
n LASA
Petugas mengecek Petugas tidak Petugas tidak Pasien salah 3 5 3 45 Mengecek Cek ulang
ulang kesesuaian mengecek mengkonfirmas minum obat, kembali
obat dengan resep ulang i ulang pasien tidak obat yang
membaik ingin
diserahkan

Penyerahan obat Obat tertukar, Petugas tidak Pasien tidak 3 5 4 60 Teliti Tepat pasien,
kepada pasien salah identitas teliti membaik dalam tepat obat

20
 menyerahk
an obat

VI.Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks tersebut

21
 VII. Tetapkan threshold untukmemilih failure mode yang akan diselesaikan dan,
tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN kumulatif
tertinggi ke terendah)
Prosedur No
6 72 72 24,9%
8 60 132 45,67%
7 45 177 61,2%
5 32 209 72,3%
1 30 239 82,69% Cut of 80%
4 20 259 89,6%
2 18 277 95,8%
3 12 289 100%
Jadi prosedur yang harus ditindak lanjuti adalah 6,8,7,5,1

22
VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas menerima resep Identitas Jelas?

Petugas memberi no urut

antrianPetugas memberi no urut YA
antrian
TIDAK
Cek kelengkapan resepCek
kelengkapan resep

Mengecek dengan benar identitas

Konfirmasi dengan penulis resep jika penerima resep
tidak sesuai

Memberi etiket lengkapMemberi

etiket lengkap

Mengambil obat sesuai

resepMengambil obat sesuai resep

Mengecek ulang kesesuaian

obatMengecek ulang kesesuaian Tiap menulis etiket harus segera
obat disesuaikan dengan resep

Menyerahkan obat kepada pasien

Teliti dalam mengambil obat, penyusunan
obat sesuai LASA

Melakukan double cek

Diteliti saat menyerahkan obat, cek

identitas penerima resep

23
 B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)
Berdasarkan penilaian area prioritas di UPTD Puskemas Sanggeng yaitu ruang
farmasi dilakukan manajemen risiko prosedur pemberian obat menggunakan FMEA.

Pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko dalam 2 bulan didapatkan ada 1 kejadian

nyaris cedera. Semua identifikasi risiko sudah dilakukan tindakan segera untuk
meminimal kejadian risiko berupa pelaporan ke tim manajemen risiko dan ditindaklanjuti
oleh koordinator pokja UKP dan tim Mutu dan dievaluasi setiap 6 bulan sekali melalui
rapat manajemen mutu. Tindak lanjut yang dilakukan adalah membuat PDCA (Plan Do
Check Action) monitoring keselamatan pasien.

No Masalah Tujuan Indikator Analisa Rencana Pelaksanaan Hasil yang Monitoring

dan Target Masalah Perbaikan Perbaikan Dicapai dan
Pencapaian Evaluasi
1 Kesalaha Mencegah Tidak Petugas Memastik Tindakan Tindakan Monitoring
n terjadinya terjadi tergesa-gesa an sudah pemberian indicator
pemberia insiden kesalahan dalam langkah- dilaksanaka obat sudah PMKP
n obat keselamata pemberian mengikuti langkah n sesuai dilaksanaka
n pasien obat tindakan. SOP dengan n perbulan
Tidak teliti pemberian SOP. dan tidak
dalam obat sudah terdapat
pembacaan dilaksanak kesalahan
resep yang an pemberian
diberikan obat.
dokter.

24
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dari hasil penilaian identifikasi resiko terdapat 1 KNC yang segera ditindak lanjuti.
B. Saran
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan
dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kegiatan di UPTD Puskesmas Sanggeng

25
 BAB VI
PENUTUP

A. EVALUASI

Terdapat kesalahan pemberian obat pada pasien di bulan Agustus 2023 hal ini
terjadi karena masih kurangnya ketelitian petugas dalam pembacaan resep yang
diberikan dokter.

B. RENCANA TINDAK LANJUT

Melaksanakan monitoring PMKP tiap bulan tentang SOP pemberian obat.

C. TINDAK LANJUT

.Sudah dilaksanakan

D. EVALUASI

Ketelitian petugas pemberian obat kepada pasien dan komunikasi dengan dokter
sudah membaik, sehingga tidak ditemukan lagi kejadian kesalahan pemberian
obat, monitoring pelaksanaan SOP pemberian obat terus dilakukan.

26
27