ANALISIS DAN DAMPAK KASUS PATIENT SAFETY

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Patient Safety

Dosen Pembimbing : Niken Meilani, S.SiT., M.kes

Disusun Oleh

Estu Nur Hidayah P07124523174

Profesi Kelas B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat , karunia, serta taufik dan hidayahnya dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “Analisis Kasus Pasient Safety“ dengan baik meskipun banyak
kekurangan didalamnya. Terimakasih kepada Niken Meilani, S.SiT., M.kes selaku
dosen mata kuliah Patient Safety
Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan kita mengenai “Analisis Kasus Pasient Safety” dalam
hal bidan dalam Patient Safety. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di
dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab
itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang
telah kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang
sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang

membacanya. Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami mohon maaf apabila terdapat
kesalahan kata-kata yang kurang berkenan.

Yogyakarta, 14 Juli 2023

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………..………………………….……….i

DAFTAR ISI ……………………………………………..……………………...ii

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………..………………...1

A. Latar Belakang …………………………………………...……………….1

B. Rumusan Masalah ……………………………………………...…………3
C. Tujuan …………………………………………………………………….3
D. Manfaat……………………………………………………………..……..3

BAB II TINJUAN PUSTAKA ………………………………………………….4

A. Definisi ……………………………………………………………………4
B. Standar Keselamatan Pasien ……………………………………….……..4
C. Tujuan ……………………………………………………..……………...5
D. Analisis Penyebab Insiden Keselamatan Pasien ….…………….………...5
E. Analisis Tindak Lanjut …………………………………….……………..6

BAB III PENUTUP ………………………………………….………………….9

A. Kesimpulan ……………………………………………………………….9
B. Saran …………………………………………………….………………..9

DAFTAR PUSTAKA
…………………………………………………………...10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem yang
diterapkan di rumah sakit untuk membuat asuhan kepada pasien lebih
aman. Sistem tersebut diharapkan mampu melindungi pasien dan
mencegah terjadinya cedera akibat dari melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melaksanakan suatu tindakan yang semestinya dilakukan. Rumah
sakit harus menjamin prosedur yang dilakukan kepada pasien dilaksanakan
secara aman. Sistem pelayanan dan keselamatan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi kejadian tidak diharapkan (KTD).
World Health Organization (WHO) melaporkan keselamatan pasien terkait
dengan pelayanan kesehatan, di Eropa mengalami pasien dengan resiko
infeksi 83,5% dan bukti kesalahan medis menunjukkan 50-72,3%. Data di
kumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara,
ditemukan KTD dengan rentang 3,2- 16,6 % data patient safety tentang
kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tak diharapkan (KTD) dan
“mal praktek” di Indonesia masih terjadi. Insiden pelanggaran patient
safety 28,3% dilakukan oleh perawat ( Lombogia, 2016).
Pelaksanaan patient safety di Indonesia telah diatur dalam UU No.
44 tahun 2009 pasal 4, dimana rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien. Penerbitan undang-undang dan penetapan kebijakan
tersebut adalah perwujudan dari usaha untuk meningkatkan keselamatan
pasien serta mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)
dalam prosedur pelayanan. Apabila terjadi Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD) pihak rumah sakit wajib melaporkan, menganalisa, dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka
kejadian. Pelaporan tersebut dibuat secara anonim dan ditujukan untuk

1
mengoreksi sistem demi meningkatkan keselamatan pasien (KKPRS,
2015).
Pemenkes 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien. Keselamatan
pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, idektifikasi, dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan, dan analisis insiden
Berdasarkan Kemenkes (2008) kesalahan dalam pemberian obat
menduduki peringkat pertama (24,8%) dari 10 besar insiden yang
dilaporkan. Kesalahan pemberian obat diperkirakan 1 dari 10 pasien
diseluruh dunia. Tipe kesalahan yang menyebabkan kematian pada pasien
meliputi 40,9%, salah dosis, 16% salah obat, dan 9,5% salah rute
pemberian. Kejadian ini akan terus meningkat apabila tidak adanya
kesadaran perawat dalam melakukan pemberian obat sesuai dengan prinsip
pemberian yang berlaku dirumah sakit.
Terapi obat yang diberikan kepada pasien memiliki jenis yang
berbeda, sehingga beresiko pada kekeliruan pengobatan, sedangkan jumlah
pasien cukup banyak dalam satu kali perawatan di bangsal dengan jenis
obat yang berbeda dari masing – masing pasien. Perbedaan jenis obat
tersebut memiliki resiko kesalahan pengobatan yang menimbulkan
dampak negatif kepada pasien (Kemenkes, 2011). Dampak negatif terkait
kesalahan pemberian obat meliputi berkurangnya keselamatan pasien.
Dampak kesalahan pemberian obat disebabkan karena kurang
sesuainya tindakan yang dilakukan perawat dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang berlaku dirumah sakit, sehingga memiliki potensi
peningkatan kejadian terkait kesalahan pengobatan dari tahun ke tahun.
Pemberian obat yang aman dan akurat merupakan salah satu tugas
terpenting perawat. Obat adalah alat utama terapi yang digunakan dokter
untuk mengobati klien yang memiliki masalah kesehatan. Walaupun obat
menguntungkan klien dalam banyak hal, beberapa obat dapat
menimbulkan efek samping yang serius atau berpotensi menimbulkan efek
yang berbahaya bila tidak tepat diberikan. Perawat bertanggung jawab

2
 memahami kerja obat dan efek samping yang ditimbulkan, memberikan
obat dengan tepat, memantau respon klien, dan membantu klien
menggunakannya dengan benar dan berdasarkan pengetahuan.

B. Rumusan Masalah
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab semua pihak yang
berkaitan dengan pemberi pelayanan kesehatan. Pelaksanaan patient safety
di Indonesia telah diatur dalam UU No. 44 tahun 2009 pasal 4.
Berdasarkan Kemenkes (2008) kesalahan dalam pemberian obat
menduduki peringkat pertama (24,8%) dari 10 besar insiden yang
dilaporkan. Kejadian ini akan terus meningkat apabila tidak adanya
kesadaran perawat dalam melakukan pemberian obat sesuai dengan prinsip
pemberian yang berlaku dirumah sakit. Berdasarkan latar belakang diatas,
rumusan masalah dalam makalah ini yaitu analisis insiden keselamatan
pasien dan dampak yang ditimbulkan?

C. Tujuan
1. Mengetahui tentang Patient Safety (Keselamatan Pasien)
2. Analisis satu penyebab insiden keselamatan pasien
3. Analisis tindak lanjut

D. Manfaat
1. Bagi pelayanan Kesehatan
Makalah ini dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan bagi
manajemen rumah sakit dalam menyusun rencana kerja dan
pengembangan rumah sakit, sehingga rumah sakit menjadi pilihan
masyarakat karena menyediakan pelayanan yang aman, nyaman dan
bermutu tinggi.
2. Bagi Institusi
Diharapkan dapat berkontribusi dalam pengembangan ilmu
pengetahuan dan tekhnologi bidang Kesehatan di institusi pendidikan

3
 sehingga dapat dijadikan sebagai salah satu rujukan dalam evidence
based practice.

BAB II
TINJUAN PUSTAKA

A. Definisi Pasient Safety

Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang dibuat dimana rumah
sakit menjalankan asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi dan solusi
untuk meminimalkan risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan karena kesalahan akibat
melaksanakan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan (Kemenkes RI, 2015).

B. Standar Keselamatan Pasien

Menurut Kemenkes RI, standar keselamatan pasien di rumah sakit ada
tujuh, yaitu:
1) Hak pasien
Pasien maupun keluarga memiliki hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana tindakan dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan.
2) Mendidik pasien dan keluarga
Berkewajiban untuk mendidik pasien dan keluarga mengenai
kewajiban dan tanggung jawab selama menjalani asuhan pasien.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Menjamin kesinambungan pelayanan serta menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.

4
 4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien Rumah sakit mempunyai
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

C. Tujuan Keselamatan Pasien

1) Terciptanya iklim dan budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien serta
masyarakat.
3) Menurunnya angka insiden kecelakaan pasien di rumah sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

D. Analisis Penyebab Insiden Keselamatan Pasien

Berita ini dikutip dari Liputan 6 pada tanggal 02 Juli 2018 pada
pukul 08.00 WIB dengan judul berita “Nama Tertukar Pasien Meninggal
Karena Salah Obat”

5
 Jean Dowrn usia 68 tahun harus melakukan tes laboratorium untuk
mendapatkan penanganan di rumah sakit Derriford. Namun, hasil
pemeriksaan itu tertukar dengan pasien lain, sehingga penyakitnya salah
didiagnosa. Jean sebenarnya mengalami kanker terminal paru-paru yang
seharusnya mendapatkan penanganan berupa kemoterapi namun mendapat
pengobatan yang salah.
Beberapa bulan sebelum kematiannya mendapatkan pengobatan
yang salah dan mendapatkan efek samping seperti ruam kemerahan yang
berbau serta sakit mulut. Sebelum masuk rumah sakit mengalami
konstipasi yang parah dan dilarikan kerumah sakit Derriford. Setelah
pengobatan berjalan, Dr. Roy sebagai dokter kanker kemudian diberitahu
lewat email bahwa hasil tes laboratorium Jean tertukar dengan pasien lain.
Akan tetapi, tim dokter masih berupaya untuk melakukan
kemoterapi terhadap penyakit kankernya, walaupun kondisi wanita itu
sudah sangat lemah. Kondisinya yang terus menurun membuat Jean
dilarikan ke rumah sakit, St. Luke's Hospice, sampai akhirnya meninggal
di sana.
Setelah tahu bahwa datanya tertukar dengan pasien lain, dan segera
melakukan investigasi diadakan. Kesalahan ini kemudian dikirimkan ke
rumah sakit Derriford, untuk bertanggung jawab atas kasus tersebut. Pihak
rumah sakit kemudian mengucapkan permohonan maaf kepada keluarga
Jean atas kesalahan tersebut. Pihak rumah sakit berkomitmen untuk
mencegah kesalahan yang sama supaya tak terulang kembali di rumah
sakit mereka.

E. Analisis Tindak Lanjut

Menurut pasal 15 ayat 3 Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan,

6
baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
atau keadaan pasien.
Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim
Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh
empat) jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana tercantum
pada Formulir 1. Laporan kemudian diverifikasi oleh tim Keselamatan
Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional wajib dilaporkan
kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Ketentuan melaporkan dikecualikan untuk kejadian
sentinel yang disebabkan oleh hal lain selain Insiden.
Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dilaporkan
sesegera mungkin paling lama 1 (satu) jam setelah diketahuinya kejadian
sentinel. Pelaporan sebagaimana dilakukan secara lisan melalui media
telepon kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis. Pelaporan memuat:
a. lokasi kejadian;
b. kronologis kejadian;
c. waktu kejadian;
d. akibat kejadian;
e. jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat
akibat kejadian sentinel.
Direktur Jenderal menindaklanjuti laporan kejadian sentinel
berdampak luas dengan melakukan investigasi. Investigasi kejadian
sentinel dilakukan tim investigasi yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal.
Tim investigasi Kejadian Sentinel yang meluas terdiri atas unsur
Kementerian Kesehatan, Komite Nasional Keselamatan Pasien, organisasi
profesi, tenaga pengawas, dan instansi lain terkait. Tim investigasi dalam
melakukan penanganan kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional
wajib berkoordinasi dengan tim keselamatan pasien dan Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota setempat.

7
 Hasil kerja tim investigasi dibuat dalam bentuk laporan hasil
investigasi yang ditujukan kepada Direktur Jenderal. Laporan hasil
investigasi terdiri atas laporan awal, dan laporan akhir.
Laporan awal memuat paling sedikit berupa kesimpulan awal
tentang kejadian sentinel dan rekomendasi pencegahan perluasan kejadian
sentinel dalam waktu paling lama 3x24 (tiga kali dua puluh emapat) jam
sejak kejadian sentinel dilaporkan. Laporan akhir hasil investigasi kejadian
sentinel berdampak luas memuat:
a. Informasi fakta;
b. Analisis fakta penyebab kejadian sentinel;
c. Kesimpulan penyebab yang paling memungkinkan terjadinya kejadian
sentinel;
d. Saran tindak lanjut untuk pencegahan pengulangan dan perbaikan; dan
e. Lampiran hasil investigasi dan dokumen pendukung lainnya.

Laporan akhir disampaikan ketua tim investigasi kepada Direktur

Jenderal paling lama 4 (empat) bulan setelah laporan awal disampaikan.
Dalam kondisi tertentu, waktu laporan akhir investigasi Kejadian Sentinel
dapat diperpanjang dengan cara melakukan permohonan perpanjangan
kepada Direktur Jenderal.

Kejadian sentinel yang mengandung dugaan tindak pidana harus

dilaporan tim investigasi kepada Direktur Jenderal dengan rekomendasi
untuk dilakukan penyidikan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS).
Barang bukti kejadian sentinel yang mengandung dugaan tindak pidana
harus diserahkan tim investigasi kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil
(PPNS).

Dalam hal tim investigasi telah selesai melakukan tugasnya namun

ditemukan informasi baru yang memperjelas penyebab terjadinya Kejadian
Sentinel, pelaksanaan investigasi dilakukan kembali oleh tim investigasi
atau tim investigasi lanjutan yang dibentuk oleh Direktur Jenderal.

8
Ketentuan lebih lanjut mengenai penanganan kejadian sentinel yang
berdampak luas/nasional diatur dalam pedoman yang ditetapkan oleh
Direktur Jenderal.

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang diterapkan di rumah
sakit untuk membuat asuhan kepada pasien lebih aman. Berdasarkan
Kemenkes (2008) kesalahan dalam pemberian obat menduduki
peringkat pertama (24,8%) dari 10 besar. 15 ayat 3 Kejadian sentinel
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen,
atau cedera berat. Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional
dilaporkan sesegera mungkin paling lama 1 (satu) jam setelah
diketahuinya kejadian sentinel. Kejadian sentinel yang mengandung
dugaan tindak pidana harus dilaporan tim investigasi kepada Direktur
Jenderal dengan rekomendasi untuk dilakukan penyidikan oleh
Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS). Hal yang dapat kita simpulkan
adalah bahwa untuk mewujudkan patient safety butuh upaya dan
kerjasama berbagai pihak, pasien safety merupakan upaya dari seluruh
komponen sarana pelayanankesehatan

B. SARAN
1. Bagi rumah sakit
Menyelenggarakan pelatihan tenaga kesehatan terkait
dengan pelaksanaan patient safety dalam rangka meningkatkan
kemampuan dalam melakukan pelaksanaan patient safety

9
 2. Bagi Institusi Pendidikan
Institusi Pendidikan disarankan dapat memberikan
pendidikan yang lebih mendalam lagi tentang keselamatan pasien
agar dapat meningkatkan pengetahuan mahasiswa.

DAFTAR PUSTAKA

KEMENKES RI. (2017b). Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 Tentang Keselamatan

Pasien.
Kemenkes RI. 2011.Standar Akreditas Rumah Sakit.Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia & Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS). Jakarta.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). 2015.Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP). Jakarta.
Nurlaily. dkk. 2017.Tesis: HubunganOrganisasi dengan Pencegahan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) di RSUD Kabupaten Sukoharjo. Universitas Diponegoro.
Semarang.
Pambudi, Y. S. A. Y. D. (2018). Faktor-faktor yang mempengaruhi perawat dalam
penerapan 6 SKP (sasaran keselamatan pasien) pada Akreditasi JCI (joint
commision International) di Ruang rawat inap Rumah Sakit Panti Waluya
Malang.Nursing News,3(1), 729–747.
Tutiany, Lindawati, P. K. (2017).Bahan Ajar Keperawatan MANAJEMEN KESELAMATAN
PASIEN. PPSDM KEMENKES RI.
Vellyana D. 2015.Tesis: Analisis Budaya Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Kesehatan
di RS PKU Muhammadiyah Unit II Gamping. Program Studi Magister Manajemen
Rumah Sakit. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta.

10