MAKALAH

MANAJEMEN PATIENT SAFETY

Disusun Oleh :

Etty Febriany, AM.Kep

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

RPL PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024
 safety patient

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien di Rumah Sakit adalah sistem pelayanan dalam suatu Rumah Sakit yang

memberikan asuhan pasien menjadi lebih aman, termasuk di dalamnya mengukur risiko,

identifikasi dan pengelolaan risiko terhadap pasien, analisa insiden, kemampuan untuk belajar &

menindaklanjuti insiden serta menerapkan solusi untuk mengurangi risiko. "Safety is a

fundamental principle of patient care and a critical component of hospital quality management."

(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO 2004).

Keamanan dan keselamatan pasien merupakan hal mendasar yang perlu diperhatikan oleh

tenaga medis saat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Keselamatan pasien adalah

suatu sistem dimana rumah sakit memberikan asuhan kepada pasien secara aman serta

mencegah terjadinya cidera akibat kesalahan karena melaksanakan suatu tindakan atau tidak

melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan

resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk

meminimalkan resiko (Depkes 2008).

Setiap tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah sepatutnya

memberi dampak positif dan tidak memberikan kerugian bagi pasien. Oleh karena itu, rumah

sakit harus memiliki standar tertentu dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Standar

tersebut bertujuan untuk melindungi hak pasien dalam menerima pelayanan kesehatan yang baik
 serta sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan kepada pasien. Selain

itu, keselamatan pasien juga tertuang dalam undang-undang kesehatan. Terdapat beberapa pasal

dalam undang-undang kesehatan yang membahas secara rinci mengenai hak dan keselamatan

pasien.

Keselamatan pasien adalah hal terpenting yang perlu diperhatikan oleh setiap petugas medis

yang terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Tindakan pelayanan,

peralatan kesehatan, dan lingkungan sekitar pasien sudah seharusnya menunjang keselamatan

serta kesembuhan dari pasien tersebut. Oleh karena itu, tenaga medis harus memiliki

pengetahuan mengenai hak pasien serta mengetahui secara luas dan teliti tindakan pelayanan

yang dapat menjaga keselamatan diri pasien.

B. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengertian dari patient safety.

2. Untuk mengetahui standar keselamatan pasien rumah sakit.
3. Untuk mengetahui patient safety dalam tinjauan hukum.
4. Untuk mengetahui aplikasi patient safety saat memberikan pelayanan kesehatan.

C. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimkasud dengan patient safety ?
2. Apa saja sasaran patient safety?
3. Bagaimana standar keselamatan pasien rumah sakit ?
4. Apa yang dilakukan untuk pendekatan komperhensif dalam pengkajian keselamatan pasien ?
5. Bagaimana patient safety dalam tinjauan hukum ?
6. Bagaimana proses keamanan dan keperawatan ?
7. Bagimana aplikasi patient safety saat memberikan pelayann kesehatan?
8. Apa indikator untuk patient safety ?

D. Batasan Masalah
 Dalam makalah ini kami hanya mengkaji tentang patient safety atau keselamatan untuk pasien

yang di berikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan beberapa yang terlibat dalam

pengkajian ini.

E. Manfaat Penulisan
Manfaat akademis adalah memperluas wawasan pembaca akan manfaat sistem keselamatan

pasien dan mengetahui proses pelaksanaannya. Manfaat praktis adalah menilai kualitas dari

pelaksanaan sistem keselamatan pasien .

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Keselamatan pasien ( Patient safety )

Menurut penjelasan Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 yang dimaksud dengan

keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan

pelayanan kepada pasien secara aman termasuk didalamnya pengkajian mengenai resiko,

identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan

untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta

meminimalisir timbulnya risiko.

Patient safety adalah pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari

cedera yang potensial akan terjadi (penyakit, koma, cedera fisik/ social psikologi, cacat,

kematian ) terkait dengan pelayanan kesehatan ( KKP-RS, 2008 ). Patient safety ( keselamatan

pasien ) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

aman. Hal ini termasuk : assement resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
 dengan resiko pasien, laporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.sistem ini mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil ( Depkes,2006).

6 Sasaran Patient Safety :

1. Kejadian Tidak Diharapakn (KTD)/Adverse Event : adalah kejadian karena kesalahan medis

ataupun non medis yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) ataupun tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission)

2. KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) : salah satu jenis KTD akibat

komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang muktahir

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss : sama seperti Adverse Event namun cedera tersebut

tidak terlalu serius karena adanya faktor “keberuntungan” maupun “pencegahan”.

 Keberuntungan, contoh : kesalahan pemberian makanan diit DM kepada pasien DM yang

mengakibatkan peningkatan Gula Darah Sewaktu namun tidak berpengaruh secara langsung

pada kondisi fisik pasien

 Pencegahan, contoh : salah pemberian obat pada pasien lain, dideteksi secara dini serta dipantau

perkembangannya sehingga tidak menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan.

 Peringanan. contoh : suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, tetapi diketahui secara dini

lalu diberikan antidotenya.

4. Kesalahan Medis (Medical errors) : adalah kesalahan dalam proses pengelelolan pasien (asuhan

medis ataupun keperawatan) karena faktor kegagalan melaksanakan suatu tindakan ataupun
 karena mengambil tindakan yang tidak seharusnya diambil. Dan hal ini merupakan kesalahan

yang sangat fatal.

5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident : adalah suatu kejadian yang tidak

disengaja ataupun yang tidak diharapkan yang dapat menimbulkan suatu cedera atau berpotensi

menimbulkan cedera.
6. Kejadian sentinel / Sentinel Event : adalah salah satu KTD yang mengakibatkan suatu kematian

atau cidera yang serius. Contoh : salah mengoperasi bagian tubuh pasien yang tidak sehatrusnya

dipoerasi.

Keselamatan pasien juga tertera pada PerMenKes RI nomor 1691/MENKES/Per/2011

tentang keselamatan pasien rumah sakit dalam bab 1 pasal 1 yang berbunyi :

1. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien

lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan

dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat

dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian

Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.

3. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien.

4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien.

5. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak timbul cedera.

6. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

7. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

8. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu

sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk

pembelajaran.

9. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

Resiko terjadinya kesalahan atau kecelakaan kerja saat memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien dapat diminimalisir dengan pengorganisasian risiko atau risk management secara

benar. Risk management tersebut meliputi :

1. Identifikasi risiko.
Bertujuan untuk mengidentifikasi konsekuensi serta kemungkinan risiko yang akan

terjadi serta untuk membagi penanganan terhadap suatu risiko berdasarkan tingkat prioritas atau

kebutuhan.
2. Analisis risiko.
Bertujuan untuk menganalisis serta memisahkan risiko kecil yang dapat diterima dengan

risiko besar yang tidak dapat diterima. Selain itu, analisis risiko juga bertujuan untuk

mengumpulkan data yang dapat bermanfaat dalam proses evaluasi dan perencanaan penanganan

risiko.
3. Evaluasi terhadap risiko yang terjadi.
Bertujuan untuk membandingkan tingkat atau level dari suatu risiko yang ditemukan

dengan kriteria risiko yang tidak dapat dihindari. Hasil akhir dari tahap ini adalah menyusun

prioritas risiko sebagai dasar dalam melakukan tindakan yang lebih lanjut.
4. Penanganan terhadap risiko yang terjadi
 Bertujuan untuk mengidentifikasi atau menentukan pilihan tindakan yang dapat

dilakukan untuk menangani suatu risiko, mengkaji pilihan tindakan tersebut, merencanakan

persiapan untuk penanganan risiko, dan melakukan pilihan tindakan tersebut.

5. Pengamatan secara terus menerus
Bertujuan untuk menjamin atau memastikan bahwa pengorganisasian tindakan yang telah

direncanakan bermanfaat dan dapat mengontrol pelaksanaan dari penganganan risiko tersebut.
6. Komunikasi
Bertujuan untuk memberikan informasi dalam tindakan yang dapat dilakukan untuk

menangani suatu resiko.

Kebijakan DepKes tentang keselamatan pasien rumah sakit antara lain:

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tak Diharapakan ( KTD)
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

Kebijakan patient safety dirumah sakit antara lain :

1. Rumah sakit wajib melaksankan system keselamatan pasien

2. Rumah sakit wajib melaksanakan 7 langkah menuju keselamatan pasien
3. Rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien
4. Evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien akan dilakukan melalui program akriditasi rumah

sakit.

System keselamatan pasien rumah sakit antara lain :

1. Pelaporan insiden, laporan bersifat anonym dan rahasia

2. Analisa, belajar, riset masalah dan pengembangan taksonomi
3. Pengembangan dan penerapan solusi serta monitoring atau evaluasi
4. Penetapan panduan, pedoman, SOP, standar indicator keselamatan pasien berdasarkan

pengetahuan dan riset.

5. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarganya .

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien antara lain :

1. Membangun kesadaran akan keselamatan pasien.

Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Langkah penerapan:
 Bagi Rumah Sakit: Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang

harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan

fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.

a. Bagi Rumah Sakit

1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual

bilamana ada insiden.

2) Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
3) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
b. Bagi Unit/Tim
1) Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian mereka dan

berani melaporkan bilamana ada insiden.

2) Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang dipakai di rumah sakit anda untuk

memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta

pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.

2. Memimpin dan mendukung staff.
Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di rumah

sakit.
Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
1) Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien
2) Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat diandalkan untuk menjadi

“penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien

3) Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan maupun rapat-rapat

manajemen rumah sakit

4) Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit anda dan

pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.

b. Untuk Unit/Tim:
1) Nominasikan “penggerak” dalam tim anda sendiri untuk memimpin Gerakan Keselamatan

Pasien
2) Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan

menjalankan gerakan Keselamatan Pasien

3) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. Mengintrogasi aktivitas pengelolaan resiko.
 Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikas dan asesmen hal

yang potensial bermasalah.

Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan nonklinis, serta

pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf;
2) Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor

oleh direksi/pimpinan rumah sakit;

3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan

asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
b. Untuk Unit/Tim:
1) Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna

memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait;

2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko rumah sakit;
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan

ambillah langkahlangkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut;

4) Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan

pencatatan risiko rumah sakit.

4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Memastikan staf dapat melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan

kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar, yang harus

dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

b. Untuk Unit/Tim:
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang

terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan

pelajaran yang penting.

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi

terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
2) Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi

insiden.
3) Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada

pasien dan keluarganya.

b. Untuk Unit/Tim:
1) Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah

terjadi insiden
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera

berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa

kejadian itu timbul.

Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
1) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat

digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.

2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria pelaksanaan Analisis Akar

Masalah (root cause analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali

per tahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
b. Untuk Unit/Tim:
1) Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan bagilah

pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Mencegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien.

Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada

sistem pelayanan.
Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko,

kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi setempat.
 2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang system (struktur dan proses), penyesuaian

pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang menjamin

keselamatan pasien.
3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah

Sakit. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang

dilaporkan.

b. Untuk Unit/Tim :

1) Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi

lebih baik dan lebih aman.

2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan pastikan pelaksanaannya.
3) Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang

dilaporkan.

Langkah penerapan progam safety patient antara lain (DepKes,2006)

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Membangun komitmen dan fokus yang jelas tentang keselamatan pasien.
3. Membangun sistem dan proses managemen resiko serta melakukan identifikasi dan assessmen

terhadap potensial masalah.

4. Membangun sistim pelaporan.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan melakukan analisis akar

masalah.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistim keselamatan pasien dengan menggunakan

informasi yang ada.

B. Standar Keselamatan Rumah Sakit

Standar I. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana

dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tak diharapkan.

Kriteria:
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
 3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar

kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan dan prosedur

untuk pasien termasuk kemungkinan KTD

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga.
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung

pasien dalam asuhan pasien. Keselamatan pasien dalam pemberian pelayanan dapat di tingkatkan

dengan keterlibatan pasien yang merupakan patner dalam proses pelayanan. Karena itu di rumah

sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan

tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

Kriteria:

1. Memberi informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.

2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III : Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.

Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga

dan antar unit pelayanan.

Kriteria:

1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,

diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari

rumah sakit.
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang di sesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan

sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transaksi antar

unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.

3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi

dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan

kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.

4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya

proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

Standar IV
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor

dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif , dan

melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

Kriteria:
1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perencanaan yang baik, mengacu pada visi, misi, dan

tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik

bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien sesuai dengan ”

langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit”

2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja antara lain yang terkait dengan :

pelaporan insiden, akreditasi, menejemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.

3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD/KNC, dan

secara proaktif melakukan evaluasi suatu proses kasus resiko tinggi.

4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk

menentukan perubahan sistem yang di perlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara

terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan ”7 langkah menuju keselamatan pasien rumah

sakit”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan

pasien dan program menekan atau mengurangi KTD/KNC.

3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu

berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.

4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan

meningkatkan kinerja rumah rakit serta meningkatkan keselamatan pasien.

5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Rumah

Sakit dan keselamatan pasien.

Kriteria:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan

insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari KNC(Near miss)

sampai dengan KTD(Adverse event).

c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit

terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.

d. Tersedia prosedur ”cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang

terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan

jalas untuk keperluan analisis.

e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk

penyediaan informasi yang benar danjelas tentang analisis akar masalah (RCA) kejadian pada

saat program keselamatan pasien mulai di laksanakan.

f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden atau kegiatan proaktif untuk

memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian.
g. Terdapat kolaburasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola

pelayanan di dalam Rumah Sakit dengan pendekatan antar disiplin.

h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang di butuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja

rumah sakit dan perbaikan Keselamatan Pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan

sumber daya tersebut.

i. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan criteria obyektif untuk

mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk

rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.

1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup

keterkaiatan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.

 2. Rumah sakit menyelenggarakan program pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam

pelayanan pasien.

Kriteria:

a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru

yang memuat topik tentang keselamatan paien sesuai dangan tugasnya masing- masing.
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan

inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok guna

mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaburatif dalam rangka melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien

untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal

2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria:

a. Perlu di sediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk

memperoleh data dan informasi tentang hal- hal terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen

informasi yang ada.

C. Pendekatan komprehensif pengakajian keselamatan pasien (Anshar.2010)

Pengkajian pada keselamatan pasien secara garis besar dibagi atas: struktur,lingkungan,

peralatan dan teknologi, proses, orang dan budaya.

1. Struktur
a. Kebijakan dan prosedur organisasi : terdapat kebijakan dan prosedur tetap yang telah dibuat

dengan mempertimbangkan keselamatan pasien.

b. Fasilitas : fasilitas dibangun untuk meningkatkan keamanan.
c. Persediaan : hal – hal yang dibutuhkan sudah tersedia seperti persediaan di ruang emergency.
2. Lingkungan
a. Pencahayaan dan permukaan berkontribusi terhadap pasien jatuh atau cedera.
b. Temperatur : pengkondisian temperatur dibutuhkan dibeberapa ruangan seperti ruang operasi.
c. Kebisingan : lingkungan yang bising dapat menjadi distraksi saat perawat sedang memberikan

pengobatan dan tidak terdengarnya sinyal alarm dari perubahan kondisi pasien.
d. Ergonomic dan fungsional : ergonomic berpengaruh terhadap penampilan seperti teknik

memindahkan pasien, jika terjadi kesalahan dapat menimbulkan pasien jatuh atau cedera. Selain

itu penempatan material di ruangan apakah sudah disesuaikan dengan fungsinya seperti

pengaturan tempat tidur , jenis , penempatan alat sudah mencerminkan keselamatan pasien.
3. Peralatan dan teknologi
a. Fungsional : perawat harus mengidentifikasi penggunaan alat dan desain dari alat.

perkembangan kecanggihan alat sangat cepat sehingga diperlukan pelatihan untuk

mengoperasikan alat secara tepat dan benar.

b. Keamanan : alat – alat yang digunakan juga harus didesain penggunaannya dapat meningkatkan

keselamatan pasien.
4. Proses
a. Desain kerja : desain proses yang tidak dilandasi riset yang adekuat dan kurangnya penjelasan

dapat berdampak terhadap tidak konsisten perlakuan pada setiap orang hal ini akan berdampak

terhadap kesalahan. Untuk mencegah hal tersebut harus dilakukan research based practice yang

diimplementasikan.
b. Karakteristik risiko tinggi : melakukan tindakan keperawatan yang terus – menerus saat praktek

akan menimbulkan kelemahan, dan penurunan daya ingat hal ini dapat menjadi risiko tinggi

terjadinya kesalahan atau lupa oleh karena itu perlu dibuat suatu sIstem pengingat untuk

mengurangi kesalahan.
c. Waktu : waktu sangat berdampak pada keselamatan pasien hal ini lebih mudah tergambar ada

pasien yang memerlukan resusitasi, yang dilanjutkan oleh beberapa tindakan seperti pemberian

obat dan cairan, intubasi dan defibrilasi dan pada pasien – pasien emergency oleh karena itu pada

saat – saat tertentu waktu dapat menentukan apakah pasien selamat atau tidak.
d. Perubahan jadwal dinas perawat juga berdampak terhadap keselamatan pasien karena perawat

sering tidak siap untuk melakukan aktivitas secara

 baik dan menyeluruh.
e. Waktu juga sangat berpengaruh pada saat pasien harus dilakukan tindakan diagnostik atau

ketepatan pengaturan pemberian obat seperti pada pemberian antibiotik atau tromblolitik,

keterlambatan akan mempengaruhi terhadapap diagnosis dan pengobatan.

f. Efisiensi : keterlambatan diagnosis atau pengobatan akan memperpanjang waktu perawatan

tentunya akan meningkatkan pembiayaan yang harus di tanggung oleh pasien.

5. Orang
a. Sikap dan motivasi : sikap dan motivasi sangat berdampak kepada kinerja seseorang. Sikap dan

motivasi yang negatif akan menimbulkan kesalahan-kesalahan

b. Kesehatan fisik : kelelahan, sakit dan kurang tidur akan berdampak kepada kinerja dengan

menurunnya kewaspadaan dan waktu bereaksi

Seseorang
c. Kesehatan mental dan emosional : hal ini berpengaruh terhadap perhatian
akan kebutuhan dan masalah pasien. tanpa perhatian yang penuh akan terjadi kesalahan –

kesalahan dalam bertindak

d. Faktor interaksi manusia dengan teknologi dan lingkungan : perawat memerlukan pendidikan

atau pelatihan saat dihadapkan kepada penggunaan alat – alat kesehatan dengan teknologi baru

dan perawatan penyakit – penyakit yang sebelumnya belum tren seperti perawatan flu babi.
e. Faktor kognitif , komunikasi dan interpretasi : kognitif sangat
berpengaruh terhadap pemahaman kenapa terjadinya kesalahan (error). Kognitif seseorang

sangat berpengaruh terhadap bagaimana cara membuat keputusan , pemecahan masalah baru

mengkomunikasikan hal– hal yang baru.

6. Budaya
a. Faktor budaya sangat bepengaruh besar terhadap pemahaman kesalahan dan keselamatan pasien.
b. Filosofi tentang keamanan ; keselamatan pasien tergantung kepada filosofi dan nilai yang dibuat

oleh para pimpinanan pelayanan kesehatan.

c. Jalur komunikasi : jalur komunikasi perlu dibuat sehingga ketika terjadi kesalahan dapat segera

terlaporkan kepada pimpinan (siapa yang berhak melapor dan siapa yang menerima laporan).
d. melaporkan , terkadang untuk melaporkan suatu kesalahan mendapat hambatan karena

terbentuknya budaya blaming . Budaya menyalahkan (Blaming) merupakan phenomena yang

universal. Budaya tersebut harus dikikis dengan membuat protap jalur komunikasi yang jelas.
e. Staff – kelebihan beban kerja, jam dan kebijakan personal. Faktor lainnya yang penting adalah

system kepemimpinan dan budaya dalam merencanakan staf, membuat kebijakan dan mengantur

personal termasuk jam kerja, beban kerja, manajemen kelelahan, stress dan sakit.
D. Solusi live-saving keselamatan pasien rumah sakit (KKPRS.2007).
WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi

menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving

Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar

keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai

masalah keselamatan pasien.

Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu mencegah

atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan. Sembilan Solusi

ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu rumah sakit memperbaiki proses

asuhan pasien yang berguna untuk menghindari cedera maupun kematian yang dapat dicegah.

Solusi tersebut antara lain adalah :

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication names).

Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf pelaksana adalah

salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini

merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar,

maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek

dagang atau generik serta kemasan.

2. Pastikan identifikasi pasien.

Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar

sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfuse maupun pemeriksaan, pelaksanaan

prosedur yang keliru, orang penyerahan bayi kepada bukan keluarganya. Rekomendasi
 ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien

dalam proses ini, standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu

sistem layanan kesehatan, dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini, serta penggunaan protokol

untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.

3. Komunikasi secara benar saat serah terima / pengoperan Pasien.

Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit

pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya

kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera

terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk

penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan

kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada

saat serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.

Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasuskasus dengan

pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah

akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. Faktor

yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau

kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah

jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan;

pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur;

dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur’Time out” sesaat sebelum memulai prosedur untuk

mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.

5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated).

 Sementara semua obat-obatan, biologis, vaksin dan media kontramemiliki profil risiko,

cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.

Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah, dan

pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan.

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi /

pengalihan. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain

untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya

adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dari seluruh medikasi yang

sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list", sebagai perbandingan

dengan daftar saat admisi, penyerahan dan / atau perintah pemulangan bilamana menuliskan

perintah medikasi, dan dikomunikasikan daftar tersebut kepada petugas layanan yang berikut

dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube).

Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain

sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD yang bisa menyebabkan cedera

atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah, serta memberikan medikasi atau

cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas

medikasi secara detail / rinci bila sedang mengerjakan pemberian medikasi serta pemberian

makan (misalnya slang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien

(misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).

8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.

Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV,

 HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang dari jarum suntik.Rekomendasinya adalah

perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan, pelatihan periodik para

petugas di lembagalembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian

infeksi, edukasi terhadap pasien dan keluarga, mengenai penularan infeksi melalui darah, dan

praktek jarum sekali pakai yang aman.

9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan infeksi nosokomial.

Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita

infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan tangan yang efektif adalah ukuran

preventif yang primer untuk menghindarkan masalah ini. Rekomendasinya adalah mendorong

implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs" tersedia pada titik-titik pelayan,

tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan tangan

yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja, dan pengukuran kepatuhan

penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan / observasi dan tehnik-tehnik yang lain.

E. Indikator Patient Safety

Indikator patient safety merupakan ukuran yang digunakan untuk mengetahui tingkat

keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit.. Indikator patient safety bermanfaat untuk

menggambarkan besarnya masalah yang dialami pasien selama dirawat di rumah sakit,

khususnya yang berkaitan dengan berbagai tindakan medik yang berpotensi menimbulkan risiko

di sisi pasien. Dengan mendasarkan pada IPS ini maka rumah sakit dapat menetapkan upaya-

upaya yangdapat mencegah timbulnya outcome klinik yang tidak diharapkan pada pasien.

(Dwiprahasto, 2008). Secara umum IPS terdiri atas 2 jenis, yaitu IPS tingkat rumah sakit dan IPS

tingkat area pelayanan.

1. Indikator tingkat rumah sakit (hospital level indicator) digunakan untuk mengukur potensi

komplikasi yang sebenarnya dapat dicegah saat pasien mendapatkan berbagai tindakan medik di

rumah sakit. Indikator ini hanya mencakup kasus-kasus yang merupakan diagnosis sekunder

akibat terjadinya risiko pasca tindakan medik.

2. Indikator tingkat area mencakup semua risiko komplikasi akibat tindakan medik yang

didokumentasikan di tingkat pelayanan setempat (kabupaten/kota). Indikator ini mencakup

diagnosis utama maupun diagnosis sekunder untuk komplikasi akibat tindakan medik. Indikator

patient safety antara lain : Komplikasi anesthesi, angka kematian yang rendah, ulkus dekubitus,

kematian oleh karena komplikasi pada pasien rawat inap, benda asing tertinggal selama prosedur,

pneumotoraks iatrogenic, Infeksi akibat perawatan, patah tulang pascaoperasi, pendarahan atau

hematoma pascaoperasi, gangguan fisiologis dan metabolik pascaoperasi, kegagalan pernapasan

pascaoperasi, pulmonary embolism atau deep vein thrombosis, sepsis pascaoperasi, luka pada

pasien bedah abdominopelvik, luka tusukan dan laserasi, reaksi transfusi, trauma lahir - cedera

pada neonatus, trauma kebidanan oleh karena persalinan dengan instrument, trauma kebidanan

oleh karena persalinan tanpa instrument, trauma kebidanan - kelahiran sesaria.

Elemen patient safety meliputi: Kesalahan pengobatan yang merugikan, menggunakan

restraint, infeksi nosokomial, kecelakaan bedah , luka karenatekanan(dicubitus), keamanan

produk darah , resistensi antimikrobial, Imunisasi, falls (jatuh), darah stream(aliran), perawatan

kateter pembuluh darah serta tindak lanjut dan pelaporan insiden keselamatan pasien.

Akar penyebab kesalahan keselamatan pasien paling umum disebabkan antara lain:

Masalah komunikasi, kurangnya informasi, masalah manusia, pasien yang berhubungan dengan

isu-isu, transfer pengetahuan dalam organisasi, staffing pola / alur kerja, kegagalan teknis,

kurangnya kebijakan dan prosedur. Tujuan umum keselamatan pasien antara lain :

Mengidentifikasi pasien dengan benar, meningkatkan komunikasi yang efektif, meningkatkan

 keamanan obat, hilangkan salah tempat, salah-pasien, prosedur tindakan yang salah, mengurangi

resiko infeksi terkait perawatan kesehatan dan mengurangi risiko bahaya pasien dari jatuh

(AHRQ) .

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Keselamatan pasien adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan

pasien secara aman. Proses tersebut meliputi pengkajian mengenai resiko, identifikasi,

manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir

timbulnya risiko. Pelayanan kesehatan yang diberikan tenaga medis kepada pasien mengacu

kepada tujuh standar pelayanan pasien rumah sakit yang meliputi hak pasien, mendididik pasien

dan keluarga, keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan, penggunaan metode- metode

peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien,

peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf tentang

keselamatan pasien, dan komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien. Selain mengacu pada tujuh standar pelayanan tersebut, keselamatan pasien juga

dilindungi oleh undang-undang kesehatan sebagaimana yang diatur dalam UU Kesehatan No. 36

tahun 2009 serta UU Rumah Sakit No. 44 tahun 2009.

Tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien sudah seharusnya menunjang

keselamatan pada pasien karena proses keperawatan tersebut sangat berhubungan denganpatient

safety atau keselamatan pasien. Proses keperawatan tersebut meliputi proses pengkajian,

diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Jika terjadi kesalahan saat menjalani salah

satu proses keperawatan, maka kesalahan tersebut akan memungkinkan timbulnya kecelakaan

kerja yang dapat mengancam keselamatan pasien. Aplikasi keselamatan pasien dapat diterapkan

pada beberapa tempat yang terdapat di rumah sakit, seperti kamar operasi, ICU, dan UGD.

Aplikasi keselamatan pasien tersebut diterapkan dengan memperhatikan sisi struktur,

lingkungan, peralatan dan teknologi, proses, orang, dan budaya.

Program Keselamatan rumah sakit dan keselamatan pasien merupakan suatu kebutuhan dan

keharusan untuk melindungi pasien dan karyawan. Keterlibatan /pemberdayaan pasien dalam

proses asuhan pelayanan kesehatan harus menjadi prioritas utama. Keterlibatan seluruh unsur

yang ada dalam organisasi merupakan kunci keberhasilan, termasuk pihak manajemen, unit
 terkait serta mengoptimalkan peran champion. Sosialisasi Program keselamatan rumah sakit dan

keselamatan pasien harus dilakukan secara terus-menerus untuk menjaga pelaksanaan program

tetap konsisten dan berkesinambungan.

B. Saran

Sebagai tenaga kesehatan kita wajib melakukan tindakan dengan baik dan benar sesuai

standar pelayanan kesehatan pada pasien, sehingga akan terjamin keselamatan pasien dari segala

aspek tindakan yang kita berikan.