LAPORAN

MANAJEMEN RISIKO
PUSKESMAS GIRI MULYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU

TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................................................................1
BAB I...........................................................................................................................................................2
A. PENDAHULUAN................................................................................................................................2
B. LATAR BELAKANG...........................................................................................................................2
C.TUJUAN..................................................................................................................................................2
BAB II..........................................................................................................................................................3
A. DASAR HUKUM................................................................................................................................3
B. DASAR TEORI...................................................................................................................................3
BAB III.........................................................................................................................................................5
METODE.....................................................................................................................................................5
BAB IV.........................................................................................................................................................7
A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN...............................................................................................7
B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)..............................................................................................17
BAB V........................................................................................................................................................18
KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................................................................18
BAB VI.......................................................................................................................................................19
PENUTUP.................................................................................................................................................19
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient
Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumah sakitan di Indonesia
melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-
2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Giri
Mulya adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang
mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan
tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas Giri Mulya secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor
resiko keselamatan pasien terbentuklah tim Manajemen Resiko yang terdiri dari
beberapa staf layanan klinis maupun non klinis.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan
lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
manajemen risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.
 BAB II

A. DASAR HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
8. PMK no.25 tahun 2019 tentang Manajemen Risiko.

B. DASAR TEORI

Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan

dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen
risiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
risiko tersebut.

Di puskesmas terdapat bermacam obat, bermacam test dan prosedur,

bermacam alat dan teknologinya, bermacam jenis tenaga dan profesi dan non
profesi yang siap memberikan pelayanan kepada pasien. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik rawan terjadinya
KTD, KTC, KPC dan KNC yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan,
karena KTD, KTC, KPC dan KNC sebagian dapat merupakan kesalahan dalam
proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya.
 1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang
meangkibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan medis.
2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss yaitu terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi
alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
4. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan suatu pendekatan

untuk mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinya kegagalan pada
sistem dan strategi untuk mencegah terjadinya kegagalan tersebut. FMEA
digunakan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara rinci dengan cara
mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang mungkin terjadi pada
suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap model tersebut, mencari akar
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model tersebut, dan mencari
solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi hasil akhir dari
FMEA adalah disusunnya desain baru atau prosedur baru.
 BAB III
METODE

Data dikumpulkan melalui pencatatan insiden kejadian yang dilakukan di setiap

ruangan pelayanan setiap bulan. Selain itu metode yang digunakan dalam untuk
menemukan potensi risiko pada area prioritas adalah Failure Mode Effect Analysis
(FMEA).

URAIAN KEGIATAN

Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan dengan jadwal kegiatan sebagai

berikut:

No Kegiatan 2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1. Melaksanakan x
identifikasi
resiko
2. Membuat x
analisis potensi
risiko
3. Membuat profil x
risiko dan FMEA
4. Menganalisis x
dan uji coba
serta
mengimplement
asikan
monitoring
proses baru
 BAB IV

A. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Penetapan area prioritas di puskesmas Giri Mulya Tahun 2023
Area Prioritas UKPP

N High High High Problem

Area/Unit Kerja Total Prioritas
O Risk Cost Volume Prone

1 Pemeriksaan Umum 8 7 8 8 31 6
2 KIA-KB-Imunisasi 9 8 9 8 34 4
3 Farmasi 9 9 9 9 36 1
Pendaftaran & Rekam
4 8 6 7 7 28 7
Medis
5 Kesehatan Gigi & Mulut 7 7 6 6 26 8
6 UGD 9 8 9 9 35 2
7 Persalinan 8 9 8 8 33 5
8 Laboratorium 9 9 8 8 34 3

Area Prioritas UKM

N High High High Problem

Area/Unit Kerja Total Prioritas
O Risk Cost Volume Prone

1 Promosi Kesehatan 7 7 7 7 28 15
2 Kesehatan Lingkungan 9 8 8 8 33 4
3 KIA-KB 9 9 9 9 36 1
4 Gizi 8 8 9 8 33 5
5 TB 9 9 8 9 35 2
6 Malaria 8 7 6 7 28 13
7 Imunisasi 8 8 8 8 32 7
8 Diare 8 7 7 7 29 10
9 Ispa 8 7 7 8 30 9
10 DBD 8 8 7 8 31 8
11 Hepatitis & HIV 9 7 8 8 32 6
12 PTM 9 9 8 8 34 3
13 Kesehatan Jiwa 7 7 6 7 27 17
14 Kesehatan Usia Lanjut 7 8 7 7 29 11
15 Kesehatan Olahraga 7 7 8 6 28 14
16 UKS 7 7 8 7 29 12
17 Kesehatan Kerja 7 7 7 6 27 16

Area Prioritas KMP

N High High High Problem
Area/Unit Kerja Total Prioritas
O Risk Cost Volume Prone

1 Kepegawaian 10 9 9 9 37 3
2 Pemeliharaan 10 10 9 10 39 1
3 Keuangan 10 9 9 10 38 2
4 Tata Usaha 7 8 10 8 33 4
5 Sistem Informasi 8 7 7 7 29 5
6 Perencanaan 8 6 9 6 29 6
7 Pengadaan 8 6 8 5 27 7
 Hasil pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko.

Identitas Rincian Kegiatan Jenis Kegiatan Tindakan Dilakukan Tingkat

No. Lokasi Akibat Tindak Lanjut
Pasien tgl & waktu Kronologis KTD KNC KTC KPC Segera Oleh Risiko
1 Ny. MS / 55 13 Maret Pasien sudah √ di ruang Kemungkin Konfirmasi Asisten High Apoteker
th 2023 didiagnosis farmasi an salah dengan pihak Apotek dan melakukan
dan diberikan tatalaksana pasien, dan apoteker diskusi
obat dengan segera tentang SOP
tanggal exp Kemungkin mengganti pemberian
obat sudah an cidera obat. obat
terlewat. akibat obat.
Pasien sudah Petugas
pulang ke melakukan
rumah, tindakan
Petugas sesuai SOP
menyadari
bahwa obat Petugas
yang sudah apotek
diberikan exp, melakukan
kemudian double
petugas checking
konfirmasi ke tentang
pasien via peresepan
whatsapp bila dan tanggal
obat diberikan exp obat.
exp dan
segera
mengganti
dengan obat
yang baru.
 FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
Langkah 1: Identifikasi Proses

Prosedur Pelayanan yang Sekarang :

1. Petugas menerima resep

2. Petugas mengambil/meracik obat sesuai resep
3. Membuat etiket
4. Petugas menyerahkan obat kepada pasien
 DIAGRAM ALUR PELAYANAN YANG SEKARANG

Petugas
menerima resep Petugas mengambil /
meracik obat

Membuat etiket

Petugas menyerahkan
obat kepada pasien
 Langkah 2 : Mencari Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Prosedur Kerja Pelayanan Farmasi
Tabel 1. FMEA Pelayanan Farmasi

NO PROSES/LANGKAH FAILURE MODE

Petugas gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien (salah nama

pasien, tertukar resep pasien)

Kegagalan dalam mendeteksi nama obat

Petugas menerima resep Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat

1
Kegagalan dalam mendeteksi cara penggunaan
Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
Kegagalan dalam perhitungan dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter

Kegagalan dalam mengambil obat

Kegagalan dalam meracik obat

Kegagalan dalam menimbang dan mengukur

2 Petugas mengambil/meracik obat sesuai resep
Kegagalan dalam pembagian obat racikan

Kegagalan dalam menggunakan pelarut

Kegagalan dalam pembagian obat racikan

Kegagalan dalam menuliskan aturan pakai

3 Membuat etiket
Kegagalan dalam menempel etiket

Kegagalan dalam memberikan informasi

4 Menyerahkan obat kepada pasien Kegagalan dalam memberikan obat (salah obat)

Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)

Tabel 2. Matriks FMEA
 PENYEBAB
NO FAILUR MODE AKIBAT KEGAGALAN OCC SEV DET RPN PRIORITAS
KEGAGALAN

Petugas gagal mendeteksi

 Tidak dilakukan
kesalahan identitas pasien  Pasien mendapatkan obat
1 skrining identitas 2 5 3 30
(salah nama pasien, yang salah
pasien
tertukar resep pasien)  waktu tunggu pasien lama
 Tidak adakomunikasi

Kegagalan dalam
2 6 6 6 216 2
mendeteksi nama obat

Kegagalan dalam
3 mendeteksi jumlah obat 1 2 7 14
 Tulisan dokter yang
tidak jelas  Salah dalam penyiapan obat
Kegagalan dalam  Petugas yang kurang  Terapi tidak sempurna
4 mendeteksi cara berpengalaman  kesalahan dalam 4 5 6 120
penggunaan (kompetensi kurang) penggunaan dosis
 Kurang teliti
Kegagalan dalam
5 mendeteksi petunjuk 7 3 6 126
khusus

Kegagalan dalam
6 4 5 6 120
perhitungan dosis

 Adanya rasa sungkan

 Akan terjadi salah interpretasi
dan ketakutan oleh
Kegagalan komunikasi resep sehingga
7 petugas untuk 7 7 6 294 1
dengan dokter mengakibatkan salah dosis,
konfirmasi kedokter
salah obat, salah aturan
 Dokter lupa karena
pakai
banyak sekali pasien
Kegagalan dalam  Letak obat yang  Kegagalan pengobatan/terapi
8 3 7 7 147 5
mengambil obat berdekatan  Penyembuhan yang tidak
 Nama obat yang berhasil
9 Kegagalan dalam hampir sama  Adanya efek samping 2 5 7 70
menimbang dan mengukur  Kurangnya
 Kegagalan dalam
10 5 3 3 45
pembagian obat racikan

Kegagalan dalam
11 1 1 7 7
menggunakan pelarut

Kegagalan dalam kompetensi petugas

12 3 1 8 24
pembagian obat racikan  Letak penyimpanan
yang belum rapi
 Tidak ada penanda
Kegagalan dalam
13 nama obat yang mirip 2 5 7 70
menimbang dan mengukur
 Alat (kalkulator) tidak
dikalibrasi
Kegagalan dalam
14 3 4 6 72
menuliskan aturan pakai  Kurang kompetensi
 Kesalahan dosis pemakaian
 Ruangan yanggelap
Kegagalan dalam obat
 Tulisan terlalu kecil
15 menempel dan memberi  Kesalahan aturan pakai 2 2 2 8
 Petugas kurang teliti
etiket

Kegagalan dalam
18 4 7 7 196 3
memberikan informasi
 Kurang teliti apoteker
 Kegagalan pengobatan
Kegagalan dalam  nama yang mirip
 pasien semakin parah
19 memberikan obat (salah  beban kerja yang 3 8 7 168 4
 pasien tidak sembuh
obat) tinggi
 pasien tidak
 Kurang kompetensi
Kegagalan dalam mendapatkan informasi
20 pemberian ke pasien (salah 2 7 2 28
pasien)
 Langkah 3 : Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto dalam rangka menentukan skala prioritas pemecahan masalah

Tabel 3. Cut Point kegagalan Pelayanan Farmasi

MODUS KEGAGALAN TERHADAP PRESENTASE

NO RPN KOMULATIF
PASIEN KOMULATIF

1 Kegagalan komunikasi dengan dokter 294 294 29,4%

2 Kegagalan dalam mendeteksi nama obat 216 510 51%

3
Kegagalan dalam memberikan informasi 196 706 70,6%

Kegagalan dalam memberikan obat (salah

4 168 874 87,4%
obat)

5 Kegagalan dalam mengambil obat 147 1000 100%

Tabel 3. Rumus Pareto menunjukkan bahwa akibat yang harus
ditindaklanjuti adalah modus : 1,2,3, dan 4.
 EFEK
PROSES/ APA YANG PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO SOLUSI
LANGKAH MUNGKIN GAGAL KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
PASIEN

 Akan terjadi
 Petugas langsung Tidak terdapat (0%) Langkah 4 :
Salah dalam Tulisan dokter salah interpretasi
mengkomunikasikan kejadian kesalahan Menentukan
Resep diterima membaca tulisan yang tidak jelas resep sehingga Setiap
1 dengan dokter petugas dalam solusi dan
oleh petugas dokter di kertas mengakibatkans bulan
 Membuat SOP menginterpretasikan indikator
resep alah dosis, salah
komunikasi dengan tulisan di kertas resep keberhasilan,
obat, salahaturan
dokter/penulis resep
pakai berdasarkan
 Kegagalan Petugas harus prioritas
pengobatan menyampaikan informasi pemecahan
 beban kerja  pasien semakin Tidak terdapat (0%) masalah
secara lisan dengan
Pemberian yang tinggi parah kejadian pasien tidak
Kegagalan bahasa yang mudah di Setiap
2 informasi kepada  Kurang  pasien tidak mendapatkan
pengobatan pahami dan meminta bulan
pasien kompetensi sembuh penjelasan informasi Tabel 4. Solusi
pasien mengulang kembali
 pasien tidak obat dan indikator
mendapatkan informasi yang telah
disampaikan keberhasilan
informasi

 Memperjelas
 Tulisan dokter penulisanresep
yang tidak  Salah dalam  Membuat SOP
jelas penyiapan obat komunikasidengan Tidak terdapat (0%)
Salah memberikan
Mendeteksi nama  Petugas yang  Terapi tidak dokter/penulis resep kejadian salah Setiap
3 obat kepada
obat kurang sempurna  Petugas bergantian membaca nama obat bulan
pasien berpengalama  kesalahan dalam dalam proses pada kertas resep
n (kompetensi penggunaan penerimaan obat,
kurang) dosis meracik/ menyiapkan
 kurang teliti obat, dan menyerahkan
obat
 Letak obat
yang
 Mengubah teknis
berdekatan
peletakan obat dengan
 Nama
sistem LASA
obatyang
 Kegagalan  Pada unit pelayanan
hampir sama
pengobatan/ obat harus tersedia
 Kurangnya
Pengambilan terapi daftar obat Look Alike Tidak terdapat (0%)
Salah mengambil kompetensi Setiap
4 obat dari tempat  Penyembuhan Sound Alike, Look Alike, kejadian kesalahan
obat petugas bulan
obat yang tidak dan Sound Alike pengambilan obat
 Letak
berhasil  Petugas bergantian
penyimpana
 Adanya efek dalam proses
n yang
samping penerimaan obat,
belum rapi
meracik/menyiapkan
 Tidak ada
obat, dan menyerahkan
 Langkah 5 : Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan

PROSEDUR PELAYANAN BARU

1. Petugas menerima resep

2. Petugas memeriksa kelengkapan administrasi resep dan farmasetik obat
3. Petugas mengkomunikasikan dengan dokter/penulis resep jika penulisan resep tidak jelas
4. Petugas mengambil/meracik obat, hati-hati terhadap obat yang memiliki nama yang mirip
5. Petugas membuat label/etiket
6. Petugas menverifikasi ulang kesesuaian resep dengan obat serta label/etiket
7. Petugas menyerahkan obat ke bagian penyerahan
8. Petugas menyerahkan obat kepada pasien
 9. Petugas melakukan skrining identitas pasien dengan menanyakan nama, umur, dan alamat
10. Petugas menyampaikan informasi obat secara lisan dengan bahasa yang mudah di pahami dan meminta pasien mengulang kembali informasi yang telah disampaikan

ALUR PELAYANAN YANG BARU

Petugas memeriksa Resep tidak Petugas

kelengkapan administrasi lengkap/tidak mengkomunikasikan
Petugas
resep dan farmasetik obat jelas dengan dokter/ penulis
menerima resep
resep

Resep lengkap
dan jelas
Petugasmemperhatik
an daftar obat Look Petugas mengambil /
Alike Sound Alike, meracik obat
Look Alike, dan
Sound Alike
 Petugas membuat
label/etiket

Petugas menverifikasi ulang

kesesuaian resep dengan
obat serta label/etiket

Tidak sesuai

Petugas menyerahkan obat Petugas melakukan skrining Petugas melakukan

kebagian penyerahan dan identitas pasien konfirmasi ulang
untuk selanjutnya
diserahkan kepada pasien
Sesuai

Petugas menyampaikan informasi obatsecara lisan

kepada pasien dan meminta pasen mengulangi
 B. PEMBAHASAN HASIL ( RESUME)
Berdasarkan penilaian area prioritas di puskemas Giri Mulya yaitu ruang
farmasi dilakukan manajemen risiko prosedur pemberian obat menggunakan
FMEA.

Pelaksanaan kegiatan identifikasi risiko dalam 6 bulan didapatkan ada 1

kejadian nyaris cedera. Semua identifikasi risiko sudah dilakukan tindakan
segera untuk meminimal kejadian risiko berupa pelaporan ke tim manajemen
risiko dan ditindaklanjuti oleh koordinator pokja UKP dan tim Mutu dan dievaluasi
setiap 6 bulan sekali melalui rapat manajemen mutu. Tindak lanjut yang
dilakukan adalah membuat PDCA (Plan Do Check Action) monitoring
keselamatan pasien.

No Masalah Tujuan Indikator Analisa Rencana Pelaksanaan Hasil yang Monitoring

dan Target Masalah Perbaikan Perbaikan Dicapai dan Evaluasi
Pencapaian
1 Kesalahan Mencegah Tidak terjadi Petugas Memastika Tindakan Tindakan Monitoring
pemberian terjadinya kesalahan tergesa-gesa n langkah- sudah pemberian indicator
obat insiden pemberian dalam langkah dilaksanakan obat sudah PMKP
keselamatan obat mengikuti SOP sesuai dilaksanakan
pasien tindakan. pemberian dengan perbulan dan
Tidak teliti obat sudah SOP. tidak terdapat
dalam dilaksanak kesalahan
pembacaan an pemberian
resep yang obat.
diberikan
dokter.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Dari hasil penilaian identifikasi resiko terdapat 1 KNC yang segera ditindak lanjuti.
B. Saran
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko,
kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan kegiatan di puskesmas
Giri Mulya.
 BAB VI

PENUTUP

A. EVALUASI

Terdapat kesalahan pemberian obat pada pasien di bulan Maret 2023 hal ini terjadi
karena masih kurangnya ketelitian petugas dalam pembacaan resep yang diberikan
dokter.

B. RENCANA TINDAK LANJUT

Melaksanakan monitoring PMKP tiap bulan tentang SOP pemberian obat.

C. TINDAK LANJUT

.Sudah dilaksanakan.

D. EVALUASI

Ketelitian petugas pemberian obat kepada pasien dan komunikasi dengan dokter sudah
membaik, sehingga tidak ditemukan lagi kejadian kesalahan pemberian obat, monitoring
pelaksanaan SOP pemberian obat terus dilakukan.