PENCEGAHAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MELALUI

APLIKASI MOBILE
MANAJEMEN JAMINAN MUTU

Disusun Oleh :

Fernanda Ibra Ardiansyah 10819006

PROGRAM STUDI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS TEKNOLOGI MANAJEMEN KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

2022

i
 KATA PENGANTAR

Pertama – tama kami panjatkan puji syukur atas rahmat dan kenikmatan
yang ALLAH SWT berikan, dengan rahmat dan kenikmatan yang diberikan saya
bisa menyelesaikan makalah pembahasan Pencegahan insiden keselamatan pasien
melalui aplikasi mobile dengan semaksimal mungkin dan tepat waktu

Ucapan terimakasih kami ucapkan kepada dosen pembimbing kami Safari

Hasan S.IP, M.MRS yang telah membantu saya baik berupa dukungan moral
maupun materi. Saya juga mengucapkan terimakasi kepada rekan-rekan
seperjuangan yang telah memabntu dalam menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari, bahwa makalah Pencegahan insiden keselamatan pasien

melalui aplikasi mobile yang kami buat masih jauh dari kata sempurna baik segi
penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu, kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pembaca guna
menjadi acuan agar penulis bisa menjadi lebih baik lagi dimasa mendatang.

Semoga makalah Pencegahan insiden keselamatan pasien melalui aplikasi

mobile ini bisa menambah wawasan para pembaca dan bisa bermanfaat untuk
perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan.

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................2

1.3 Tujuan ...……………………………………………………………………2

BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................3

2.1 Patient Safety.................................................................................................3

2.2 Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien..............................................4

2.3 Informasi Minimal Pelaporan Dalam Aplikasi Mobile..................................7

2.4 Insiden Keselamatan Pasien Yang Harus Di Laporkan.................................9

2.5 Hambatan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien......................................10

BAB III KESIMPULAN........................................................................................14

3.1 Kesimpulan..................................................................................................14

3.2 Saran.............................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................16

LAMPIRAN……………………………………………………………...………17

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Insiden Keselamatan pasien masih menjadi masalah utama dirumah sakit
dimana berbagai macam pelayanan memiliki risiko yang mengancam
keselamatan pasien di rumah sakit. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Rumah Sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan lebih
aman, yaitu meliputi: Assessment/ Pengkajian risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko yang dialami pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
untuk hal ini Pemerintah sudah berupaya mengutamakan Keselamatan pasien
di pelayanan rumah sakit.

Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP•RS) kejadian

keselamatan pasien merupakan media belajar dari proses kesalahan dalam
pelayanan di rumah sakit. Pelaporan yang baik dapat meningkatkan mutu
keselamatan pasien, bila didokumentasikan dengan baik, dan setiap staf
menerapkan budaya pelaporan setiap ada Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
Budaya melaporkan merupakan suatu kebiasaan yang harus dilakukan tanpa
menunggu perintah. Agar budaya di rumah sakit bisa diterapkan dengan baik,
maka seseorang (pasien, pengunjung) harus mempunyai pengetahuan,
kesadaran, untuk merubah sikap dan perilaku menjadi suatu kebiasaan. Oleh
karena itu diperlukan suatu panduan system pelaporan IKP yang seragam di
seluruh area rumah sakit.

Untuk Penerapan keselamatan pasien yang buruk akan berimbas pada

terjadinya insiden. Insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien. Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi: Kondisi

1
 Potensial Cedera (KPC); Kejadian Nyaris Cedera (KNC); Kejadian Tidak Cedera
(KTC); Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan kejadian sentinel.

Pelaporan insiden keselamatan pasien dapat mendorong setiap individu

peduli akan bahaya atau yang berpotensi bahaya pada pasien, pencegahan
kesalahan, serta menjadi awal proses pembelajaran dalam mencegah insiden
yang berulang. Selain itu, pelaporan insiden dapat membantu mengidentifikasi
masalah keselamatan pasien, menentukan jadwal atau rencana terkait
peningkatan keselamatan pasien dan menjadi sarana untuk menilai kualitas
pelayanan. Sehingga dengan melaporkan setiap insiden keselamatan pasien
dinilai sebagai langkah awal untuk mengetahui kekurangan atau kelemahan
agar dapat mengurangi resiko terjadinya insiden.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian di atas dan untuk memberikan batasan dalam
proses pembuatan makalah, maka penulis memilih beberapa rumusan masalah
sebagai berikut:
1. Apakah definisi dari keselamatan pasien?
2. Bagaimana Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien?
3. Bagaimana Informasi Minimal Pelaporan Insiden Dalam Aplikasi
Mobile?
4. Apa saja Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan ?
5. Apa saja hambatan pelaporan insiden keselamatan pasien?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk Mengetahui definisi keselamatan pasien

2. Memahami system pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Memahami informasi minimal pelaporan insiden dalam aplikasi
mobile
4. Mengetahui insiden keselamatanh pasien yang harus dilaporkan
5. Mengetahui hambatan dalam pelaporan insiden keselamatan pasien
6.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2
2.1 Patient Safety
Menurut (WHO, 2011) keselamatan pasien merupakan pengurangan risiko
bahaya yang tidak perlu terkait dengan perawatan kesehatan seminimal mungkin.
Sedangkan menurut International of Medicine (IOM) mengartikan konsep
keselamatan pasien (patient safety) sebagai freedom from accidental injury.
Accidental injury disebabkan karena error yang terdiri dari kegagalan dalam suatu
perencanaan ketika ingin mencapai tujuan, melakukan tindakan yang salah
(commission) dan/atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission). Sejalan dengan pernyataan tersebut, Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS) menjelaskan tentang keselamatan pasien yang bebas dari
cedera yang seharusnya tidak terjadi atau potensial cedera akibat dari pelayanan
kesehatan yang disebabkan oleh error (Wardhani, 2017). Kesalahan yang terjadi
dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event
(Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).

Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu

insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang

3
seharusnya diambil (omission), dan bukan karena “underlying disease” atau
kondisi pasien.

2.2 Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Sistem merupakan gabungan komponen yang saling bergantung antara
orang, proses, dan peralatan yang berinteraksi untuk mencapai tujuan bersama.
Sedangkan, pelaporan insiden adalah sebuah laporan atau rangkaian kegiatan yang
berisi informasi penting tentang insiden yang dapat menanggapi kesalahan,
cedera, kesalahan tidak berbahaya, kerusakan peralatan, kegagalan proses atau
bahaya lainnya. (World Health Organization, 2005).

Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang

dapat mengidentifikasi berbagai masalah terkait terjadinya insiden, sistem
pelaporan dapat menjadi pembelajaran agar insiden yang serupa tidak terulang
kembali. Sistem pelaporan mengacu pada proses dan teknologi yang tercakup
dalam standarisasi, pemformatan, komunikasi, umpan balik, analisis,
pembelajaran, tanggapan, dan penyebaran pelajaran yang dipetik dari peristiwa
yang dilaporkan.

Beberapa komponen dalam sistem pelaporan berdasarkan panduan

pelaporan kejadian buruk dan sistem pembelajaran oleh (World Health
Organization, 2005) yang masih menjadi rujukan penting oleh banyak institusi
diseluruh dunia. Komponen tersebut yaitu :

a. Jenis Sistem
Sistem pelaporan berfokus pada pembelajaran dan berkontribusi terhadap
desain ulang sistem. Sistem pelaporan mungkin berusaha untuk menangani
berbagai tujuan. Keseimbangan dalam satu system antara tujuan
akuntabilitas publik dan pembelajaran untuk perbaikan. Tujuan utama dari
sistem pelaporan akan menentukan beberapa fitur desain dan apakah
laporan bersifat sukarela atau wajib serta apakah laporan tersebut disimpan
dengan penuh kerahasiaan atau dilaporkan ke publik.
1) Pembelajaran

4
 Pelaporan insiden keselamatan pasien dapat mengarah pada
pembelajaran dan peningkatan keselamatan pasien. Hasil laporan
dapat memperingatkan akan adanya bahaya serta dapat
menghasilkan pengalaman atau wawasan terkait kegagalan sistem
yang ada dan dapat menghasilkan rekomendai perbaikan untuk
memberikan praktik terbaik yang diikuti oleh semua orang.
Data insiden keselamatan pasien dari hasil laporan menjadi
dasar untuk dilakukan analisis masalah. Setiap organisasi
pelayanan kesehatan menyelidiki atau mencari penyebab insiden
yang terjadi dengan invesitigasi, hasil investigasi yang baik akan
menghasilkan pengetahuan tentang factor penyebab insiden terjadi
dan merumuskan dan menyebarkan rekomendasi untuk perubahan
sistem.
2) Akuntabilitas
Beberapa sistem pelaporan yang ada dikembangkan untuk
meminta pertanggungjawaban institusi pelayanan kesehatan agar
memastikan praktik yang aman. Sistem akuntabilitas didasarkan
bahwa pemerintah memiliki tanggung jawab untuk memastikan
bahwa setiap institusi pelayanan kesehatan membuat tindakan
pencegahan untuk memastikan pelayanan kesehatan yang aman.
b. Proses Pelaporan Mobile
1) Apa yang dilaporkan
a) Jenis laporan
Sistem pelaporan mobile biasanya mencoba untuk
mengungkap kejadian buruk dan kejadian yang berpotensi
menyebabkan peristiwa buruk atau jenis insiden tertentu
seperti kesalahan pengobatan atau cedera yang serius.
b) Jenis Insiden
Insiden keselamatan pasien adalah peristiwa atau keadaan
yang dapat mengakibatkan, atau memang mengakibatkan,
kerugian yang tidak perlu bagi pasien.

5
 Jenis insiden merupakan istilah yang menggambarkan
untuk kategori insiden yang disepakati bersama yang terdiri
dari insiden yang sifatnya umum. Jenis-jenis insiden yang
telah disepakati yaitu Reportable Circumstance, Near Miss,
No Harm Incident, dan Adverse Event.
- Reportable circumstance yaitu situasi dimana
terdapat potensi bahaya yang signifikan, tetapi tidak
ada insiden yang terjadi.
- Near miss yaitu peristiwa yang dapat
mengakibatkan insiden yang tidak diinginkan
namun tidak sampai terjadi.
- No harm incident yaitu insiden yang terjadi pada
pasien namun tidak menimbulkan kerugian
- Adverse event yaitu insiden yang merugikan pasien
2) Siapa yang melaporkan
Sistem pelaporan insiden harus menentukan siapa yang akan
melaporkan kejadian. Pelaporan dilakulan oleh organisasi dan
pemberi pelayanan kesehatan seperti dokter maupun perawat.
Beberapa sistem pelaporan juga memungkinkan dilakukan oleh
pasien, keluarga dan konsumen lainnya untuk melakukan
pelaporan. Namun secara umum, sistem pelaporan dan
pembelajaran meminta laporan dari tenaga kesehatan pemberi
layanan dan atau organisasi.

Sistem pelaporan terfokus menargetkan area tertentu seperti

kesalahan pengobatan atau kesalahan perawatan intensif meminta
laporan dari spesialis seperti apoteker atau spesialis perawatan
intensif, sementara sistem berbasis luas melihat ke organisasi dan
pemberi pelayanan kesehatan, akan tetapi biasa juga menerima
laporan dari siapapun. Laporan dari pasien dan keluarga yang
pernah mengalami kejadian atau insiden merupakan sumber

6
 laporan yang potensial. keterlibatan pasien dalam sistem
keselamatan pasien memiliki peran. Pasien dapat melaporkan
masalah yang tidak teridentifikasi yang dapat membantu organisasi
pelayanan kesehatan memahami letak penyebab masalah. Laporan
dari pasien memungkinkan lebih baik daripada penyedia pelayanan
untuk mengidentifikasi masalah atau kegagalan di seluruh
rangkaian perawatan.
3) Bagaimana cara melaportkan
Metode pengiriman laporan insiden berbeda-beda. Pengiriman
laporan dapat berdasarkan infrastruktur dan teknologi local
setempat. Pelaporan dapat dilakukan dengan mengirim laporan
tertulis, sistem berbasis Web atau bisa diakses dengan aplikasi
mobile yang memusatkan dan menggabungkan beberapa laporan
kedalam database yang terstruktur. Selain itu laporan juga dapat
melalui faks, dan telpon yang merupakan metode pelaporan yang
paling banyak dilakukan.
Proses yang efisien dapat diatur untuk menerima laporan
melalui email atau internet (mobile apk), bagi pengguna yang
memiliki teknologi ini dapat dengan mudah dan cepat meskipun
tentunya sistem ini cukup mahal.

2.3 Informasi Minimal Pelaporan Dalam Aplikasi Mobile

Informasi minimal Pelaporan adalah informasi minimal yang digunakan
dalam pelaporan insiden. Model ini dapat memberikan solusi yang diperlukan
untuk menggunakan model dalam berbagai konteks yang dapat menghasilkan
sistem yang berjenjang. Model ini berisi kumpulan kategori data minimal yang
harus diisi saat melaporkan insiden keselamatan pasien. Kategori data dalam
model informasi minimal pada aplikasi mobile ataupun website adalah sebagai
berikut:

a. Informasi Pasien

7
 Informasi pasien merupakan data yang terkait pasien yang mengalami
insiden. namun dalam memberikan informasi ini diharapkan
mendeskripsikan secara anonym dan data tersebut tidak membahayakan
privasi pasien. Oleh karena itu, data yang ditampilkan adalah nama, usia
dan jenis kelamin.
1) Nama
2) Jenis Kelamin
3) Usia
b. Waktu
Waktu terjadi insiden yaitu tanggal dan waktu saat terjadi insiden
keselamatan pasien.
c. Lokasi
Lokasi yang dimaksud disini adalah lingkungan tempat terjadinya
insiden keselamatan pasien.
d. Agen yang Terlibat
Agen yang terlibat yang dimaksud adalah produk, perangkat,
orang, atau elemen apapun yang terlibat terjadinya insiden.
1) Penyebab: sesuatu yang berkontribusi pada insiden keselamatan
pasien
2) Factor Kontribusi: agen manapun yang dianggap berperan terhadap
asal mula atau perkembangan insiden atau sesuatu yang meningkatka
risiko insiden.
3) Faktor Mitigasi: sesuatu yang mencegah perkembangan insiden yang
merugikan atau untuk mengurangi risiko insiden.
e. Jenis Insiden
Jenis insiden yang dimaksud adalah istilah deskriptif atau kategori yang
terdiri dari insiden secara umum yang telah dikategorikan berdasarkan
kesepakatan bersama atau yang berlaku secara international dan nasional.
f. Hasil Insiden
Hasil insiden yang dimaksud adalah semua dampak pada pasien atau
rumah sakit yang disebabkan oleh insiden.

8
 g. Hasil tindakan
Hasil tindakan yang dimaksud adalah semua tindakan yang diberikan
terkait terjadinya insiden. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi
tindakan langsung atau tidak langsung yang berhubungan dengan pasien
dan rumah sakit. Selain itu, informasi ini dibuat untuk memperbaiki situasi
yang timbul terhadap outcome pasien maupun organisasi dengan alasan
untuk mencegah insiden yang berulang.
h. Peran Pelapor
Peran pelapor yang dimaksud adalah peran yang diperankan oleh orang
yang mengumpulkan atau melaporkan informasi insiden yang terjadi. Hal
ini bertujuan untuk menganalisis sumber informasi yang beragam dan
cara-cara yang berbeda dalam mendeskripsikan insiden yang terjadi.

2.4 Insiden Keselamatan Pasien Yang Harus Di Laporkan

IKP yang terjadi di rumah sakit sangat banyak sekali dan masih sering
terjadi. Dalam melaporkan insiden keselamatan pasien pasien harus
mengetahui Tindakan apa saja yang bisa dilaporankan pada aplikasi mobile
rumah sakit ataupun pada websitenya, antara lain :
1. Kejadian Potensial Cidera (KPC) adalah suatu kondisi yang sangat
berpotensi

2. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada
pasien. Kejadian nyaris cedera meliputi:

a) Semua kejadian salah obat, yang belum sampai terpapar ke pasien

b) Semua kesalahan medis (medical error) yang belum sampai

3. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
penawarnya).

9
4. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommission), bukan karena underlying diseases/kondisi pasien.
Kejadian tidak diharapkan (KTD) mencakup:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai

untuk rumah sakit

b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat, jika sesuai dan

sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan

sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

5. Kejadian sentinel adalah peristiwa tidak terduga yang melibatkan

kematian atau cedera yang serius secara fisik dan psikologis, kejadian
mencakup:
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk:
1) Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari
penyakit dan penyakit dasar seorang pasien.
2) Kematian atas bayi cukup bulan; dan
3) Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit
dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi;
e. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan
(menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, dan pengunjung.

10
2.5 Hambatan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Sistem pembelajaran dilakukan untuk mencegah insiden agar tidak berulang
kembali. Hal ini diawali dengan melaporkan setiap insiden. Setiap hambatan
pelaporan insiden menjadi penghalang dalam meningkatkan budaya keselamatan
pasien. Petugas kesehatan diharapkan memiliki sikap dan perilaku melaporkan
insiden yang terjadi dilingkungan perawatan. Sikap memiliki hubungan yang kuat
dengan budaya keselamatan pasien terhadap pelaporan insiden. Oleh karena itu
menumbuhkan sikap yang baik dari setiap tenaga kesehatan sangat diperlukan
untuk meningkatkan budaya keselamatan pasien. Meskipun demikian hal ini
tidaklah mudah, jika hambatan-hambatan pelaporan belum dapat diatasi dengan
baik. Berikut terdapat beberapa hambatan dalam melaporkan insiden keselamatan
pasien, antara lain :

a. Budaya menghukum, takut, menambah beban kerja, merusak reputasi

pelapor dan merusak hubungan antara tim professional kesehatan.
Takut adalah hambatan paling umum dalam pelaporan insiden.
Insiden yang dilaporkan dianggap sebagai suatu kritikan, menghukum
individu dengan menyebutkan nama dan menggambarkan kesalahannya.
Pelaporan menambah beban kerja, stress, khawatir, malu, merasa putus
ada, takut akan dampak buruk atas laporannya dan merasa bersalah karena
laporan mereka terkait kejadian sentinel, dan mempengaruhi penilaian
kinerja, stigmatisasi dan respon negative.
b. Jenis Insiden tertentu
Jenis insiden yang serius lebih cenderung dilaporkan dibanding
insiden yang lain. Insiden yang tidak mengalami kerusakan atau kerusakan
minimal cenderung tidak dilaporkan
c. Kurangnya Pengetahuan
Pendidikan, pelatihan, pengetahuan dan pengalaman menjadi factor
penghambat pelaporan insiden. Kurangnya pengetahuan akan sistem
pelaporan insiden dan pelapor tidak mengetahui jenis insiden yang
dilaporkan, bagaimana prosedur dan formulir pelaporan
d. Kurangnya Anonimitas

11
 Kurangnya anonimitas dan kerahasian menjadi salah satu
hambatan dalam melaporkan insiden. Adanya pengalaman yang negative
oleh pelapor terkait kurangnya anonimitas pelaporan insiden.
e. Sistem Pelaporan
Sekarang ini system pelaporan insiden sudah memasuki zamannya
teknologi yang mengakibatkan adanya Ambiguitas dari formulir pelaporan
yang berbasis teknologi dan kurangnya pemahaman masyarakat terhadap
teknologi. Selain itu adanya perbedaan budaya antar fasilitas pelayanan
kesehatan, budaya seperti adanya dorongan dan diingatkan secara terus
menerus untuk melaporkan setiap insiden namun hal tersebut tidak berlaku
di rumah sakit lainnya.
f. Tidak dianggap sebagai kewajiban
Kurangnya kesadaran akan manfaat dari pelaporan insiden mempengaruhi
kepatuhan dalam pelaporan. Melaporkan insiden keselamatan pasien tidak
dianggap sebagai kewajiban dan tidak dianggap sebagai tanggung jawab
pribadi.
g. Faktor organisasi
Kurangnya umpan balik dan pembelajaran dan kurangnya kejelasan
mengenai bagaimana manfaat, proses, tanggapan dan konsekuensi setelah
pelaporan, Tidak adanya umpan balik setelah melakukan pelaporan
insiden. Selain itu kurangnya pelaksanaan akan perubahan. Pelapor lebih
memungkinkan untuk melaporkan insiden secara aktif ketika mereka
melihat suatu perubahan positif dari hasil tersebut
h. Siapa yang akan melapor
Tidak ada keputusan yang jelas mengenai siapa yang akan melakukan
pelaporan ketika dalam kondisi terjadi insiden keselamatan pasien yang
melibatkan lintas professional kesehatan. dokter ataupun perawat merasa
bahwa perawat lebih cenderung yang melakukan pelaporan, terutama
perawat dengan masa kerja lebih sedikit. Selain itu adanya stigma bahwa
dokter memiliki hirarki yang tinggi disbanding tenaga kesehatan yang lain.
i. Waktu

12
Dibutuhkan waktu untuk menyelesaikan proses pelaporan. Pelaporan
insiden perlu diprioritaskan dalam beban kerja sehingga dapat memberikan
laporan yang sesuai, pelapor memiliki komitmen untuk menghasilkan
laporan yang akurat akan tetapi terbatas dengan waktu dan sumber daya.
Pelapor merasa tidak memiliki banyak waktu, sibuk dan banyak prioritas
pekerjaan yang lain, melaporkan insiden menyebabkan sedikitnya waktu
perawatan kepada pasien berkurang

13
 BAB III
KESIMPULAN

3
3.1 Kesimpulan
Pelaporan insiden merupakan tahap awal sebagai sistem pembelajaran
untuk mencegah insiden yang berulang agar dapat meningkatkan budaya
keselamatan pasien. Sehingga sangat penting untuk menciptakan budaya
pelaporan disetiap institusi pelayanan kesehatan. Dengan meningkatnya
jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Salah
satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan penerapan budaya
keselamatan pasien untuk meminimalkan insiden keselamatan pasien adalah
dengan melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien, baik KNC, KPC,
KTC apalagi KTD. Dengan meningkatnya budaya keselamatan pasien maka
angka kejadian insiden keselamatan pasien dapat diminimalkan.

Hambatan dalam melaporkan insiden tentunya menghalangi peningkatan

keselamatan pasien. Sehingga diperlukan upaya secara terus menerus untuk
mengatasi hal tersebut. Oleh karena itu, kesadaran tentang budaya
keselamatan pasien masih perlu ditingkatkan. Salah satunya dengan
memberikan pelatihan-pelatihan dan mengupdate pengetahuan tentang
keselamatan pasien. Selain itu, motivasi untuk melaporkan jika ada insiden
keselamatan pasien juga perlu ditingkatkan, karena laporan dapat menjadi
penaganan dini terhadap insiden keselamatan pasien di masa yang akan datang
serta mencegah insiden yang sama untuk terjadi Kembali. Komitmen dari
pemangku kebijakan sangat berperan penting untuk memperbaiki sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien.

3.2 Saran
Penjelasan mengenai insiden keselamatan pasien sudah sangat kompleks,
sudah seharusnya masyarakat maupun petugas Kesehatan mulai
memperdulikan tentang pelaporan insiden keselamatan pasien. Dengan adanya

14
teknologi saat ini bukan suatu hal yang mustahil untuk melaporkan kejadian-
kejadian yang mengakibatkan cidera dengan menggunakan aplikasi mobile
milik rumah sakit tertentu atau melaporkaannya melalui website rumah sakit
tersebut. Mengingat untuk setiap keluhan yang disampaikan oleh pasien akan
selalu direspon oleh pihak rumah sakit karena untuk meningkatkan pelayanan
Kesehatan dirumah sakit tersebut dan menjadi budaya dalam melayani pasien.

15
 DAFTAR PUSTAKA

World Health Organitation Collaborating Centre for Patient Safety Solutions.

2007. Patient Safety Solutions Preamble

World Health Organization. (2009). Patient safety curriculum guide for medical
Schools

KKP-RS. (2015). Pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). Jakarta

16
LAMPIRAN

17