PENCEGAHAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MELALUI

APLIKASI MOBILE

Disusun Oleh:

HILMI NUR WIDIYAS RAMA 10819013

PRODI S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

FAKULTAS TEKNOLOGI MANAJEMEN KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

2022
 KATA PENGANTAR

Pertama – tama saya panjatkan puja & puji syukur atas rahmat & ridho Allah
SWT, karena tanpa rahmat & ridhoNya saya tidak dapat menyelesaikan makalah
ini dengan baik dan selesai tepat waktu.

Terima kasih kami ucapkan kepada bapak safari hasan., S.Ip., M.MRS yang
telah membantu kami baik secara moral maupun materi. Terima kasih juga saya
ucapkan kepada teman-teman seperjuangan yang telah mendukung kami sehingga
saya sehingga saya bisa menyelesaikan tugas ini dengan tepat waktu.

Dengan disusunnya makalah Pencegahan Insiden Keselamatan Pasien

Melalui Aplikasi Mobile ini bisa bermanfaat dan berguna bagi teman – teman,
pembaca serta bagi kita semua yang sedang menuntut ilmu.

Kami menyadari bahwa penyusunan makalah Pencegahan Insiden

Keselamatan Pasien Melalui Aplikasi Mobile masih jauh dari kata sempurna
sehingga kami berharap untuk dapat memberi kritik dan saran yang membangun
agar penulis mengetahui kesalahan dan kekurangan untuk bisa menjadi lebih baik
lagi.

Kediri, 07 Juli 2022

Penyusun

II
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................II

DAFTAR ISI .................................................................................................................3
BAB I .............................................................................................................................4
PENDAHULUAN..........................................................................................................4
1.1 Latar Belakang .................................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................................5
1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................................5
1.4 Manfaat penulisan ...........................................................................................6
BAB II ...........................................................................................................................7
PEMBAHASAN ............................................................................................................7
2.1 Pengertian Keselamatan Pasien ...................................................................7
2.2 Standar Keselamatan Pasien ........................................................................7
2.3 Dasar Hukum Keselamatan Pasien ............................................................. 10
2.4 Insiden Keselamatan Pasien ....................................................................... 10
2.5 Budaya Keselamatan Pasien ....................................................................... 12
2.6 Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ........................................... 14
2.7 Model informasi Minimal ........................................................................... 19
BAB III ........................................................................................................................ 21
PENUTUP ................................................................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 23

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Terbebas dari segela kemampuan pengobatan modern yang

diketahui mampu memukihkan dan menyembuhkan penyakit, rumah sakit
bukan tempat yang aman untuk penyembuhan. Namun, rumah sakit adalah
tempat yang banyak dengan risiko yang dapat membahaya pasien.
Keselamatan pasien daoat dijadikan sebagai satu disiplin ilmu tersendiri.
Dibutuhkan aspek keselamatan pasien untuk menunjang terjaminnya
keselamatan pasien di rumah sakit.
Keselamatan pasien menjadi aspek vital dan penting dalam asuhan
dan tindakan untuk megubah mutu pelayanan menjadi berkelas. Salah satu
aspek penilaian mutu rumah sakit adalah sasaran keselamatan pasien sebab
telah menjadi aspek utama dalam pelayanan kesehatan. Di Indonesia belum
banyak laporan mengenai keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
rumah sakit di Indonesia. Data yang memiliki oleh komite keselamatan
pasien rumah sakit (KKP-RS) dari bulan september 2006 hingga 2012
berlandaskan jenis insiden didapatkan data antara lain: Kejadian Tidak
Diinginkan (KTD) sejumlah 250 laporan, Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
sejumlah 283 laporan.
Pasien yang melakukan perawatan dirumah sakit berhak
mendapatkan asuhan pasien yang baik melalui suatu sistem yang bisa
meminimalisir terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Akibat yang
terjadi apabila rumah sakit tidak melaksanakana keselamatan pasien dapat
berdampak pada menurunnya mutu pelayanan pada rumah sakit. Hal
tersebut dapat berdampak pada penilaian akreditasi rumah sakit yang salah
pointnya berprinsip pada keselamatan pasien. Dari hal tersebut yang
menjadi dasar pelaksanaan program keselamatan pasien. Dalam cara
meminimalisir dasra pelakasanaan program keselamatan pasien. Dalam cara
meminimalisir terjadi kejadian yang tidak diharapkan pada pasien yang

4
 melakukan perawatan membutuhkan berkembangnya kepemimpinan dan
budaya rumah sakit yang meliputi keselamatan pasien dan peningkatan
mutu pelayanan. Untuk meminimalisir terjadinya pasien jatuh dengan atau
tanpa cidera harus dilaksanakan analisis di awal maupun kemudian untuk
melaksanakan analisis ulang secara teratur tentang risiko pasien jatuh dan
risiko potensial. Analisis risiko jatuh tersbeut telah dapat dilakukan mulai
dari pasien melakukan pendaftaran yakni dengan memakai skala jatuh.

Untuk menciptakan budaya pelaporan yang terbaik memerlukan

proses atau sebuah metode pelaporan yang sederhana. Rumah sakit yang
berbeda di berbagai negera yang telah memperkenalkan sistem berbasis
internet atau laporan berbasis web. Namun secara umum banyak rumah
sakit masih menerapkan laporan berbasis kertas. Ada beberapa cara untuk
melaporkan insiden yang dapatt di terapkan tergantung dari sumber daya
atau teknologi yang dimiliki. Pelaporan tersebut meliputi pelaporan berbasis
internet, email, telephone, surat dan fax yang paling sering digunakan.
Terdapat dua jenis formulir yang sering dipakai yaitu formulir terstruktur
dan formulir naratif. Singkatnya, bentuk terstruktur dan naratif
menunjukkan bahwa kurangnya pelaporan akibat tidak mau mengisi
formulir pendaftaran karena kerumitan dan bentuknya panjang. Oleh karena
itu, diperluka upaya – upaya untuk memperbaiki struktur formulir laporan
insiden agar lebih mudah dan cepat dalam pengisian.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan dari latar belakang yang sudah penulis berikan diatas maka
penulis ingin mengangkat tema bagaimana pencegahan insiden keselamatan
pasien melalui aplikasi mobile di rumah sakit?

1.3 Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui pencegahan insiden keselamatan pasien melalui aplikasi

mobile di rumah sakit.

5
1.4 Manfaat penulisan

Dalam hal akademis, penulis makalah ini diharapkan mampu memberikan

kontribusi akademik Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dalam
studi Administrasi Rumah Sakit di bidang pencegahan insiden keselamatan
pasien melalui aplikasi mobile di rumah sakit.

6
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Keselamatan Pasien

Konsep keselamatan pasien secara harfiah dimaknai sebagai

“freedom from accidental injury” oleh Instute Of Medecine (IOM).
Sehubungan dengan hal tersebut, Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) mengartikan keselamatan pasien sebagai terhendir dari
cedera (harm) yang semestinya tidak terjadi atau potensi cedera sebagai
akibat dari layanan medis karena kesalahan ini termasuk dalam kegagalan
rencana atau penerimaan rencana untuk mencapai tujuan tersebut salah.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 mengenai
keselamatan pasien, keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang
membuat perawatan pasien menjadi lebih aman. Sistem yang berisi
peringkat risiko, identifikasi dan manajemen risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan untuk belajar dari insiden dan langkah
selanjutnya dan menerapkan solusi meminimalkan adanya risiko dan
solusi pencegahan cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam
mengambil tindakan atau menahan diri dari tindakan yang perlu diambil.
Menurut vincent (2008) dalam Tutiany, menyatakan bahwa
keselamatan pasien diartikan sebagai penghindaran, pencegahan dan
pembenahan dari hasil buruk serta cedera yang bersumber dari proses
asuhan kesehatan. Definisi ini menawarkan beberapa kemungkinan untuk
memilah keselamatan pasien dari keresahan yang lebih luas tentang
kualitas pelayanan kesehatan. Berdasarkan pengertian dari beberapa ahli
diatas dapat diartikan keselamatan pasien merupakan suatu sistem untuk
melakukan pencegahan dan koreksi karena kesalahan medis pada pasien.

2.2 Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien harus dilaksanakan rumah sakit dan

evaluasinya dilakukan dengan menggunakan sarana akreditasi rumah sakit.

7
Standar keselamatan pasien rumah sakit disusun menurut “Hospital Patient
Safety Standarts” yang diterbitkan oleh Commision on Accreditation of
Health Organizations Illinois, USA tahun 2002 yang disesuaikan dengan
keadaan dan kondisi rumah sakit di Indonesia (Kemenkes RI, 2015).
Menurut Kemenkes RI (2015), standar keselamatan pasien terdiri
dari tujuh standar diantaranya:
a. Hak Pasien
Pasien dan keluarganya memiliki hak untuk
memperoleh informasi tentang rencana dan hasil layanan
termasuk kemungkinan kejadian yang tidak terduga.
b. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit wajib mendidik pasien dan keluarganya
mengenai kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
perawatan pasien.
c. Keselamatan pasien dan keselarasan pelayanan
Rumah sakit memastikan keselarasan layanan dan
memastikan koordinasi antara staf dan unit layanan.
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melaksanakan evaluasi dan program perbaikan keselamatan
pasien
Rumah sakit wajib merancang proses baru atau
meningkatkan proses yang sudah ada, untuk memantau dan
mengevaluasi kinerja melalui akuisisi data dan analisis
mendalam tentang kejadian yang tidak terduga dan membuat
perubahan untuk meningkatkan kinerja dan keselamatan
pasien.
e. Peran pemimpin dakam meningkatkan keselamatan pasien.
1) Pemimpin memfasilitasi dan memastikan
pelaksanaan program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi aplikasi “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.

8
 2) Pemimpin memastikan bahwa program proaktif
untuk mengidentifikasi risiko keselamatan pasien
dan pengendalian keselamatan kejadian yang tidak
terduga.
3) Pemimpin mendorong dan menciptakan komunikasi,
koordinasi antara unit dan individu yang
berhubungan dengan pengambilan keputusan
mengenai keselamatan pasien.
4) Pemimpin mendistribusikan sumber daya yang
sesuai untuk mengukur, meninjau dan peningkatan
kinerja rumah sakit dan meningkatkan keselamatan
pasien.
5) Pemimpin mengukur dan meninjau daya guna
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah
sakit serta keselamatan pasien.
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
1) Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan
dan orientasi untuk setiap posisi meliputi keterkaitan
posisi dengan keselamatan pasien dengan jelas.
2) Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan yang berkesinambungan untuk
memperbaiki dan menjaga kemampuan staf dan
mendukung pendekatan interdisipliner dalam asuhan
pasien.
g. Komunikasi merupakan aspek penting bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
1) Rumah sakit merancang dan menciptakan proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi persyaratan informasi internal dan
eksternal.
2) Transmisi data dan keterangan harus tepat waktu dan
akurat.

9
2.3 Dasar Hukum Keselamatan Pasien

1. UU Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 43 ayat (1)

Dalam undang - undang No. 44 Tahun 2009 mengenai rumah sakit,
pada pasal 43 ayat (1) mewajibkan rumah sakit untuk menerapkan
standar keselamatan pasien.
2. Pasal 43 ayat (2)
Dalam pasal 43 ayat (2) menjelaskan bahwa standar keselamatan
pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan
mendapatkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka
kejadian yang tidak diharapkan.
3. UU Nomor 36 Tahun 2009 Pasal 53 ayat (3)
Dalam pasal 53 ayat (3) menjelaskan bahwa pelaksanaan pelayanan
kesehatan harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.
4. UU Nomor 36 Tahun 2009 Pasal 58
Dalam pasal 58 ayat (1) menjelaskan bahwa “Setiap orang berhak
menutut G.R terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau
penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat
kesalahan atau kelalian dalam pelayanan kesehatan yang
diterimanya.”
Dalam pasal 58 atay (2) menjelaskan bahwa “..tidak berlaku bagi
tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa
atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.”
5. UU Nomor 44 tahun 2009 Pasal 29b
Dalam pasal 29b menjelaskan bahwa memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit.

2.4 Insiden Keselamatan Pasien

Dijelaskan dalam PMK No. 11 Tahun 2017 mengenai keselamatan

pasien, insiden keselamatan pasien adalah segala kejaidan yang tidak

10
disengaja dan keadaaan yang menyebabkan atau berakibat cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian
tidak cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera. Adapun
beberapa jenis insiden yang ditetapkan dalam PMK No. 11 Tahun 2017
antara lain:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi yang sangat
berpotensi untuk menyebabkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contohnya obat LASA (look a like sound a like) ditempatkan
secera berdekatan.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian dimana
insiden belum terpapar kepada pasien. Contohnya obat – obatan
overdosis lethal akan diberikan pada pasien, tapi staf mengetahui
dan membatalkan sebelum obat diserahkan kepada pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu kejadian menjalankan
tindakan (perintah) atau tidak mengambil semua kejadian
(dihilangkan) yang dapat melukai pasien tetapi tidak terjadi karena
keberuntungan dan ketelitian tenaga kesehatan dalam mengecek
obat yang akan diberikan kepada pasien.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah kondisi yang dapat
berakibat cedera pada pasien akibat tindakan yang diambil atau
tidak melakukan tindakan secara benar dan bukan karena penyakit
bawaan atau kondisi pasien. Cedera dapat disebabkan oleh
kesalahan medis atau bukan keselahan medis. Contoh pasien A
diberi obat namun akibat keselahan pasien A dalam membaca dosis
obat pada resep sehingga pasien mengeluh akibat efek samping dari
dosis yang berlebihan.
e. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang menyebabkan kematian,
cedera secara permanen, atau cedera serius yang sementara dan
memerlukan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik
fisik maupun psikis, yang tidak terkait keadaan pasien. Kejadian
sentinel biasanya digunakan untuk kejadian tindak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.

11
 Kata – kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
misalnya amputasi pada lokasi yang tidak seharusnya, sehingga
kebenaran terhadap kejadian ini untuk mengklarifikasi kasus ini
ada msalah serius denagn kebijakan dan prosedur yang ada.

2.5 Budaya Keselamatan Pasien

1) Pengertian budaya keselamatan pasien

Budaya keselamatan pasien adalah sebuah sikap, nilai, kemampuan,
norma dan pola perilaku individu dan kelompok yang menentukan
keharusan, gaya dan kemampuan sebuah organisasi layanan kesehatan
terhadap program keselamatan pasien. (ACSNI, 1993 dalam AHRQ, 2016).
Menurut Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) (2017),
Budaya keselamatan pada rumah sakit adalah kedaaan lingkungan yang
kolaboratif sebab staf klinis memperlakukan satu sama lain menghormati
dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarganya.
Pemimpin mendorong staf klinis untuk bekerja dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam perawatan
berorientasi pada pasien.
Budaya keselamatan pasien juga memiliki nilai – nilai, perilaku,
persepsi individu dan kelompok, kemampuan dan pola perilaku individu
atau kelompok yang keterkaitan tentang kemampuan manajemen layanan
kesehatan maupun keselematan pasien. Budaya keselamatan identik
dengan komunikasi berlandaskan atas rasa saling percaya dengan pendapat
yang sama tentang pentingnya keselamatan dan kepercayaan akan
keselamatan manfaat tindakan pencegahan.
Berdasarkan beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan budaya
keselamatan pasien adalah pola perilaku individu atau kelompok dalam
fasilitas medis pelayanan kesehatan yang berfokus pada keamanan pasien.
Beberapa hal penting menuju budaya keselamatan pasien menurut SNARS
(2017) antara lain sebagai berikut:

12
 a. Staf rumah sakit tahu bahwa menjalankan operasional rumah
sakit dapat berisiko tinggi untuk melakukan tugas secara
konsisten dan keamanan yang konsisten.
b. Peraturan dan lingkungan kerja mendorong karyawan untuk
tidak takut untuk dihukum karena melaporkan KTD dan
KNC.
c. Direktur rumah sakit merekomendasikan untuk melaporkan
insiden tersebut kepada tim keselamatan pasien keselamatan
pasien pada tingkat nasional sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
d. Mendorong kolaborasi antara staf klinis dan manejer
menemukan solusi untuk memecahkan masalah keselamtan
pasien.
2) Dimensi Budaya Keselamatan Pasien
Pada dasar institusi medis memiliki budaya keselamatan yang positif
juga memiliki dimensi budaya keselamatan pasien. Dengan kata lain
dimensi budaya memiliki empat dimensi yang terdiri dari budaya
keterbukaan (open culter), budaya pelaporan (repoting culture), budaya
keadilan (just culture) dan budaya belajar (learning culture). Hospital
survey on patient safety culture yang dikemukakan oleh AHRQ dengan
menggunakan komponen sebagai indikator masing – masing aspek budaya
keselamatan pasien yaitu antara lain:
1. Budaya keterbukaan
Budaya keterbukaan adalah budaya yang menjelaskan
bahwa staf rumah sakit dapat berbicara dengan percaya diri tentang
kecelakaan dan masalah terkait keselamatan pasien yang telah
terjadi pada seorang pasien dengan rekan satu tim dan manajernya.
2. Budaya Pelaporan
Budaya pelaporan adalah budaya yang mana staf rumah sakit
sigap untuk melaporkan insiden dan nyaris celaka sehingga dapat
dilakukan penilaian jenis kesalahan dievaluasi dan dapat diketahui

13
 kesalahan yang sering dilakukan oleh staf serta dapat diambil lanjut
sebagai bahan pembelajaran lebih lanjut.
3. Budaya keadilan
Budaya keadilan merupakan budaya yang mana perawat dan
pasien diperlakukan secara sama dan tidak terpusat untuk
menemukan kesalahan individu, tetapi untuk lebih memperlajari
secara sistem yang menyebabkan terjadinya kesalahan.
4. Budaya Belajar
Budaya belajar adalah budaya dimana masing – masing
anggota siap dan berkemauan untuk menggali pengetahuan dari
pengalaman dan data yang diterima serta kemauan untuk
menerapkan perubahan dan peningkatan yang berkelanjutan.

2.6 Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem

yang bisa mengindentifikasi berbagai masalah yang berkaitan dengan
terjadinya insiden dan sistem pelaporan bisa menjadi pelajaran agar
insiden yang sama tidak akan pernah terjadi lagi. Sistem pelaporan
berpedoman pada proses dan teknologi yang mencakup standarisasi,
format, komunikasi, umpan balik, analisis, pembelajaran, respon, dan
penyebaran pelajaran yang diambil dari peristiwa yang terjadi.
Sistem pelaporan insiden merupakan kombinasi komponen yang
saling terkait antara orang, proses, dan perangkat yang berinteraksi untuk
mencapai sebuah laporan atau serangkaian kegiatan yang berisi informasi
penting tentang insiden yang bisa merespon kesalahan, cedera, kesalahan
tidak berbahaya, kegagalan perangkat, kegagalan proses atau bahaya lain.
Beberapa komponen sistem pelaporan berbasis kebijakan (sistem
pelaporan dan pembelajaran kejadian buruk kesehatan dunia yang masih
menjadi referensi penting bagi banyak institusi di seluruh dunia.
Komponen tersebut antara lain:
a. Jenis sistem

14
 Sistem pelaporan yang berfokus pada pembelajaran dan
kontribusi untuk merancang ulang sistem. Sistem pelaporan dapat
mencoba untuk menangani berbagai tujuan. Keseimbangan sistem
antara tujuan akuntabilitas publik dan pemberlajaran untuk
memperbaiki. Tujuan utama dari sistem pelaporan dapat
menentukan beberapa karakteristik rancangan dan apakah laporan
bersifat sukarela atau wajib dan laporan sepenuhnya diklasifikasikan
atau dialporkan secara umum.
1. Pembelajaran
Pembelajaran dari hasil laporan bisa memberikan
peringatan akan bahaya dan dapat menghasilkan pengalaman
atau wawasan terkait dengan kegagalan sistem yang tersedia
dan bisa membuat rekomendasi untuk peningkatan untuk
memberikan pratik terbaik yang dicontoh oleh semua orang.
Data insiden keselamatan pasien dari hasil laporan menjadi
landasan untuk melaksanakan penyelidikan dan mencari
penyebab insiden yang terjadi dengan investigasi, hasil
investigasi yang baik akan menemukan akan penyebab insiden
terjadi dan merumuskan dan meberikan hasil usulan untuk
perubahan sistem. Sistem pembelajaran diciptakan untuk
meningkatkan keberlanjutan pemberian perawatan dengan
mengidentifikasi masalah, mengurangi penyimpangan, dan
mendorong perbaikan pada seluruh sistem.
2. Akuntabilitas
Beberapa sistem pelaporan yang telah ada
dikembangkan untuk mendapatkan pertanggungjawaban
institusi pelayanan kesehatan supaya memastikan praktik yang
aman. Sistem akuntabilitas dilandaskan pada pemerintah
bertanggung jawab untuk memastikan semua institusi
pelayanan kesehatan mengambil tindakan pencegahan untuk
memastikan perawatan medis yang aman dan terjamin yang
meliputi:

15
 a) Kerahasiaan data dan akses ke publik
b) Laporan internal
b. Proses pelaporan
1) Apa yang dilaporkan
Pelaporan dalam insiden keselamatan pasien dibagi
dalam beberapa jenis laporan tergantung pada keajadian
tersebut apakah kejadian tersebut buruk atau kejadian yang
dapat berpotensi menyebabkan peristiwa buruk dan
diklasifikasikan dalam jenis insiden apakah peristiwa
tersebut dapat mengakibatkan atau memang mengakibatkan
kerugian yang merugikan bagi pasien.
2) Siapa yang melaporkan
Sistem pelaporan insiden perlu menentukan siapa yang
melaporkan kejadian tersebut. Laporan tersebut dibuat oleh
organisasi penyedia layanan kesehatan seperti dokter dan
perawat.
Pada beberapa sistem pelaporan dapat memungkinkan
dilaksanakan oleh pasien, keluarga dan konsumen lain untuk
melaksanakan pelaporan. Namun secara umum, sistem
pelaporan dan pembelajaran untuk meminta laporan dari
tenaga profesional kesehatan dan/atau organisasi.
Laporan dari pasien dan keluarga yang pernah
mengalami suatu kejadian atau insiden yang menjadi laporan
potensial. Partisipasi pasien dalam sistem keselamatan
pasien memainkan peran penting, dimana pasien dapat
melaporkan masalah yang tidak teridentifikasi yang bisa
mendukung organisasi layanan kesehatan memahami
dimana letak penyebab masalahnya. Laporan dari pasien
lebih baik dari penyedia layanan kesehatan untuk melakukan
identifikasi masalah atau kesalahham di seluruh rangkaian
perawatan.
3) Bagaimana cara melaporkan

16
 Dalam melaporkan sebuah insiden keselamatan pasien
memiliki cara – cara atau metode pelaporan yang berbeda –
beda. Pelaporan dapat dilakukan dengan sistem berbasis web
yang mengirimkan laporan tertulis yang berfokus dan
menyatukan beberapa laporan berbasis data yang terstruktur.
Selain itu laporan juga dapat dilaporkan melalui diantaranya
surat, telephone, dan faks yang paling sering dilakukan.
Selain itu pelaporan juga dapat berstruktur atau teks
naratif. Tingkatan pelaporan terstruktur tingkat yang lebih
tinggi meminta pelapor untuk memilih opsi dari bidang yang
telah ditentukan sebagai bagian dari proses pemberitahuan.
Proses ini bisa memudahkan dalam memasukan data
kedalam kumpulan data untuk dianalisis. Laporan naratif
memberikan kesempatan untuk memasukkan konteks yang
kaya dan alur cerita yang memungkinkan keadaan yang
berkontribusi pada kesalahan untuk dipahami dam dipelajari.
Namun, teks naratif membutuhkan sumber daya tambahan
untuk melakukan interprestasi data dan analisis.
c. Klasifikasi
Tujuan dari sistem pelaporan adalah indetifikasi peristiwa
yang tidak inginkan, penemuan tren, dan prioritas area untuk
perbaikan, klasifikasi faktor penyebab dan mengembangkan
startegi untuk perbaikan. Klasifikasi dapat menentukan frekuensi
dan memberikan umpan balik dari informasi yang diperlukan
untuk mencapai tujuan sistem pelaporan.
Klasfikasi tersebut meliputi beberapa klasifikasi antara lain
sistem klasifikasi taksonomi yang merupakan area tindakan yang
berfokus pada pembangunan taksonomi peristiwa yang
disepakati secara internasional. Beberapa elemen yang
digunakan untuk mengklasifikasikan insiden antara lain jenis
kesalahan seperti salah dosis, salah diagnosis, dll. Outcome
pasien seperti tingkat ancaman, dari tidak ada sampai mati,

17
 pengaturan pihak yang berkepentingan, kegagalan produk atau
perangkat, penyebab kesalahan identifikasi pasien, serta
kemungkinan penyebab yang melandasi kurangnya pengetahuan,
informasi, dan keterampilan. Taksonomi efek samping
diklasifikasikan berdasrkan jenis kejadian, seperti banyak
kesalahan dalam pengobatan yang disebabkan oleh salah dalam
pemberian dosis atau salah pasien. Skema klasifikasi peristiwa
bekerja paling efektif saat menjelaskan domain medis tertentu,
seperti kesalahan pengobatan, peristiwa dialisis, atau kesalahan
transfusi darah.
d. Analisis
Hasil penelusuran dan analisis data dapat dipakai untuk
merumuskan dan menyebarkan rekomendasi untuk perubahan
sistem. Dapat melakukan analisis pada sistem pelaporan eksternal
maupun internal. Meliputi hal – hal seperti mengidentifikasi
bahaya maksudnya sistem pelaporan insiden harus melaksanakan
identifikasi pada setiap peristiwa baru atau peristiwa yang tidak
terduga. Baik sistem pelaporan internal atau eksternal. Hal ini
ditujukan untuk mengenali masalah dan penyebabnya. Jenis
analisis memerlukan laporan pendapat ahli yang terinformasi,
tetapi laporan tersebut tidak harus didasarkan pada laporan
tersebut.
Pengamatan bukan hanya pada identifikasi bahaya namun
juga harus melakukan analisis tren yang ada dengan mengamati
frekuensi kemunculannya dari waktu ke waktu. Analisis korelasi
juga perlu dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan
menghubungkan dua variabel. Analisis resiko dengan
mengenalisis setiap resiko yang ada sehingga dapat mengetahui
berapa parah insiden tersebut dan melakukan analisis sistem yang
dilakukan untuk memahami kegagalan sistem untuk perbaikan.
Perlu investigasi dan wawancara kepada pihak – pihak yang
terlibat dalam sistem pelaporan untuk mendapakan informasi

18
 tentang faktor – faktor yang berkontribusi terhadap implementasi
baik sistem yang berhasil maupun yang tidak berhasil.

2.7 Model informasi Minimal

Informasi minimal adalah batasan minimal informasi digunakan

dalam pelaporan insiden. Jenis ini dapat memberikan masukan yang
dibutuhkan untuk meggunakan jenis dalam berbagai situasi yang dapat
menghasilkan sistem yang berjenjang. Jenis ini memiliki kategori data
minimal yang harus dimasukan saat melaporkan insiden keselamatan
pasien. Beberapa kategori data yang harus ada dalam model informasi
minimal adalah sebagai berikut:
1. Informasi data pasien
Adalah data yang mengenai diri pasien yang mengalami
sebuah insiden, namun dalam memberikan informasi ini
haurs menjelaskan secara anonim dan tidak diharapkan
bahwa data tersebut akan membahayakan privasi pasien.
Data tersebut meliputi data usia dan jenis kelamin.
2. Waktu
Adalah saat dimana insiden tersebut terjadi meliputi tanggal
dan waktu saat terjadi insiden yang membahayakan
keselamatan bagi pasien.
3. Lokasi
Adalah tempat atau lingkungan dimana insiden keselamatan
terjadi pada pasien.
4. Agen yang terlibat
Adalah siapa saja dan apa saja yang berkontribusi sehingga
terjadi insiden keselamatan pasien.
5. Jenis Insiden
Jenis insiden dalam hal ini merupakan kategori yang terdiri
dari insiden yang telah diklasifisikan berdasarkan

19
 kesepakatan bersama atau validitas internasional dan
domestik.
6. Hasil insiden
Hasil insiden merupakan dampak yang diakibatkan oleh
terjadinya insiden yang berdampak pada pasien dan rumah
sakit.
7. Hasil tindakan
Hasil dari semua tindakan yang diberikan selama terjadinya
insiden. Pada kasus ini digunakan untuk mengindentifikasi
tindakan langsung atau tidak langsung yang berhubungan
dengan pasien dan rumah sakit. Informasi juga dapat
memperbaiki situasi yang dihasilkan pasien dan organisasi
untuk mencegah insiden tersebut terulang.
8. Peran pelapor
Pelapor memiliki peran yang sangat penting dmana pelapor
dapat mengumpulkan atau melaporkan informasi insiden
yang terjadi.

20
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan penjelasan diatas, maka disimpulkan bahwa

keselamatan pasien merupakan salah satu aspek paling penting dalam
memberikan asuhan dan tindakan keperawatan menjadi lebih baik. Salah
satu aspek penilaian mutu rumah sakit adalah keselamatan pasien yang
menjadi aspek utama dalam memberikan aspek pelayanan. Standar
keselamatan pasien harus dilakukan di rumah sakit dan penilaiannya
dilakukan dengan sarana akreditasi rumah sakit. Standar keselamatan pasien
terdiri dari tujuh standar antara lain hak pasien, mendidik pasien dan
keluarga, keselamatan pasien dan keselarasan pelayanan, penggunaan
metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi serta perbaikan
program pelayanan, serta dibutuhkan peran pemimpin dalam meningkatkan
keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien juag merupakan aspek utama dalam
upaya pencegahan insiden keselamatan pasien. Insiden keselamatan pasien
memiliki beberapa aspek dan golongan untuk keselamatan pasien
diantaranya kondisi potensial cedera, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
cedera, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian sentinel. Dari beberapa
golongan tersebut diharapkan keselamaatan bagi pasien bisa digolongkan
menurut tingkat keparahan dari insiden keselamatan pasien tersebut.
Dalam pelaporan dibutuhkan informasi yang diperlukan agar dapat
mendata siapakah yang menjadi korban dari insiden keselamatan psaien ini.
Batasan minimal informasi tersebut digunakan dalam pelaporan insiden.
Informasi ini dapat memberikan masukan yang dibutuhkan dalam berbagai
situasi yang dapat menghasilkan sistem yang berjenjang. Informasi data
pasien yang berisikan nama dan jensi kelamin, waktu kejadian insiden,
tempat kejadian insiden, lokasi kejadian insiden, jenis insiden, dan hadil
serta tindakan terhadap insiden tersebut.

21
3.2 Saran

Dengan adanya aplikasi pencegahan insiden keselamatan pasien

diharapkan dapat membantu serta memudahkan dalam pelaporan insiden
keselamatan pasien pada pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dengan
disusunya makalah mengenai aplikasi insiden keselamatan pasien
diharapkan dapat membantu pembaca dalam memahami topik yang telah
dijelaskan dan dapat meningkat mutu pelayanan di rumah sakit.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Arini, Tantri. (2018). Budaya Keselamatan Pasien Berbasis Pemberdayaan

Struktural Dengan Kepuasan Kerja Perawat. Tesis Magister Keperawatan
Universitas Airlangga. Tersedia: www.repository.unair.ac.id. Diakses pada tanggal
3 Maret 2019.
Alqubaisi, M., Tonna, A., Strath, A., & Stewart, D. (2016). Exploring
behavioural determinants relating to health professional reporting of medication
errors: a qualitative study using the Theoretical Domains Framework. European
Journal of Clinical Pharmacology, 72(7), 887–895. https://doi.org/10.1007/s00228-
016 2054-9.
Amaniyan, S., Faldaas, B. O., Logan, P. A., & Vaismoradi, M. (2020).
Learning from Patient Safety Incidents in the Emergency Department: A
Systematic Review. The Journal of Emergency Medicine, 58(2), 234–244.
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.11.015

23
 LAMPIRAN
Bukti Checkplagiarism :

24