MAKALAH

TREND DAN ISSUE MANAJEMEN PATIENTS SAFETY, PENTINGNYA

PROFESI PERAWAT DALAM MANAJEMEN PATIENT SAFETY,
ANTISIPASI PENCEGAHAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
OLEH PERAWAT

(Disusun Guna Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Pasien Safety)

Dosen Pengampu :
Sri Janatri, S.Kp.,M.Kes.,M.Kep

Disusun Oleh :
Kelompok III 2A

1. Antar Bahtiar 6. Paojiah

2. Devi Lestari 7. Sifa Yunizar
3. Eneng Kania 8. Siti Nuraela
4. Muhammad Fajar 9. Uke Rahayu
5. Nanda Karlinda

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2021/2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulilah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang

telah memberikan nikmatnya kepada kita semua. Sehingga penulis mampu
menyelesaikan makalah mengenai “Trend Dan Issue Manajemen Patients Safety,
Pentingnya Profesi Perawat Dalam Manajemen Patient Safety, Antisipasi
Pencegahan Kejadian Tidak Diharapkan (Ktd) Oleh Perawat”. Penulisan makalah
ini bertujuan untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen pengampu mata
kuliah Manajemen Patient Safety Ibu Sri Janatri, S.Kp.,M.Kes.,M.Kep.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak

kekurangan dan memerlukan banyak perbaikan. Untuk itu penulis mengharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun untuk penyempurnaaan makalah ini.

Tidak lupa juga, kepada semua pihak maupun sumber-sumber yang telah
membantu proses penulisan makalah ini penulis ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Aamiin.

Sukabumi , 28 September 2021

Kelompok III

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Patient Safety
2.2 Tujuan Sistem Patient Safety
2.3 Urgent Patient Safety
2.4 Isu, Elemen, Dan Akar Penyebab Kealahan Yang Paling Umum Dalam Patient
Safety
2.5 Standar Keselamatan Patient Safety
2.6 Aspek Hukum Terhadap Patient Safety
2.7 Implementasi Patient Safety
2.8 Pentingnya Profesi Perawat/Peran Perawat Dalam Manajemen Safety
2.9 Peran Perawat
2.10 Pengertian Patient Safety Dalam Keselamatan Pasien
2.11 Analisis Peran Perawat Ditempat Kerja
BAB III PENUTUPAN
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keamanan dan keselamatan pasien merupakan hal mendasar yang perlu
diperhatikan oleh tenaga medis saat memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien. Keselamatan pasien adalah suatu system dimana rumah sakit
memberikan asuhan kepada pasien secara aman serta mencegah terjadinya
cidera akibat kesalahan karena melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil. System tersebut
meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko (Depkes, 2008) Setiap tindakan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien sudah sepatutnya member dampak positif dan
tidak memberikan kerugian bagi pasien. Oleh karena itu, Rumah Sakit harus
mempunyai standar tertentu dalam memberikan pelyanan kepada pasien.
Standar tersebut bertujuan untuk melindungi hak pasien dalam menerima
pelyanan kesehatan yang baik serta sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan
dalam memberikan asuhan kepada pasien. Selain itu, beberapa pasal dalam
undang-undang kesehatan yang membahasa secraa rinci mengenai hak dan
keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah hal terpenting yang perlu
diperhatikan oleh setiap petugas medis yang terlibat dalam memberikan
pelyanan kesehatan kepada pasien. Tindakan pelayanan, peralatan kesehatan,
dan lingkungan serta pasien sudah seharusnya menunjang keselamatan serta
kesembuhan dari pasien tersebut. Oleh karena itu, tenaga medis harus
memiliki pengetahuan menenai hak pasien serta mengetahui secara luas dan
teliti tindakan pelayanan yang dapat menjaga keselamatan dari pasien.
1.2 Rumusan Masalah
a. Apa pengetian Pasient Safety?
b. Tujuan pasient safety?
c. Apa pengertian KTD?
1.3 Tujuan
a. Mahasiswa mengetahui definisi trend an issue manajemen
keperawatan di Rumah Sakit.
b. Mahasiswa memahami trend an issue manajemen keperawatan di
Rumah Sakit.

4
1.4 Mamfaat
1. Bagi Institusi Sebagai bahan tambahan referensi mengenai trend an
isu manajemen keperawatan di Rumah Sakit.
2. Bagi Mahasiswa Untuk menambah wawasan dan memberikan
informasi kepada mahasiswa landasan kepada masyarakat tentang
trend dan isu menajemen keperawatan di Rumah Sakit.

5
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Patient safety
Menurut Supari tahun 2005, patient safety adalah bebas dair cidera aksidental atau
menghindarkan cidera pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan
pengobatan.
Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assesment resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insident dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan (DepKes RI, 2006).
Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson tahun 2000, patient safety adalah tidak
adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan. Keselamatan pasien
(patient safety;;) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko. Meliputi: assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko
2.2 Tujuan Sistem Patient safety
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:
1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan KTD
Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:

6
1. Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)
2. Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
3. Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi)
4. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery
(mengeliminasi kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien, kesalahan
prosedur operasi)
5. Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
6. Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka
karena jatuh)
2.3 Urgensi Patient safety
Tujuan utama rumah sakit adalah merawat pasien yang sakit dengan tujuan agar
pasien segera sembuh dari sakitnya dan sehat kembali, sehingga tidak dapat
ditoleransi bila dalam perawatan di rumah sakit pasien menjadi lebih menderita
akibat dari terjadinya risiko yang sebenarnya dapat dicegah, dengan kata lain
pasien harus dijaga keselamatannya dari akibat yang timbul karena error. Bila
program keselamatan pasien tidak dilakukan akan berdampak pada terjadinya
tuntutan sehingga meningkatkan biaya urusan hukum, menurunkan efisisiensi, dll.
2.4 Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum dalam
Patient safety
1. Lima isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:
a. keselamatan pasien
b. keselamatan pekerja (nakes)
c. keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan)
d. keselamatan lingkungan
e. keselamatan bisnis.
2. Elemen Patient safety
a. Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan
obat/kesalahan pengobatan)
b. Restraint use (kendali penggunaan)
c. Nosocomial infections (infeksi nosokomial)

7
 d. Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
e. Pressure ulcers (tekanan ulkus)
f. Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi)
g. Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
h. Immunization program (program imunisasi)
i. Falls (terjatuh)
j. Blood stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan
kateter pembuluh darah)
k. Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident
reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan
pasien/pengunjung laporan kejadian)
3. Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab Kesalahan yang Paling
Umum):
a. Communication problems (masalah komunikasi)
b. Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
c. Human problems (masalah manusia)
d. Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
e. Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer
pengetahuan)
f. Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
g. Technical failures (kesalahan teknis)
h. Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang
tidak memadai) [AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)
Publication, 2003]
2.5 Standar Keselamatan Pasien
Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada “Hospital Patient safety
Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of Health
Organizations, Illinois, USA, tahun 2002), yaitu:
1. Hak pasien

8
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Kriterianya adalah sebagai berikut:
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga
Standarnya adalah RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban &
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriterianya adalah keselamatan
dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien adalah
partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada sistim dan
mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien &
keluarga dapat:
a. Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standarnya adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan kriteri sebagai berikut:
a. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh
b. Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan sumber daya
c. Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
d. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan

9
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
Standarnya adalah RS harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
KP dengan criteria sebagai berikut:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang
baik, sesuai dengan”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien standarnya
adalah:
a. Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui
penerapan “7 Langkah Menuju KP RS”.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi
risiko KP & program mengurangi KTD.
c. Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit &
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
e. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS & KP, dengan criteria sebagai berikut:
- Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
- Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden
- Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi
- Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.

10
 - Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden
- Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
- Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan
- Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
- Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah
sakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien, Standarnya adalah :
a. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
b. RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien, dengan kriteria sebagai
berikut:
- Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien
- Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
- Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork)
guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Standarnya adalah :
a. RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
b. Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat, dengan criteria
sebagai berikut:
- Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.

11
 - Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
8. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan KKP-RS No.001-
VIII-2005) sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit
a) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan
kepemimpinan & budaya yang terbuka dan adil”
Bagi Rumah sakit:
a. Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien, keluarga
b. Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
c. Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
d. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
Bagi Tim:
a. Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
b. Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
b) Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen & focus yang
kuat & jelas tentang KP di RS anda”
Bagi Rumah Sakit:
a. Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
b. Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak”
(champion) KP
c. Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen
d. Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Bagi Tim:
a. Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
b. Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
c. Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden
c) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah”

12
Bagi Rumah Sakit:
a. Strukur & proses menjamin risiko klinis & non klinis, mencakup KP
b. Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
c. Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko
& tingkatkan kepedulian terhadap pasien
Bagi Tim:
a. Diskusi isu KP dalam forum-forum, untuk umpan balik kepada
manajemen terkait
b. Penilaian risiko pada individu pasien
c. Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tersebut.
d) Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar dengan
mudah dapat melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan
kepada KKP-RS”
Bagi Rumah Sakit:
a. Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI
Bagi Tim:
a. Dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden & insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang
penting
e) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien”
Bagi Rumah Sakit:
a. Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien &
keluarga
b. Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
c. Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien)
Bagi Tim:
a. Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi
insiden

13
 b. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi
insiden
c. Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien &
keluarga.
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien,
“dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul”
Bagi Rumah Sakit:
a. Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
b. Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 x per tahun
untuk proses risiko tinggi
Bagi Tim:
a. Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
b. Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tersebut
g) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien,
“Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan”
Bagi Rumah Sakit:
a. Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
b. Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yang menjamin KP
c. Asesmen risiko untuk setiap perubahan
d. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
e. Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden
Bagi Tim:
a. Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
b. Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya

14
 c. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan
G. Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit
WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life Saving Patient safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-
Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak
tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan
mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien,
tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non
error) mau pun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan
pasien.
Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan
kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat
membantu RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera
maupun kematian yang dapat dicegah.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di
Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan
dan kondisi RS masing-masing.
a. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf
pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat
(medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan
puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi
terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta
kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk
pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan
perintah yang dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
b. Pastikan Identifikasi Pasien.
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara
benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun
pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada
bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi

15
terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini;
standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem
layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan
protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
c. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien.
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-
unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan
terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial
dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk
memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk
mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi
para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat
serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.
d. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus
dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah
sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau
informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap
kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah
yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis
kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan;
pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan
melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur Time out
sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien,
prosedur dan sisi yang akan dibedah.
e. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki
profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya
adalah berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit
ukuran dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan
elektrolit pekat yang spesifik.
f. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan.
Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain
untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat
dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home
medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan

16
dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien
akan ditransfer atau dilepaskan.
g. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang
salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru.
Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara
detail/rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan
(misalnya slang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien
(misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).
h. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan
HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.
Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan
kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan
khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien
dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum
sekali pakai yang aman.
i. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang
efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-
based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada
semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar
mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran
kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan
tehnik-tehnik yang lain.
2.6 Aspek Hukum Terhadap Patient safety
Aspek hukum terhadap “patient safety;;” atau keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
1. UU Tentang Kesehatan & UU Tentang Rumah Sakit
a. Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum :

17
 1) Pasal 53 (3) UU No.36/2009; “Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus
mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”
2) Pasal 32n UU No.44/2009; “Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
3) Pasal 58 UU No.36/2009
a) “Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga
kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian
akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang
diterimanya.”
b) “tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan
penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan
darurat.”
2. Tanggung jawab Hukum Rumah sakit
a. Pasal 29b UU No.44/2009; ”Memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.”
b. Pasal 46 UU No.44/2009; “Rumah sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan di RS.”
c. Pasal 45 (2) UU No.44/2009; “Rumah sakit tidak dapat dituntut
dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa
manusia.”
3. Bukan tanggung jawab Rumah Sakit
a. Pasal 45 (1) UU No.44/2009 Tentang Rumah sakit; “Rumah Sakit
Tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan/atau
keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat
kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang kompresehensif. “
4. Hak Pasien
a. Pasal 32d UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak
memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional”
b. Pasal 32e UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak
memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi”

18
 c. Pasal 32j UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan”
d. Pasal 32q UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak
menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana”
5. Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien
a. Pasal 43 UU No.44/2009
1. RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
2. Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
3. RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan
ditujukan untuk mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien.
2.7 Implementasi Patient safety
Menurut James Reason dalam Human error management: models and
management tahun 1991, dikatakan ada dua pendekatan dalam penanganan error
atau KTD. Pertama pendekatan personal. Pendekatan ini memfokuskan pada
tindakan yang tidak aman, melakukan dan pelanggaran prosedur, dari orang-orang
yang menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan (dokter, perawat, ahli bedah,
ahli anestesi, farmasis dll). Tindakan tidak aman ini dianggap berasal dari proses
mental yang menyimpang seperti mudah lupa, kurang perhatian, motivasi yang
buruk, tidak hati-hati, alpa dan sembrono
2.8 Pentingnya Profesi Perawat/Peran Perawat Dalam Manajemen Patient
Safety
Definisi Perawat Perawat atau Nurse berasal dari bahasa latin yaitu dari kata
Nutrix yang berarti merawat atau memelihara. Perawat adalah seseorang yang
berperan dalam merawat atau memelihara, membantu dan melindungi seseorang
karena sakit, injury dan peruses penuaan.
Perawat adalah profesi yang sifat pekerjaannya selalu berada dalam situasi yang
menyangkut hubungan antarmanusia, terjadi proses interaksi serta saling

19
mempengaruhi dan dapat memberikan dampak terhadap tiap-tiap individu yang
bersangkutan. Keputusan Mneteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001
tentang Registrasi dan Praktik Perawat, pada pasal 1 ayat 1 yang berbunyi
“perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan baik didalam maupun di
luar negri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku”.
UU RI. No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan. Perawat adalah mereka yang
memiliki kemampuan dan kewenangan melakukan tindakan keperawatan
berdasarkan ilmu yang dimiliki diperoleh melalui pendidika keperawatan.,
Keperawatan sebagai suatu pelayanan professional bertujuan untuk tercapainya
kesejahteraan manusia. Sebagai suatu profesi, perawat mempunyai kontrak sosial
dengan masyarakat. Ini berarti masyarakat memberi kepercayaan bagi perawat
untuk terus menerus memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan. Untuk menjamin kepercayaan ini, pelayan keperawatan harus dilandasi
ilmu pengetahuan, metodologi, dan dilandasi pula dengan etika profesi. Seorang
dapat dikatakan sebagai perawat dan mempunyai tanggungjawab sebagai perawat
manakala yang bersangkutan dapat membuktikan bahwa dirinya telah
menyelesaikan pendidikan perawat baik diluar maupun didalam negeri yang
biasanya dibuktikan dengan ijazah atau surat tanda tamat belajar. Dengan kata lain
orang disebut perawat bukan dari keahlian turun temurun , melainkan dengan
memlalui jenjang pendidikan perawat.
2.9 Peran perawat
Peran perawat merupakan tingkah laku yang diharapkan oleh orang lain terhadap
seseorang sesuai dengan kedudukan dalam system, dimana dapat dipengaruhi oleh
keadaan social baik dari profesi perawat maupun dari luar profesi keperawatan
yang bersifat konstan. Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun
1989 terdiri dari :
a). Pemberi Asuhan Keperawatan Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini
dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar
manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan
menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai
dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatan ini dilakukan dari yang
sederhana sampai dengan kompleks.
b). Advokat Klien
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi
lain khusunya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi

20
hak-hak pasien yang meliputi hak atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas
informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menntukan nasibnya
sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.
c). Edukator
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat
pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bhkan tindakan yang diberikankan,
sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan
kesehatan.
d). Koordinator peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian
pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuan klien.
e). Kolaborator Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui
tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk
diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.
f). Konsultan Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan yang
diberikan.
g). Peneliti / Pembaharu Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan
mengadakan perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis dan terarah
sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.
2.10 Pengertian Patient Safety Dalam Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Secara sederhana didefinisikan sebgai suatu upaya untuk mencegah bahaya yang
terjadi pada pasien . walupun mempunyai definisi yang sangat sederhana, tetapi
upaya untuk menjamin keselamatan pasien di fasilitas kesehatan sangatlah
komplek dan banyak hambatan. Konsep keselamatan pasien harus dijalankan
secara menyeluruh dan terpadu. Menurut The American Hospital Asosiation
(AHA) 1999 keselamatan dan keamanan pasien ( patient safety) merupakan
sebuah prioritas strategik. Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu
system yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Pelaksanaan patient safety atau keselamatan pasien mempumyai tujuan :
1. Tercipatanya budaya keselamatan pasien 2. Meningkatnya akuntabilitas
Rumah sakit atau puskesmas terhadap pasien dan masyarakat.
2. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)

21
 3. Terlaksanya program-program pencegahan sehingga tidak terjadinya
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
4. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung.
5. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
Manfaat patient safety:
1. Budaya keamanan meningkat dan berkembang.
2. Komunikasi dengan pasien berkembang. 3. Kejadian tidak diharapkan
(KTD) menurun. 4. Risiko klinis menurun.
5. Keluhan berkurng.
6. Mutu pelayanan rumah sakit meningkat.
7. Citra Rumah Sakit dan kepercayaan
Masyarakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan diri yang meningkat. Strategi
untuk meningkatkan keselamatan pasien :
1. Menggunakan obat dan peralatan yang aman
2. Melakukan praktek klinik yang ama Dampak hukum jika terjadi medical
eror atu Adverse Event (Kejadian yang tidak diharapkan) da n dan dalam
lingkungan yang aman
3. Melaksanakan manajemen risiko, contoh pengendalian infeksi
4. Membuat dan meningkatakan sistem yang dapat menurunkan risiko yang
berorientasi kepada pasien
5. Meningkatkan keselamatan pasien dengan:
a. Mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan (adverse event)
b. Membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse event
c. Mengurangi efek akibat adverse event
a. Peran Perawat dalam patient Safety
Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional dan merupakan tenaga
kesehatan terbesar yang ada di rumah sakit mempunyai peranan yang sangat
penting dalam mewujudkan keselamatan pasien. Perawat berperan dalam
melindungi, melakukan promosi dan mencegah terjadinya sakit dan injury,
mengurangi penderitaan melalui diagnosa dan pengobatan, serta melindungi
dalam perawatan individu, keluarga, komunitas dan populasi. Perawat mempunyai
peranan yang sangat penting dalam mewujudkan Patient safety di rumah sakit
yaitu sebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat harus mematuhi semua
standar pelayanan dan SOP yang telah dibuat dan ditetapkan oleh rumah sakit
serta tidak luput pula dalam menerpkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian
pelayanan keperawatan, memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga

22
tentang asuhan yang diberikan, menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal
dalam melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian yang tidak diharapkan,
melakukan pendokumentasian dengan benar dari semua asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dan keluarga serta komunikasi efektif yang merupakan
hal yang sangat berperan terhadap keberhasilan suatau pelayanan yang diberikan
kepada pasien dan keluarganya. Peran perawat dalam melaksanakan patient safety
di Rumah Sakit/Puskesmas :
1. Sebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar
pelayanan dan SOP yang telah ditetapkan.
2. Menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya.
3. Peka, proaktif dan melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian
tidak diharapkan (KTD).
4. Mendokumentasikan dengan benar semua asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dan keluarga.
5. Menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan
keperawatan.
6. Memberikan pendidikan kepada paien dan keluarga tentang asuhan
yang diberikan.
7. Menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal dalam pemberian
pelayanan kesehatan.
2.11 Analisis Peran Perawat Ditempat Kerja
Peran perawat dalam memberikan keselamatan pasien di Puskesmas (patient
safety) sebagai contohnya : Perawat memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya agar mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) dengan cara
menjelaskan sejelas mungkin dengan Bahasa yang dimengerti oleh pasien karena
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Apabila terjadi insiden atau KTD, maka
prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga serta segera setelah
kejadian, tunjukkan empati kepada pasien & keluarga. Belajar dan berbagi
pengalaman tentang keselamatan pasien, etiap staf melakukan analisis masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah itu timbul dan diskusikan
pengalaman dari hasil analisis masalah tersebut.

23
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Patient safety adalah bebas dair cidera aksidental atau menghindarkan cidera pada
pasien akibat perawatan medis dan kesalahan pengobatan. Patient safety
(keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assesment resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insident dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan (DepKes RI, 2006).
Peran Perawat dalam patient Safety Perawat sebagai tenaga kesehatan yang
profesional dan merupakan tenaga kesehatan terbesar yang ada di rumah sakit
mempunyai peranan yang sangat penting dalam mewujudkan keselamatan
pasien.Perawat berperan dalam melindungi, melakukan promosi dan mencegah
terjadinya sakit dan injury, mengurangi penderitaan melalui diagnosa dan
pengobatan, serta melindungi dalam perawatan individu, keluarga, komunitas dan
populasi.
Berdasarkan analisa akar masalah National Patient Safety Agency
mengembangkan sistem pengelompokan berdasarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap suatu kejadian yang dapat mengakibatkan insiden. Hal ini
didasari kerangka kerja faktor utama yang berperan dalam KTD: faktor pasien,
faktor individu, faktor tugas, faktor komunikasi, faktor tim kerja, faktor sosial,
faktor training dan edukasi, faktor peralatan dan sumber-sumber, faktor kondisi
kerja, faktor strategi dan organisasi (Vitcent et all, 1998 dalam Dineen 2002)
Delapan faktor juga diungkapkan oleh Depkes sebagai faktor yang berkontribusi
terhadap KNC dan KTD meliputi: faktor eksternal rumah sakit, faktor organisasi
dan manajemen, faktor lingkungan kerja, faktor kerjasama tim, faktor petugas,

24
faktor beban kerja atau tugas, faktor pasien itu sendiri dan faktor komunikasi
(Depkes, 2008)

3.2 Saran
Dengan adanya makalah yang menjelaskan tentang peran perawat dalam Kegiatan
kesehatan pasien/ patient safety sebagai tenaga kesehatan yang profesional.
Karena itu penulis menyadari makalah ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena
itu kritik dan saran yang membangun Sangat diharapkan agar menjadi lebih baik.

Daftar pustaka

M, Ibrahim Zaenal. 2015. Peran Perawat Dan Komunikasi Dalam Pelaksanaan

Keselamatan Pasien. Diambil dari:
https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://karyatanganzaenalmibrahim.blogspot.com/2
015/11/makalah-patient-safety.html%3Fm%3D0&ved=2ahUKEwiMx-
q5saHzAhUBOisKHT4YBs0QFnoECDEQAQ&usg=AOvVaw0Rc__5ouRzkPlcs
Y6Ihjk6
(28 September 2021)
Syafridayani, Fadillah. 2019. Langkah-Langkah Yang Harus Dilakukan Perawat
Untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien. Diambil dari:
https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.researchgate.net/publication/3377427
86_LANGKAH-
LANGKAH_YANG_HARUS_DILAKUKAN_PERAWAT_UNTUK_MENING
KATKAN_KESELAMATAN_PASIEN&ved=2ahUKEwiG_OXesaHzAhUqgUs
FHaenCnQ4ChAWegQIBhAB&usg=AOvVaw02L6E2pz7TTOvSvPWBfB1t
(28 September 2021)
Watti, Ambar. 2018. Trend Dan Issue In Penyelenggaraan Manajemen
Keperawatan Di Rumah Sakit. Diambil dari:
https://pdfcoffee.com/trend-dan-issue-manajemen-di-rs-pdf-free.html
(28 September 2021)

25
 LOG BOOK KEGIATAN MENTORING
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPEAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
TAHUN AJARAN 2021-2022

Kelompok :
Semester :
Mentor :
Jenis Tugas :

N TGL KETERANGAN TTD

O
1

26
4

27