MAKALAH

“Barang Nyangkut Habis Operasi: Antara Insiden dan Kelalaian”

Mata Kuliah Pasien Safety

Oleh :
Ni Kadek Risnawati
NIM. P07124220122

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
JURUSANKEBIDANAN
DENPASAR
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Barang Nyangkut Habis

Operasi: Antara Insiden dan Kelalaian” tepat pada waktunya. Makalah ini disusun dalam rangka

memenuhi salah satu penugasan Mata Pasien Safety pada Program Studi Profesi Bidan di

Politeknik Kesehatan Denpasar. Penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang

telah memberikan bantuan dan saran atas penyusunan makalah ini.

Dalam penulisan makalah ini penulis merasa masih banyak kekurangan baik pada teknis

penulisan maupun materi, karena keterbatasan maupun pengalaman yang penulis miliki. Untuk

itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi penyempurnaan pembuatan

makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat menambah pengetahuan dan pengalaman

baik bagi penulis maupun para pembaca.

Denpasar, Juli 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL............................................................................................1

KATA PENGANTAR ............................................................................................2

DAFTAR ISI ...........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang....................................................................................................4

B. Tujuan Penulisan.................................................................................................6

C. Manfaat Penulisan...............................................................................................6

BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................7

BAB III SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan............................................................................................................13

B. Saran..................................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................14

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat, jenis

pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut

Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The failure of a planned

action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to

achieve an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu

kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang

diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan

(yaitu kesalahan perencanaan).

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit atau pun tempat pelayanan

kesehatan memberikan asuhan kepada pasien secara aman serta mencegah terjadinya cidera

akibat kesalahan karena melaksanakan suatu tindakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan

yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan

resiko. Keselamatan pasien terutama berkaitan dengan penghindaran, pencegahan dan perbaikan

hasil buruk atau injuri yang berasal dari perawatan kesehatan itu sendiri. Ini harus membahas

kejadian yang mencakup rangkaian "kesalahan" dan "penyimpangan" terhadap kecelakaan.

4
 Setiap tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah sepatutnya

memberi dampak positif dan tidak memberikan kerugian bagi pasien. Oleh karena itu, rumah

sakit atau pun tempat pelayanan kesehatan harus memiliki standar tertentu dalam memberikan

pelayanan kepada pasien. Standar tersebut bertujuan untuk melindungi hak pasien dalam

menerima pelayanan kesehatan yang baik serta sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam

memberikan asuhan kepada pasien. Selain itu, keselamatan pasien juga tertuang dalam undang-

undang kesehatan. Terdapat beberapa pasal dalam undang-undang kesehatan yang membahas

secara rinci mengenai hak dan keselamatan pasien.

Masalah dugaan malpraktik medik, akhir-akhir ini, sering diberitakan di media masa.

Masyarakat hanya melihat dampak dan akibat yang timbul dari tindakan malpraktik tersebut.

Sorotan masyarakat yang cukup tajam atas jasa pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan,

khususnya dengan terjadinya berbagai kasus yang menyebabkan ketidakpuasan masyarakat

memunculkan isu adanya dugaan malpraktek medis yang secara tidak langsung dikaji dari aspek

hukum dalam pelayanan kesehatan, karena penyebab dugaan malpraktek belum tentu disebabkan

oleh adanya kesalahan/kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Mengingat masalah

keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di fasilitas pelayanan

kesehatan di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien fasilitas pelayanan

kesehatan yang merupakan acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia untuk

melaksanakan kegiatannya. Melihat fenomena di atas, maka kami melalui makalah ini akan

membahas tentang tentang salah satu kasus malpraktik di Indonesia yang diterbitkan di media

online.

5
B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini, yaitu untuk menganalisa satu contoh kasus

malpraktik dalam kesehatan yang tidak menerapkan konsep pasien safety.

C. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan makalah ini, yaitu mahasiswa dapat memahami contoh

kasus malpraktik dalam kesehatan yang tidak menerapkan konsep pasien safety.

6
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Patient Safety

Menurut Supari tahun 2005, patient safety adalah bebas dari cidera aksidental

atau menghindarkan cidera pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan

pengobatan.

Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem dimana

rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assesment resiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insident dan tindak lanjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera

yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan (DepKes RI, 2012).

Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson tahun 2000, patient safety adalah tidak

adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan. Keselamatan pasien (patient

safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,

mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut

meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak

lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. Meliputi: assessment risiko,

7
 identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

B. Tujuan Sistem Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit

2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan

masyarakat

3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit

4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

penanggulangan KTD

C. Implementasi Patient Safety

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :

1. Keselamatan pasien (patient safety),

2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,

3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap

keselamatan pasien dan petugas,

4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap

pencemaran lingkungan dan

8
5. Keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah

sakit.

Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di

setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan

apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk

dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis

insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari :

1. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang

belum sampai terpapar ke pasien.

2. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah

terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

3. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat

berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

9
 4. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera

yang serius.

D. Contoh kasus

Kasus atas nama Ny ‘SS’ perempuan 24 tahun asal Tambakromo, Blora, Jawa

Tengah, terpaksa menjalani pembedahan usai operasi persalinan normal. Menurut

pemberitaan Kompas, terdapat patahan jarum yang tertinggal di alat kelamin Ny ‘SS’

usai dilakukan tindakan di salah satu puskesmas setempat.

Pada saat kejadian dugaan kelalaian salah satu bidan di puskesmas tersebut,

pasien S dilakukan penjahitan di vagina seusai persalinan. Namun saat penjahitan,

jarum patah dan bidan menduga patahan jatuh ke lantai. Setelah itu bidan meminta

jarum baru pada asisten untuk melanjutkan penjahitan kembali.

Tiga hari usai melahirkan, S datang ke Puskesmas untuk kontrol serta memastikan

bahwa memang tidak ada yang tertinggal dalam tubuhnya. Pihak puskesmas lantas

merujuknya ke klinik laboratorium kesehatan PM guna mengetahui hal tersebut. Hasil

10
 pemeriksaan PM menunjukkan terdapat patahan jarum sepanjang 3 sentimeter yang

tertinggal di area vital S. Dari situ, S akhirnya mesti menjalani operasi lagi di RSU C.

E. Analisa kasus

Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa bidan tersebut lalai dalam menjalankan

tugasnya sehingga dapat membahayakan keselamatan dan kondisi pasien. Seharusnya

saat kejadian jarum patah bidan tersebut memastikan kembali patahan jarum memang

jatuh ke bawah atau memeriksa di vagina pasien apakah patahan jarum tertinggal di

dalamnya sehingga kejadian tertinggalnya jarum jahit di alat kelamin pasien tidak

terjadi.

Disamping itu juga, terkait dengan hal ini bidan tidak mengaplikasikan konsep

patient safety dengan benar, terbukti dari kesalahan akibat tidak melakukan tindakan

yang seharusnya dilakukan yang menyebabkan ancaman keselamatan pasien.

Hal tersebut diatur dalam PMK RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien Pasal 5 ayat 3 mengenai

a. Asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;

b. Pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak

lanjutnya; dan

c. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

11
 Keterkaitannya kasus ini dengan undang-undang no. 38 tahun 2014 Dalam Praktik

Keperawatan, klien berhak :

a. Mendapatkan informasi secara, benar, jelas, dan jujur tentang tindakan

Keperawatan yang akan dilakukan;

b. Meminta pendapat Perawat lain dan/atau tenaga kesehatan lainnya;

c. Mendapatkan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar

Pelayanan Keperawatan,

d. Standar profesi, standar prosedur operasional, dan ketentuan Peraturan

Perundang-undangan;

e. Memberi persetujuan atau penolakan tindakan Keperawatan yang akan

diterimanya; dan

f. Memperoleh keterjagaan kerahasiaan kondisi kesehatannya.

F. Pengembangan Dan Penerapan Solusi atau Rekomendasi Serta Monitoring Atau

Evaluasi

Berdasarkan kasus diatas solusi untuk pemecahan masalah mengenai bidan yang

lalai meninggalkan patahan jarum jahit di alat kelamin pasien. Bidan harus

mengetahui standar keselamatan pasien sesuai dengan uraian DepKes, sebagai berikut

Standar Keselamatan Pasien RS (KARS – DepKes)

a.Hak pasien

b. Mendidik pasien dan keluarga

c.Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

12
 d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan

meningkatkan keselamatan pasien

e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Adapun yang dapat disimpulkan dari pemaparan materi sebelumnya, yaitu petugas

kesehatan wajib menerapkan konsep pasien safety dan mempehatikan konsep dasar pemberian

tindakan sehingga meminimalkan human error yang dapat merugikan pihak pasien.

B. Saran

Dari pembuatan makalah ini, adapun saran yang bisa penulis berikan yaitu mahasiswa

dan peraktisi medis dapat meningkatkan pengetahuan dan menambah wawasan tentang pasien

safety, kewenangan profesi dan hukum yang mengatur tentang kebidanan, sehingga dapat

memberikan pelayanan yang berkualitas dan bertanggung jawab dan tenaga medis terlindung

secara hukum.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Dr. Erwin Santosa, Sp.A. 2015. Kuliah Manajemen Risiko.S2 Kebidanan Stikes ‘Aisyiyah
Yogyakarta.

Departemen Kesehatan R.I. (2012). PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT (Patient Safety).

Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 11 Tahun 2017. Keselamatan Pasien

Tutiany., Lindawati., Paula, K. 2017. Manajemen Keselamatan Pasien. Jakarta : Kementerian

Kesehatan R.I

Undang-Undang No 38 Tahun 2014. Keperawatan

https://tirto.id/barang-nyangkut-habis-operasi-antara-insiden-dan-kelalaian-cHbH , M Faisal
tanggal 14 Juli 2018

14