PERATURAN DIREKTUR KLINIK WIJAYA HUSADA SINGOSARI

NOMOR :………………………………………….
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka persiapan akreditasi paripurna Klinik Wijaya Husada
Singosari tahun 2023 perlu adanya Panduan Manajemen Risiko;
b. bahwa dibutuhkan petunjuk yang menyangkut proses yang berhubungan
dengan pelayanan klinis dan pelayanan manajemen;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016

tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja ;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.9 Tahun 2014
tentang Klinik

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 52 tahun 2018

tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 25 tahun 2019

5.
tentang penerapan manajemen risiko terintegrasi di lingkungan
kementrian kesehatan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2023

tentang indikator nasional mutu pelayanan Kesehatan tempat praktik
mandiri dokter dan dokter gigi, klinik, pusat Kesehatan masyarakat,
rumah sakit, laboratorium Kesehatan dan unit transfusi darah;
7. Keputusan direktur Klinik nomor…………………………tentang struktur
organisasi tim mutu

8. Keputusan Direktur Klinik nomor……………………..tentang struktur

organisasi dan tata Kelola Klinik Wijaya Husada

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR KLINIK WIJAYA HUSADA TENTANG PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO.

Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Klinik adalah Klinik Wijaya Husada Singosari
2. Direktur adalah Direktur Klinik Wijaya Husada Singosari
3. Resiko Adalah Potensi terjadinya kerugian dan dapat timbul dari proses /
kegiatan saat sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 1

4. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko klinik
adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko
cedera dan kerugian pada pasien, karyawan klinik, pengunjung dan
organisasinya sendiri
5. PIC mutu manajemen adalah PIC mutu yang juga melakukan program
manajemen risiko.
6. PIC Data adalah (person in charge) pengumpul data di setiap unit yang
sudah dilatih di Klinik Wijaya Husada Singosari

Pasal 2
Pengaturan pedoman manajemen resiko klinik Wijaya Husada Singosari
bertujuan untuk :
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di
klinik.
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan
manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu klinik secara
keseluruhan.
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang
efektif demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang
berkesinambungan.

Pasal 3
Pembinaan dan pengawasan dalam pelaksanaan peraturan ini dilaksanakan
oleh Ketua tim PMKP dan anggotanya sesuai tugas dan fungsi masing-masing

Pasal 4
Panduan Manajemen Rasiko Klinik Wijaya Husada Singosari tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur ini.

Pasal 5
Panduan penyusunan manajemen resiko digunakan sebagai acuan
pengunaan data program PMKP di Klinik Wijaya Husada Singosari.

Pasal 6

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku selama 3
(tiga) tahun.

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 2

 Ditetapkan di : Singosari
Pada Tanggal : 8 April 2023
Direktur,

dr...................................
NIK. …………………………

Lampiran
Peraturan Direktur
Klinik Wijaya Husada Singosari
Nomor : ................................
Tentang : Panduan Manajemen
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 3

 Risiko

PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Klinik yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi
dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup
seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan,
juga area klinis. Klinik perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien klinik dan
berdampak kepada pencapaian sasaran mutu klinik. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu
rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal:
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran mutu pelayanan klinik.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
1. Identifikasi risiko;
2. Analisa Risiko;
3. Evaluasi risiko;
4. Pengendalian risiko/mengelola risiko;
5. Mencatat risiko (risk register).

B. Tujuan
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di klinik.
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi, analisa,
dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan
peningkatan mutu bklinik secara keseluruhan.

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 4

3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi tercapainya
tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 5

 BAB II
DEFINISI
A. Pengertian
1. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negatif terhadap
pencapaian sasaran organisasi. (PMK 25 thn 2019)
2. Risiko adalah paparan yang dapat mengakibatkan cedera atau kerugian
3. Risiko adalah dampak ketidakpastian mencapai tujuan (ISO 31000)
4. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk
berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola Risiko dan potensinya. (PMK 25 thn 2019).
5. Manajemen Risiko adalah Kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko
cedera dan kerugian pada pasien, karyawan klinik, pengunjung dan organisasinya sendiri (The
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations / JCAHO).
6. Manajemen Risiko adalah Kegiatan meminimalkan bahaya terhadap pasien, menciptakan
lingkungan yang aman bagi karyawan, pasien dan pengunjung (ASHRM)
7. Transformasi Manajemen Risiko. Manajemen risiko sudah berubah dari Program safety yang
menangani cedera dan kecelakaan ke Proses:
a. Identifikasi & menangani semua sumber risiko dan kerugian
b. Menangani semua area fasilitas pelayanan termasuk kepatuhan pada Peraturan Regulator
c. Memprioritaskan perlindungan di fasilitas pelayanan pasien, pengunjung dan penyimpanan
aset.
d. Menghindari situasi potensial terjadinya kerusakan
8. Pernyataan Risiko adalah Penjelasan terstruktur dari sebuah risiko memisahkan antara Sebab,
Risiko, Dan Akibat:
a. Sebab adalah fakta / masalah yang sudah terjadi, / sedang terjadi tapi bukan risiko karena
bukan ketidakpastian.
b. Risiko adalah ketidakpastian yang mungkin terjadi dan mungkin saja tidak terjadi
c. Akibat adalah alasan mengapa itu berdampak penting terhadap tujuan.

B. Tujuan Manajemen Resiko Dalam Pelayanan Kesehatan

1. Meminimalkan kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi negatif bagi
Konsumen/pasien, staf dan organisasi.
2. Meminimalkan risiko kematian, cedera dan/atau penyakit bagi konsumen/pasien, karyawan
dan orang lain sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan.
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 6

 3. Meningkatkan hasil asuhan pasien.
4. Mengelola sumber daya secara efektif.
5. Mendukung kepatuhan terhadap regulasi /peraturan perundang-undangan dan memastikan
kelangsungan dan pengembangan organisasi.

C. Risiko di Klinik
1. Risiko Klinis
Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman
dan efektif.
2. Risiko Nonklinis/Corporate Risk
Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum dari RS sebagai korporasi.

D. Manajemen Resiko Dan Perbaikan Mutu

Manajemejn Resiko/Risk Fungsi Yang Tumpang Perbaikan Mutu/Quality
Management Tindih/Overlapping Functions Improvements
1. Kepatuhan akreditasi 1. Isu tentang akreditasi 1. Koordinasi akreditasi
2. Manajemen klaim 2. Analisis KTD dan Sentinel 2. Audit/benchmarking/
3. Hubungan dan serta kecenderungannya indikator klinis dll.
keterbukaan dgn 3. Laporan dewan 3. Best
pasien 4. Penanganan pengaduan practice/Panduan
4. Review kontrak / pasien praktik klinis
kebijakan 5. Pendidikan pasien 4. Kepuasan pasien
5. Kepatuhan 6. Umpan balik kepada staf 5. Proyek perbaikan
perusahaan dan dan penyedia pelayanan 6. Peer review/Tinjauan
peraturan kesehatan Mitra Bestari
6. Pelaporan kejadian 7. Asesmen risiko proaktif 7. Kinerja dan
yang wajib 8. Pelaporan publik tentang kompetensi pemberi
7. Identifikasi risiko, data mutu pelayanan
misalnya KNC dan KTD 9. Memberikan kredensial 8. Metodologi kualitas
8. Kontrol risiko, misal 10. Analisis akar masalah 9. Tinjauan mutu
pencegahan kerugian 11. Pendidikan dan asuhan
dan pengurangan 10. Pengelolaan
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 7

 kerugian pelatihan staf pemanfaatan/sumber
9. Pembiayaan risiko 12. Perencanaan strategis daya/manajemen
10. Keselamatan dan pelayanan pasien
keamanan
11. Kompensasi pekerja

E. KATEGORI RESIKO
Kategori risiko antara lain dan tidak terbatas pada risiko :
1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

F. LANGKAH-LANGKAH MANAJEMEN RESIKO

1. Identifikasi risiko;
2. Prioritas risiko;
3. Pelaporan risiko;
4. Manajemen risiko;
5. Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim).

G. RESIKO PADA PASIEN

Proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi :
1. Manajemen pengobatan
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian Infeksi
4. Gizi
5. Risiko Peralatan
6. Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 8

H. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO
Dalam menyusun daftar risiko diharapkan RS agar memperhatikan ruang lingkup
manajemen risiko RS yang meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas pada:
1. Pasien;
2. Staf medis;
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di klinik;
4. Fasilitas klinik;
5. Lingkungan klinik;
6. Bisnis klinik.

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 9

 BAB III
TATA LAKSANA MANAJEMEN RESIKO
A. Penerapan Manajemen Risiko
Tim Penyelenggara Mutu membuat daftar risiko tingkat klinik berdasarkan daftar risiko
yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko
yang dimasukkan dalam profil risiko klinik. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam
penyusunan Program manajemen risiko klinik dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan
dan pemantauannya.
Direktur klinik Wijaya Husada Singosari berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat
risiko yang bersedia diambil klinik dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya. Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis
kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control risk
assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Klinik mengintegrasikan hasil analisis
metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko klinik. Pimpinan klinik akan
mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara proaktif dengan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses analisis risiko proaktif ini
dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

B. Pengelolaan Manajemen Risiko

a. Kegiatan Pokok Manajemen Risiko dan Budaya Keselamatan Klinik
Merupakan rangkaian kegiatan dalam manajemen risiko untuk mengidentifikasi,
menganalisis, menanggulangi dan mengevaluasi risiko yang terdapat pada setiap proses
pelayanan di klinik dan melakukan survey budaya keselamatan klinik sehingga klinik mampu
meningkatkan buidaya keselamatan maupun usaha untuk mempertahankannya.
1) Asesmen Risiko
Kegiatan ini adalah menilai risiko di masing-masing areal klinik. Areal untuk dilakukannya
asesmen risiko diantaranya unit pelayanan medis, penunjang medis, penunjang non
medis serta manajerial.
2) Identifikasi Risiko
Setiap unit di areal risiko mengidentifikasi risiko yang sudah/dapat terjadi. Dalam
melakukan identifikasi dapat memakai instrument antara lain; laporan insiden,
complain/litigasi, data risk profiling klinik dan survey.
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 10

3) Analisis Risiko
Setelah dilakukan identifikasi, maka dilakukan penilaian risiko dengan metode semi
kuantitatif, berdasarkan risk grading K (kemungkinan) dan D (dampak) dengan
menggunakan skala Likert 1-5. Dari nilai K dan D didapatkan scoring (S) yang merupakan
pengkalian antara K dan D. Dimana masing-masing nilai pada skala Likert memiliki
gambaran kualitatif mengnai kemungkinan dan dampak
Dari skoring dapta dipilih prioritas risiko yang akan dianalisa lebih lanjut. Analisa risiko
lanjut dapat berupa Root Cause Analysis (RCA) untuk mengetahui akar masalah
penyebab risiko dan atau dapat dilakukan FMEA (Failure Modes And Effects Analysis)
4) Evaluasi Risiko
Langkah selanjutnya adalah evaluasi risiko dengan merangkingkan risiko yang ada serta
membuat daftar prioritas risiko berdasarkan rangking tersebut. Setelah itu dilakukan
cost benefit analysis untuk mengetahui seberapa besar dana yang dibutuhkan untuk
menghindari/menerima risiko.
5) Penanganan Risiko
Setelah dilakukan evaluasi, maka ditentukan apakah risiko tersebut dapat diterima
(acceptable risk) atau tidak dengan menggunakan diagram risk map Apabila risiko tidak
dapat diterima, maka klinik harus menetapkan tindak lanjut perbaikan sampai risiko
menjadi rendah. Prinsip penanganan risiko dilakukan dengan hirarki pengendalian
sebagai berikut:
a) Menghindari risiko
b) Meragamkan risiko
c) Mengandalikan risiko
d) Administrasi
e) Alat pelindung diri
6) Pemantauan dan Pengendalian
Tujuan utama kegiatan ini adalah memastikan bahwa pelaksanaan pengelolaan risiko
telah berjalan sesuai dengan rencananya
7) Pembuatan risk register klinik
Membuat daftar risiko klinik selama satu tahun. Daftar tersebut berisi informasi insiden
keselamatan pasien, klaim, litigasi dan complain, investigasi eksternal dan internal,
eksternal asesmen dan akreditasi. Informasi potensial resiko dan risiko actual
(menggunakan FMEA dan RCA).
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 11

 8) Pembuatan FMEA
Pembuatan FMEA dilakukan untuk memperbaiki system dalam pengkatan keselamatan
pasien. FMEA dilakukan pada proses yang memiliki skor resiko tinggi dan resiko tersebut
tidak dapat diterima. Pembuatan FMEA terdiri dari beberapa kegiatan yaitu:
a) Menentukan proses yang memiliki risiko tinggi dan membuat tim yang akan
membahas proses tersebut
b) Menyusun diagram proses
c) Melakukan brainstorming potensial failure proses dan akibat yang ditimbulkan
d) Menentukan prioritas failure modes
e) Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
f) Membuat rancangan ulang proses
g) Analisa dan Pengkajian proses baru
h) Evaluasi desain baru
9) Survei budaya keselamatan klinik
Melakukan survei budaya keselamatan klinik kepada seluruh karyawan yang ada di Klinik
Wijaya Husada Singosari
10) Pemantauan dan Pengendalian
11) Tujuan utama kegiatan ini adalah menilai seberapa budaya keselamataan di R situ
berjalan dan melakukan perbaiakan sesuai yang direkomendasikan dari Direktur RS.
12) Sosialisasi
Mencakup sosialisasi :
a) Sosialisasi program subtim manajemen risiko dan budaya keselamatan klinik
b) Sosialisasi risiko dan penanggulangannya pada setiap unit
c) Sosialisasi hasil FMEA
d) Sosialisasi rekomendasi yang telah di susun setelah dilakukan survei budaya
keselamatan klinik
13) Terlibat penuh di dalam diklat PMKP
14) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
Budaya Keselamatan Klinik
b. Kegiatan Pokok Keselamatan Pasien

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 12

 Merupakan rangkaian kegiatan yang berisi mengenai pelaporan insiden kecelakaan pasien,
identifikasi insiden, analisanya dan tindak lanjut untuk menurunkan angka kejadian insiden
keselamatan pasien.
c. Identifikasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Mengidentifikasi seluruh laporan insiden keselamatan pasien yang masuk, memilah dan
memastikan pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisa Insiden Keselamatan Pasien
Mengukur insiden keselamatan pasien dengan matriks grading rrisiko, Memilah risk grading
hijau -biru dan kuning-merah.
Membuat RCA
a. Menentukan jenis insiden yang akan dibuat RCA
b. Membuat tim RCA
c. Melakukan focus group discussion (FGD) dalam pembuatan RCA
d. Membuat Alternatif Solusi Hasil RCA
e. Melakukan brain storming untuk beberapa alternative solusi hasil RCA
f. Menentukan solusi terbaik yang bisa dilakukan
g. Membuat laporan Hasil RCA
3. Melakukan evaluasi hasil RCA
Melakukan pemantauan solusi hasil RCA dan melakukan evaluasi pelaksanaan solusi RCA
4. Melakukan Sitevisite Keselamatan
Bersama anggota subtim keselamatan pasien melakukan evaluas pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien di tiap unit klinik dengan cara berkeliling tiap ruangan dan mengecek
implementasi SKP
5. Sosialisasi
Melakukan sosialisasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien, diantaranya :
a. Sosialisasi pelaporan insiden keselamatan pasien
b. Sosialisasi hasil analisas insiden keselamatan pasien
6. Terlibat penuh di dalam diklat PMKP
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 13

C. Tatalaksana
Untuk melaksanakan kegiatan program Manajemen Risiko di klinik Wijaya Husada Singosari
menggunakan metode sikus Plan-Do-Study-Action (PDSA) dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Plan
1) Merencanakan pembentukan tim mutu
2) Merencanakan kebijakan Manajemen Risiko
3) Merencanakan metode dan strategi untuk menjalankan program kerja
b. Do
1) Melakukan identifikasi risiko setiap unit di klinik
2) Melakukan sosialisasi-sosialisasi
3) Melakukan pelatihan-pelatihan untuk mendukung terlaksananya program kerja
c. Study
1) Melakukan analisa risiko di klinik
2) Melakukan mitigasi risiko
3) Membuat risk register
d. Action
1) Memberikan hasil analisa, pemantauan dan evaluasi disertai rekomendasi kepada
Direktur sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan melaksanakan perbaikan
2) Menginformasikan mengenai hasil evaluasi yang disertai rekomendasi sebagai bahan
pembelajaran, perbaikan dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada seluruh
pegawai melalui media yang telah ditentukan klinik Wijaya Husada Singosari

D. Implementasi Manajemen Risiko Klinis

Implementasi program manajemen risiko klinis di semua tingkat organisasi merupakan
tantangan bagi para dokter dan manajer. Tantangan bagi manajemen adalah mendukung dan
mendorong manajemen risiko klinis yang bijaksana dengan:
1. Berkomunikasi dan menunjukkan dukungan untuk manajemen risiko klinis.
2. Mempercayai dan memberdayakan semua staf untuk mengidentifikasi, menganalisis,
melaporkan, dan mengelola risiko klinis.
3. Mengakui, menghargai, dan memberdayakan praktik manajemen risiko klinis yang baik.
4. Identifikasi dan pengelolaan berkelanjutan masalah sistemik dan faktor penyebab/
kontribusinya dan memperlakukan mereka dengan tepat.
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 14

5. Mendorong pembelajaran organisasi.
6. Mengembangkan strategi penanganan risiko klinis yang tepat untuk mengurangi kemungkinan
atau terulangnya masalah dan atau konsekuensi.
7. Pemantauan berkelanjutan terhadap strategi yang diterapkan untuk memastikan mereka
efektif dalam mengobati/mengurangi risiko klinis.

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 15

 1. Proses Manajemen Resiko

1. Tetapkan Lingkup, Konteks, Kriteria Monitor Dan Review

Komunikasi Dan Konsultasi

2. IDENTIFIKASI RISIKO

3. ANALISA RISIKO
Risiko Penilaian

4. EVALUASI RISIKO

5. PENANGANAN RISIKO

Recording dan Reporting

Pengertian:
a. Komunikasi dan konsultasi
1) Komunikasi dan konsultasi (KK) kepada Pemangku kepentingan Internal & Eksternal:
a) Dilakukan di setiap tahap Proses manajemen risiko
b) Dibuat Rencana (KK) di tahap awal tdd : risiko, konsekuensinya
c) Tindakan untuk mengelolanya.
d) Komunikasi : proses interaktif dalam pertukaran informasi dan pendapat mengenai
risiko dan pengelolaannya. Proses secara internal dalam organisasi (bagian, unit) /
ekternal

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 16

 e) Konsultasi : proses komunikasi antara organisasi dengan pemangku kepentingan,
mengenai isu tertentu, terkait pengambilan keputusan termasuk penerapan
manajemen risiko.
2) Tujuannya adalah untuk membantu pemangku kepentingan yang relevan dalam
memahami risiko, dasar pengambilan keputusan dan alasan mengapa tindakan tertentu
diperlukan.
3) Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa:
a) Rapat berkala
b) Rapat insidental
c) Seminar/ sosialisasi /workshop
d) Forum pengelola risiko.
4) KK Efektif : Penanggung jawab penerapan proses manajemen risiko & para pemangku
kepentingan memahami dasar pengambilan keputusan serta alasan mengapa tindakan
tersebut dibutuhkan.

b. Penetapan Lingkup, Konteks Dan Kriteria

1) Tujuan: Mengidentifikasi dan mengungkapkan sasaran organisasi, lingkungan dimana
sasaran hendak dicapai, stakeholders dan kriteria risiko.
2) Lingkup manajemen risiko memperhatikan bagaimana manajemen risiko diberlakukan
dan bagaimana hal tersebut akan diterapkan di masa yang akan datang.
3) Konteks internal memperhatikan sisi internal organisasi yaitu struktur organisasi, budaya
organisasi, dan hal-hal yang dapat mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi. Hal ini
dapat meliputi, namun tidak terbatas pada:
a) Tata kelola, struktur, peran dan akuntabilitas organisasi;
b) Kebijakan, sasaran, dan strategi;
c) Kemampuan dan pemahaman tentang sumber daya (modal, waktu, orang, prosedur,
sistem dan teknologi)
d) Hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan internal dan budaya
organisasi;
e) Sistem informasi, arus informasi dan prosedur pengambilan keputusan
f) Standar, pedoman

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 17

c. Konteks eksternal mendefinisikan sisi eksternal organisasi yaitu pesaing, otoritas,
perkembangan teknologi, dan hal-hal lain yang dapat mempengaruhi pencapaian sasaran
organisasi. Meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1) Hukum, sosial, budaya, politik, regulasi, keuangan, teknologi, lingkungan ekonomi, alam
dan persaingan dengan organisasi lain dalam lingkup nasional, regional, atau
internasional
2) Hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan eksternal.
d. Kriteria risiko yaitu mendefinisikan parameter yang disepakati bersama sebagai kriteria
risiko.
e. Kriteria Risiko yang paling sering digunakan di seluruh unit bisnis tdd:
1) Dampak
2) Kemungkinan
f. Banyak perusahaan juga menambahkan kriteria seperti :
1) Kerentanan (vulnerability)
2) (Speed onset).
3) Fasyankes harus menetapkan kriteria untuk Analisa risiko yaitu :
a) Grading mtriks risiko untuk risiko klinis
b) Kriteria risiko untuk risiko non klinis
g. Dampak / konsekuensi
Dampak mengacu pada sejauh mana risiko mempengaruhi perusahaan. Kriteria dapat
mencakup Dampak keuangan, reputasi, peraturan, K3, keamanan, lingkungan, karyawan,
pelanggan, dan operasional. b. Kemungkinan (Likelihood)
h. Kemungkinan kejadian akan terjadi dinyatakan dengan istilah kualitatif (sangat sering,
sering, mungkin, tidak mungkin, jarang),
Untuk mengetahui seberapa cepat risiko terjadi dan seberapa cepat bisa merespons / pulih
kembali, dan seberapa banyak downtime bisa ditoleransi dan perlu mengukur Kerentanan
Dan Speed Of Onset.
i. Kerentanan (Vulnerability)
1) Kerentanan mengacu pada Kesiapan dan Kemampuan Fasyankes beradaptasi.
2) Semakin rentan Fasyankes terhadap risiko, semakin tinggi dampaknya jika terjadi.
3) Menilai kerentanan agar unit dapat mengukur seberapa baik mereka mengelola risiko.
4) Kriteria asesmen Kerentanan mencakup :

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 18

 Kemampuan mengantisipasi kejadian, mencegah kejadian, merespons dan beradaptasi
dengan cepat saat kejadian berlangsung, dan menahan kejadian seperti capital buffer
and financial strength.
j. Speed of onset (Velocity)
1) Speed of onset mengacu pada Waktu kecepatan yang diperlukan perusahaan untuk
mengatasi risiko atau waktu yang dibutuhkan ketika mengembangkan rencana respons
risiko antara terjadinya dan titik di mana Fasyankes pertama terdampak. Speed of onset
digunakan untuk menyusun respon risiko.
2) Kecepatan: Seberapa cepat risiko cenderung berkembang? Jika timbul lebih lambat,
Fasyankes memiliki waktu untuk menerapkan strategi mitigasi, menetapkan rencana
kontingensi dan mengatur pembiayaan risiko
k. Penilaian Risiko
1) Penilaian risiko : menilai dan memprioritaskan risiko sehingga tingkat risiko dapat
dikelola dalam batas toleransi yang ditentukan.
2) Tujuan Penilaian risiko :
a) Menilai seberapa besar risiko, di tingkat unit / organisasi agar manajemen dapat
memusatkan perhatian pada ancaman dan peluang yang paling penting dan
merespons risiko tsb.
b) Menentukan Probabilitas / frekuensi dan Dampak kerugian (perspektif Keuangan dan
Operasional)
c) Memprioritaskan aktifitas manajemen risiko
d) Menentukan risiko mana yang akan dikelola
e) Identifikasi metode risk control dan risk financing
f) Identifikasi apakah isu harus ditangani internal atau eksternal
l. Identifikasi Risiko
1) Adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam organisasi, yang dapat mengakibatkan
kerugian pada organisasi dan cedera pada individu, sehingga bisa ditentukan apakah
organisasi sudah mengambil Tindakan pencegahan (prevent), mitigate, mendeteksi error
yang dapat menyebabkan cedera (harm)
2) Tujuan dari identifikasi risiko adalah untuk menemukan, mengenali, dan
menggambarkan risiko yang mungkin membantu atau mencegah organisasi mencapai
tujuannya.

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 19

 3) Organisasi harus mengidentifikasi risiko, apakah sumbernya berada di bawah kendalinya
atau tidak.
4) Sumber risiko:
a) Lingkungan fisik
b) Pesaing
c) Lingkungan social
d) Konsumen
e) Supplier
f) Lingkungan operasional
g) Lingkungan ekonomi
h) Lingkungan politik
i) Regulator
j) Lingkungnan legal
m. Kategori Risiko
1) Risiko Strategik: Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan strategi yang kurang
tepat, ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan strategis dan kegagalan
dalam menghadapi perubahan- perubahan di lingkungan bisnis / eksternal, termasuk
dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan
strategis klinik)
2) Risiko Operasional: Risiko yang terjadi saat klinik memberikan pelayanan kepada pasien
baik klinis maupun non klinis. Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan
pelayanan kepada pasien. Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah
risiko PPI, risiko MFK
3) Risiko Keuangan: Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
4) Risiko Reputasi: Risiko yang disebabkan citra klinik yang dirasakan oleh masyarakat
5) Risiko kepatuhan: Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi yang berlaku
n. Analisa Risiko
1) Tujuan:
a) Mengidentifikasi dan mengevaluasi pengendalian risiko yang ada.
b) Menentukan tingkat dampak dan kemungkinan serta Level risiko.
c) Peristiwa risiko (risk event) dapat memiliki beberapa penyebab dan konsekuensi dan
dapat mempengaruhi beberapa tujuan.
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 20

 d) Teknik analisis risiko bisa kualitatif, kuantitatif atau kombinasi, tergantung pada
keadaan dan tujuan penggunaan.
2) Tahapan Analisa Risiko dapat dilakukan dalam dua tahap :
a) Skrining awal risiko dengan teknik Kualitatif
b) Analisis risiko dengan teknik Kuantitatif
o. Sebagian besar perusahaan mulai dengan asesmen kualitatif kemudian kuantitatif.
1) Asesmen kualitatif : penilaian risiko dan peluang sesuai dengan skala. menggunakan
deskripsi tetapi tidak dengan angka. Mis. Kemungkinan: Sering, Hampir pasti,
kemungkinan. Dampak: Kritis, besar, sedang. Asesmen kualitatif yang paling sering
digunakan : wawancara, survei, benchmarking dan analisis skenario dll
2) Analisis kuantitatif membutuhkan nilai numerik, menggunakan angka aktual untuk
peringkat
a) Kemungkinan : % kemungkinan terjadi dalam jangka waktu tertentu, Kemungkinan
terjadi 2 tahun ke depan, 5 tahun ke depan, 10 tahun ke depan, dll
b) Dampak : Secara umum dinyatakan dalam Rupiah: < 1 juta, 1-5 juta dll
Penilaian Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 3-5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi dalam 1-2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam sehari

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu atau bulan

Dampak klinis/ consequences/severity

Level Diskripsi Contoh Diskripsi

1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan

pertama,

3 Moderate  Cedera sedang

 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara semipermanent
/ reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 21

 4 Major  Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit.

Risk Matrix Grading

Frekuensi/ Potencial Concequences
likelihood Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu /bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa kali/thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 thn/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>2-<5 thn/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 thn/kali)
1

Kemungkinan (Probabilitas)
Level Kemungkinan Kriteria Kemungkinan (Probabilias)
(Probabilitas)
Hampir Tidak Terjadi Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
(1) Presentase 0-10%
Jarang Terjadi Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
(2) Presentase 0-10%,
Mungkin Terjadi Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
(3) Presentase 0-10%
Sering Terjadi Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi
(4) Presentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode
Hampir Pasti Terjadi Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
(5) Presentase > 90% dalam 1 periode

Dampak (Konsekuensi)

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 22

 Level dampak Area dampak

Sangat rendah  Tidak berdampak pada pencapaian tujuan

(1) intansi/kegiatan secara umum
 Agak mengganggu pelayanan
 Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
 Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi
Rendah stakeholders pencapaian tujuan intansi/kegiatan
 Mengganggu
(2) meskipun tidak signifikan
 Cukup menggangu jalannya pelayanan
 Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek
program.
 Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi
stakeholders
Sedang  Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara
(3) signifikan
 Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
 Mengganggu administrasi program.
 Kerugian keuangan cukup besar

Tinggi  Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

(4)  Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang
dari 1 Minggu
 Mengancamfungsiprogram yang efektifdan organisasi.
 Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan
maupun non keuangan.
Sangat tinggi  Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal
(5) dilaksanakan
 Terganggunya pelayanan > 1 minggu
 Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.
 Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan

Matriks Analisa Risiko

Matriks Analisa Risiko Dampak
(5X5) 1 2 3 4 5
Sangat Rendah Sedang Tinggi Sangat
rendah tinggi
5 Hampir 5 10 15 20 25
Pasti Terjadi
4 Sering 4 8 12 16 20
Terjadi
PROBABILITAS
3 Mungkin 3 6 9 12 15
Terjadi
2 Jarang 2 4 6 8 10
Terjadi
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 23

 1 Hamper 1 2 3 4 5
Tidak Terjadi

Kriteria Risiko
Level Zone Peringkat risiko Tindakan

5 > 15 SANGAT TINGGI Diperlukan tindakan segera untuk

mengelola risikonya.
4 10 s.d. 14 TINGGI Diperlukan tindakan segera untuk
mengelola risikonya.
3 5 s.d. 9 SEDANG Disarankan diambil tindakan jika
tersedia sumber dayanya.
2 3 s.d. 4 RENDAH Tidak diperlukan tindakan. Buat
rencana darurat (contingency plan)
dan terus lakukan monitoring
1 1 s.d 2 SANGAT RENDAH Tidak diperlukan tindakan. Buat
rencana darurat (contingency plan)
dan terus lakukan monitoring

Kategori Dampak

p. Evaluasi resiko

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 24

 1) Membandingkan antara hasil analisa risiko dengan kriteria risiko untuk menentukan
apakah risiko dapat diterima (tidak perlu penanganan) atau perlu dilakukan
penanganan.
2) Tujuan evaluasi risiko :
a) Membantu pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko,
b) Menentukan risiko yang memerlukan prioritas penanganan.
3) Evaluasi risiko menggunakan perbandingan tingkat risiko dengan kriteria risiko yang
ditetapkan pada penetapan Lingkup, konteks dan kriteria.
4) Hasil evaluasi risiko juga dapat mengarah pada keputusan untuk melakukan analisis
lebih lanjut untuk lebih memahami risiko, atau bahkan mempertimbangkan kembali
tujuan.

q. Penanganan/Perilaku Risiko
1) Melibatkan proses berulang dari:
a) Merumuskan dan memilih opsi/ teknik penanganan risiko
b) Perencanaan dan pelaksanaan penanganan risiko
c) Menilai efektivitas penanganan itu
d) Memutuskan apakah eksposur risiko yang tersisa dapat diterima
e) Jika tidak dapat diterima, melakukan penanganan lebih lanjut.
f) Mitigasi risiko: Upaya untuk mengurangi kemungkinan dan / atau dampak dari
kejadian yang tidak diharapkan yang belum terjadi
g) Contigency Plan: Upaya untuk mengurangi dampak suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang sedang / benar-benar terjadi
2) Penanganan risiko:
a) Pengendalian RISIKO/Risk control adalah mencegah atau mitigasi kerugian,
b) Pembiayaan risiko / Risk financing adalah membayar kerugian yang terjadi.
3) Pemilihan opsi / teknik pengendalian risiko :
a) Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai /
melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko
b) Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas)
(1) Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak)
(2) Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko)
(3) Menerima risiko. / Risk acceptance (Menerima risiko)
PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 25

 (4) Meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value

E. Struktur Manajemen Resiko

Struktur Manajemen risiko tergantung pada: Besar, struktur, kepemilikan organisasi, ruang
lingkup layanan dan aktifitas, Budaya organisasi , ketersediaan sumber daya
Manajemen risiko harus terkoordinasi dengan semua Unit kerja di fasyankes terutama Tim Mutu,
Tim PPI dan Tim K3, Bagian Legal, Bagian SDM dll (komprehensif dan interdisiplin)
Contoh Model Manajemen risiko di Klinik:
1. Ketua tim mutu
2. PIC mutu manajemen
3. PIC mutu UKP dan keselamatan pasien
Program manajemen Risiko:
1. Proses manajemen risiko
2. Integrasi manajemen risiko di klinik
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan pada klinik.

BAB IV
DOKUMENTASI

Manajemen risiko yang ada di Klinik Wijaya Husada Singosari bertujuan untuk meminimalkan
kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi negatif bagi Konsumen/pasien, staf dan
organisasi. Meminimalkan risiko kematian, cedera dan/atau penyakit bagi konsumen/pasien,
karyawan dan orang lain sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan seta meningkatkan hasil
asuhan pasien.

Sebagai cara mendukung kepatuhan terhadap regulasi/peraturan perundang-undangan dan

memastikan kelangsungan dan pengembangan organisasi maka di Klinik Wijaya Husada Singosari
membentuk panduan manajemne risiko dan dapat diterapkan kedalam organisasi.

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 26

Ditetapkan di : Singosari
Pada Tanggal :
Direktur

PEMERIKSA 1 PEMERIKSA 2 PEMERIKSA 3 OTORISASI NASKAH

Panduan Manajemen Resiko | 27