MAKALAH

KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)

Disusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah

Keselamatan Pasien Dan K3 Keperawatan
Dosen Pengumpu Yudi Aditya S.Km, M.Km

Disusun Oleh: Kelompok

Neng Sumyati
Mahendra Fahmi T
Raka Ferandika
Ryo Maulana S
Selvina Widianti
Sinta Fauziah

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
TAHUN 2020/2021
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT. Berkat rahmat dan

hidayahnya penulis dapat menyelesaikan tulisan dengan judul “Keselamatan Pasien

(Patient Safety)”. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih belum sempurna.

Hal ini disebabkan karena keterbatasan yang dimiliki penulis. Oleh karena itu, penulis

memohon maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan dan dengan senang hati

akan menerima kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi

penyempurnaan tulisan ini. Kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada,

Besar harapan penulis agar tulisan ini dapat diterima dan dipergunakan dengan sebaik-

baiknya. Akhirnya penulis berharap semoga semua amal baik yang telah diberikan

senantiasa mendapatkan balasan dari Allah SWT.

Cianjur 01 Desember 2021

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................2
BAB I...............................................................................................................................................4
PENDAHULUAN............................................................................................................................4
A. Latar Belakang....................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah...............................................................................................................5
C. Tujuan Penelitian................................................................................................................5
D. Manfaat Penulisan...............................................................................................................6
BAB II.............................................................................................................................................7
PEMBAHASAN..............................................................................................................................7
A. Definisi Keselamatan Pasien (patient safety)......................................................................7
B. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di......................8
Indonesia.....................................................................................................................................8
C. Standar Keselamatan Pasien...............................................................................................9
D. Sasaran Keselamatan Pasien.............................................................................................10
E. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien...................................................................11
F. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident Report)..........................12
BAB III..........................................................................................................................................15
PENUTUP.....................................................................................................................................15
A. Kesimpulan........................................................................................................................15
B. Saran..................................................................................................................................15
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien dan mutu pelayanan kesehatan seharusnya merupakan prinsip

dasar dalam pelayanan kesehatan. Fasilitas pelayanan kesehatan perlu melakukan
perubahan paradigma pelayanan dari “Quality”, menjadi “Quality and Safety”. Fasilitas
pelayanan kesehatan bukan hanya fokus kepada peningkatan mutu pelayanan namun turut
menerapkan keselamatan pasien secara konsisten. Perbaikan pada kualitas pelayanan
seharusnya sejalan dengan meningkatnya keselamatan pasien dan meminimalkan
terjadinya insiden. Peningkatan pada kedua hal tersebut merupakan harapan oleh semua
pihak, seperti rumah sakit, pemerintah, pihak jaminan kesehatan, serta pasien, keluarga dan
masyarakat. Namun, hasil penelitian menunjukkan bahwa masih memiliki jalan panjang
untuk benar-benar meningkatkan keselamatan pasien.

Masalah keselamatan pasien dari sejak terbitnya publikasi “To Err is Human” pada
tahun 2000 hingga studi-studi terkini, masih menunjukkan penerapan keselamatan pasien
masih belum sesuai dengan harapan. Prinsip “First, do no harm” tidak cukup kuat untuk
mencegah berkembangnya masalah keselamatan pasien1. Hasil penelitian di Amerika pada
akhir tahun 1990-an ditemukan angka 3,7% dan 2,9% angka kejadian tidak diharapkan
(KTD) pada pasien rawat inap. Pengukuran dengan Global Trigger Tool menunjukkan
bahwa angka KTD sebesar 33,2% (29-36%) atau setiap 91 dari 1000 pasien per hari,
terjadi peningkatan 10 kali lipat. Studi Iberoamerican Study of Adverse Events (IBEAS) di
58 rumah sakit dari 5 negara di Amerika Latin menunjukkan bahwa KTD sebesar 10,5%.

Pada tahun 2013, kesalahan medis (medical error) menjadi penyebab kematian
ketiga di Amerika Serikat, sekitar lebih dari 250.000 kematian per tahun. Survei terbaru
tahun 2017 masih menemukan sekitar 21% pasien memiliki pengalaman kesalahan medis.
Ketika kesalahan medis terjadi, itu turut berdampak pada kesehatan fisik dan emosional
pasien, finansial/keuangan serta hubungan keluarga. Di Amerika Serikat, setiap tahun 1
dari 20 orang dewasa mengalami kesalahan diagnostik (diagnostic error). Kesalahan
diagnostik bisa memiliki konsekuensi serius, yang dapat menyebabkan kesenjangan
perawatan, prosedur yang tidak perlu, tes ulang (repeat testing) dan membahayakan
pasien8. ECRI Institute menyatakan bahwa banyak kematian di rumah sakit yang dengan
perjalanan alami penyakit mungkin merupakan hasil dari kesalahan diagnostik9.

Di Indonesia, penelitian Utarini et al. menunjukkan bahwa angka KTD sangat

bervariasi, untuk kesalahan diagnosis yaitu 8,0% hingga 98,2% dan kesalahan pengobatan
sebesar 4,1% hingga 91,6%. Terus berkembangnya penelitian tentang keselamatan pasien
di berbagai daerah, namun sampai saat ini belum ada studi nasional10.

Fasilitas pelayanan kesehatan harus dapat menjamin keamanan dan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pengaturan keselamatan pasien
bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui
penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka penulis membuat suatu rumusan masalah,
yaitu:

1. Apa yang dimaksud dengan keselamatan pasien?

2. Bagaimana penyelenggaraan keselamatan pasien?

3. Bagaimana pelaporan insiden keselamatan pasien?

C. Tujuan Penelitian

Adapun tujuan penulisan ini, yaitu:

1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan keselamatan pasien

2. Untuk mengetahui bagaimana penyelenggaraan keselamatan pasien

3. Untuk mengetahui bagaimana cara pelaporan insiden keselamatan pasien

D. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan ini yaitu untuk memperluas wawasan bagi pembaca tentang
konsep keselamatan pasien.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Keselamatan Pasien (patient safety)

Keselamatan pasien menurut Vincent (2008), penghindaran, pencegahan dan

perbaikan dari hasil tindakan yang buruk yang berasal dari proses perawatan kesehatan.
Menurut World Health Organization (WHO), keselamatan pasien adalah tidak adanya
bahaya yang mengancam kepada pasien selama proses pelayanan kesehatan. Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017, keselamatan pasien adalah suatu
sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Keselamatan pasien
dapat diartikan sebagai upaya untuk melindungi pasien dari sesuatu yang tidak diinginkan
selama proses perawatan..

Insiden keselamatan pasien atau yang dikenal dengan istilah insiden menurut
definisi WHO adalah suatu kejadian atau keadaan yang dapat mengakibatkan, atau
mengakibatkan kerugian yang tidak perlu pada pasien. Berdasarkan PMK Nomor 11/2017
tentag Keselamatan Pasien, Insiden merupakan setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien.

Threats to Australian Patient Safety (TAPS) membagi menjadi dua jenis insiden
keselamatan pasien, yaitu: insiden yang terkait dengan proses perawatan dan isiden terkait
dengan pengetahuan atau keterampilan. Menurut PMK Nomor 11/2017, insiden
keselamatan pasien yang terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan terbagi menjadi empat
jenis yaitu Kondisi Potensi Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

Adapun penjelasan dari masing-masing jenis insiden tersebut yaitu.

 1. Kondisi Potensi Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. (Contoh: kerusakan alat
ventilator, DC shock, tensi meter)

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien. (contoh: salah identitas pasien namun diketahui sebelum
tindakan)

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera. Hal ini dapat terjadi karena “keberuntungan” (misal: pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau “peringanan”
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya)

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse event adalah insiden yang

mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian sentinel/Sentinel event merupakan
suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik
maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
Seperti melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah (misal: amputasi pada kaki
yang salah). Kasus sentinel yang dilaporkan kepada The Joint Commission dari
tahun 2005 hingga 2017 sebanyak 13.688, sekitar 52,1% pasien mengalami
kematian14.

B. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di

Indonesia

Di era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional), dalam menegakkan keberhasilan

kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan kesehatan ialah dengan pencapaian
pelayanan yang bermutu tinggi serta mengedepankan keselamatan pasien. Menerapkan
kebijakan dan praktik keselamatan pasien merupakan tantangan dalam bidang pelayanan
kesehatan15. Dimana, fasilitas kesehatan harus dapat menjamin keamanan dan mutu
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada setiap pasien. Untuk menjamin hal tersebut,
setiap fasilitas pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit maupun pelayanan primer
lainnya harus menyelenggarakan Keselamatan Pasien. Peraturan yang berlaku di Indonesia
mewajibkan setiap fasilitas kesehatan menerapkan standar keselamatan pasien11,16.

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan

kesehatan, KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) pada tahun 2005 telah membentuk
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) yang sekarang telah berubah menjadi
KNKP-RS (Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit) yang langsung berada di
bawah Menteri Kesehatan RI. KNKP-RS memiliki fungsi yaitu (1). Penyusunan standar
dan pedoman Keselamatan Pasien; (2) penyusunan dan pelaksanaan program Keselamatan
Pasien; (3) pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi Keselamatan Pasien; dan (4) monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program Keselamatan Pasien11,12,13.

Masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di

fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia. Fasilitas pelayanan kesehatan harus
menyelenggarakan keselamatan pasien. Penyelenggaraan keselamatan pasien dilakukan
melalui pembentukan sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan, antara lain: Standar
keselamatan pasien, Sasaran keselamatan pasien nasonal dan Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien.

C. Standar Keselamatan Pasien

Dalam penyelenggaran keselamatan pasien maka diperlukan standar keselamatan

pasien sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien wajib
diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan. Standar keselamatan pasien meliputi tujuh
standar yaitu :

1. Hak pasien, pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkunan KTD

2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga, rumah sakit harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
 3. Keselamatan pasien dalam kesinambambungan pelayanan, rumah sakit menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.

4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan

keselamatan pasien, rumah sakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalsis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

D. Sasaran Keselamatan Pasien

Fasilitas pelayanan kesehatan selain diwajibkan melaksanakan standar keselamatan

pasien, juga melakukan perbaikan-perbaikan tertentu dalam keselamatan pasien.
Penyusunan Sasaran Keselamatan Pasien ini mengacu pada Nine Life safing Patient Safety
Solution dari WHO (2007) dan Joint Commission International (JCI) “Internatonal Patient
Safety Goals (IPSGs)”. Di Indonesia secara nasional untuk seluruh fasilitas pelayanan
kesehatan diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional (SKPN), yang terdiri
dari11,12,16:

1. SKP. 1: mengidentifikasi pasien dengan benar

2. SKP. 2: meningkatkan komunikasi yang efektif

3. SKP. 3: meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

4. SKP. 4: memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

5. SKP. 5: mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

 6. SKP. 6: mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

E. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

Fasilitas kesehatan dengan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien

dapat meningkatkan dan memperbaiki keselamatan pasien. Melalui perencanaan kegiatan
dan pengukuran kinerja, sehingga dapat menilai kemajuan yang telah dicapai dalam
pemberian asuhan pelayanan menjadi lebih aman. Pelaksanaan tujuh langkah menuju
keselamatan pasien dapat memastikan pelayanan yang diberikan menjadi lebih aman, dan
jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar bisa segera diambil tindakan yang tepat..

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari:

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien. Ciptakan kepemimpinan dan

budaya yang terbuka dan adil

2. Memimpin dan mendukung staf. Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Kembangkan sistem dan proses

pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial
bermasalah.

4. Mengembangkan sistem pelaporan. Pastikan staf agar dengan mudah dapat

melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada
KKPRSsekarang berubah menjadi KNKP.

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Kembangkan cara-cara komunikasi

yang terbuka dengan pasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
terjadi
 7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien. Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian/maslah untuk melakukan perubahan sistem
pelayanan.

F. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident Report)

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan diharuskan melaporkan setiap insiden yang

terjadi11. Fasilitas kesehatan diharapkan mempunyai pedoman yang jelas bagaimana
mekanisme pelaporan ketika insiden terjadi. Sistem pelaporan insiden meliputi kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan. Tersedia format pelaporan IKP
yang dapat digunakan oleh setiap Fasilitas kesehatan, dalam hal ini adalah rumah sakit
(lihat gambar 1 dan gambar 2). Setiap terjadinya insiden diharapkan harus segera
dilaporkan sesuai dengan format yang telah tersedia. Laporan insiden keselamatan pasien
(IKP) berisi informasi insiden yang benar dan jelas tentang lokasi, kronologis, waktu dan
akibat kejadian, serta analisis akar masalah KNC, KTD, atau kejadian sentinel11,13.

Alur pelaporan IKP dilakukan secara internal dan ekternal. Pelaporan secara
internal kepada atasan langsung, Tim Keselamatan Pasien RS, dan direksi, sedangkan
secara eksternal kepada KKPRS PERSI (KNKP). Alur pelaporan IKP dapat dilihat pada
gambar 3. Pada pelaksanaannya jikaterjadi IKP mengikuti alur penanganan IKP sebagai
berikut: insiden (KTD/KNC) harus segera ditanggani kemudian membuat laporan kepada
atasan langsung di unit terjadinya insiden maksimal 2x24 jam. Atasan langsung melakukan
penentuan grading risiko kejadian insiden dan melakukan investigasi sederhana. Laporan
hasil investigasi dan laporan insden dilaporkan kepada tim KPRS. Tim KPRS membuat
laporan dan rekomendasi untuk dilaporkan kepada direksi. Pelaporan tidak hanya berhenti
sampai internal organisasi namun harus dilaporkan hingga ke KNKP (laporan eksternal).
Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/

RCA (Root Cause Analysis) serta mengembangkan rekomedasi/solusi oleh Tim

KPRS/Pimpinan dikirimkan ke KKPRS (KNKP) melalui e-eporting menggunakan
pedoman pelaporan insiden secara anonim.
 Berbagai negara sudah melaporkan angka IKP di rumah sakit, walaupun laporan
yang ada belum mengambarkan keseluruhan.National Patient safety Agency melaporkan
dalam rentang waktu April 2016 hingga Maret 2017 sebanyak

1.925.281 insiden di Inggris. Ministry of Health Malaysia melaporkan sebanyak

2.769 insiden terjadi pada tahun 2016. Di Indonesia berdasarkan laporan KKPRS terdapat
144 insiden (2009), 103 insiden (2010), dan 34 laporan insiden pada triwulan I tahun
201119.

Data jumlah IKP di Indonesia masih belum banyak dilaporkan, tidak semua insiden
terlaporkan. Umumnya insiden tidak dilaporkan, tidak dicatat, bahkan luput dari perhatian
petugas kesehatan karena yang dilaporkan hanya insiden yang ditemukan secara kebetulan
saja. Ini menjadi tantangan semua pihak, baik pemerintah dan fasilitas kesehatan
bertanggung jawab memastikan sistem pelaporan dapat terlaksana dengan baik.

Masih rendahnya pelaporan insiden disebabkan oleh beberapa masalah yang sering
menjadi hambatan dalam pelaporan insiden. Pertama, kurangnya pemahaman petugas
untuk melaporkan IKP. Laporan masih dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat,
seharusnya yang membuat laporan tersebut adalah siapa saja atau semua staf yang pertama
menemukan kejadian dan yang terlibat dalam insiden. Kedua, insiden yang terjadi sering
disembunyikan (underreport), insiden dilaporkan namun sering terlambat serta laporan
tersebut miskin data. Masih adanya budaya menyalahkan (blame culture) menjadi
penyebab terhambatnya pelaporan insiden. Adanya ketakutan petugas untuk melaporkan
karena takut disalahkan. Ketiga, kurangnya komitmen dari pimpinan, manajemen dan unit
terkait. Faktor organisasi berperan dalam membangun budaya pelaporan sehingga perlu
pendekatan organisasi untuk dapat membudayakan segera melapor ketika terjadi insiden.
Keempat, kurangnya sosialisasi dan pelatihan Pelaporan IKP kepada semua pihak di
organisasi. Petugas tidak tahu apa dan bagaimana cara melaporkan ketika insiden terjadi.
Pengetahuan memegang peranan penting dalam proses pelaporan IKP, jika petugas sendiri
tidak paham bagaimana sistem pelaporan IKP menyebabkan IKP tidak terlaporkan .
Kelima, tidak ada reward dari rumah sakit jika melaporkan. Keenam, tingginya beban
kerja SDM.

Dengan diterapkannya sistem pelaporan yang baik akan mengajak semua pihak
peduli akan bahaya maupun potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Niat untuk
melaporkan IKP dipengaruhi oleh faktor organisasi dan faktor individu. Respon
manajemen dan KPRS terkait pelaporan IKP memegang peranan penting. Manajemen dan
Tim KPRS perlu melakukan pendekatan secara individu dan organisasi untuk
meningkatkan pelaporan IKP. Beberapa upaya yang dapat dilakukan antara lain
menciptakan budaya keselamatan pasien dan no blaming, membuat sistem pelaporan yang
baik dan mudah dipahami oleh semua pihak, melakukan sosialisasi dan pelatihan secara
berkala untuk meningkatkan pengetahuan tentang pelaporan IKP, menghilangkan
ketakutan terhadap dampak pelaporan, pelaporan secara anonym serta pemberian reward
jika melaporkan maupun hukuman yang diambil tidak bersifat blaming maupun hukuman
individu

Pentingnya pelaporan insiden karena akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terjadi kembali. Data laporan IKP yang akurat sangat
bermanfaat untuk menurunkan insiden dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien. Dengan adanya data tersebut juga dapat digunakan untuk melakukan pemetaan
keselamatan pasien, sebagai dasar perbaikan sistem pelayanan yang berorientasi pada
keselamatan pasien dan pencegahan terjadinya IKP berulang serta dapat digunakan oleh
semua pihak sebagai pembelajaran dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Peraturan yang berlaku di Indonesia mewajibkan setiap fasilitas
kesehatan termasuk rumah sakit maupun pelayanan primer lainnya harus menyelenggarakan
keselamatan pasien melalui menerapkan standar keselamatan pasien.

B. Saran

Adapun saran bagi fasilitas kesehatan termasuk rumah sakit maupun pelayanan primer
lainnya menerapkan budaya keselamatan pasien dan segera menindaklanjuti dan melaporkan
jika terjadi insiden.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds), Committee in Health Care Quality in
America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System.
Washington DC, National Academy Press. 2000.

2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al., Incidence of adverse events and negligence
in hospitalized patients — results of the Harvard Medical Practice Study I . N Engl J
Med1991; 324:370–6.

3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, et al. Incidence and types of
adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med

Care,2000;38(3):261-71

4. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, et al. ‘Global Trigger Tool”
shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured.
Health Affairs, 2011;30(4):581-9.

5. Aranaz-Andrés JM, et al. 2011. Prevalence of adverse events in the hospitals of five
Latin American countries: results of the 'Iberoamerican Study of Adverse Events'

(IBEAS). BMJ Qual Saf. 2011 Dec;20(12):1043-51. doi:

10.1136/bmjqs.2011.051284. Epub 2011 Jun 28.

6. John Hopkins University. 2013/2016. https://hub.jhu.edu/2016/05/03/medical-

errorsthird-leading-cause-of-death/
7. IHI/NPSF. 2017. New Survey Finds 21 Percent of Americans Report Personal
Experience with Medical errors.
8. Singh H, Meyer and Thomas EJ.. The frequency of diagnostic errors in outpatient
care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ
Qual Saf 2014;23:727–731.
9. ECRI Institute. 2018. Diagnostic Errors Top ECRI Institute’s Patient Safety Concerns
for 2018.
10. Utarini A, Koentjoro T, At Thobari J. Accreditation of health care organization, health
professional and higher education institution for health personnel, Health Project V, Central
Java Province. Centre for Heal th Service Managament, Faculty of Medicine, Universitas
Gadjah Mada.Yogyakarta, 2000.
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Jakarta. 2017.
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Manajemen Keselamatan Pasien.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads/2017/11/MANAJEMEN-KESELAMATAN-PASIEN-FinalDAFIS.pdf
13. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). 2015. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report). Jakarta.
14. The Joint Commission. Sentinel Event Data Summary. 2017
15. Nappoe, SA. Mengapa Keselamatan Pasien Sangat Sulit Diterapkan di Indonesia.
2017. https://www.mutupelayanankesehatan.net/19-headline/2564-mengapakeselamatan-
pasien-sangat-sulit-diterapkan-di-indonesia
16. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
17. NHS Improvement. Our approach to patient safety: NHS Improvement’s focus in
2017/18. October 2017.
18. Ministry of Health Malaysia. 2017. Guidelines on Implementation Incident Reporting
& Learning System 2.0. for Ministry of Health Malaysia Hospitals.
19. KKP-RS. Laporan Insiden Keselamatan Pasien. 2011;2011(April)
20. Ietje, Idris, I., Nontji, W. Analisis Sarana Manajemen yang Berhubungan dengan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makasar. Tesis.
Universitas Hasanudin. 2013/;..
21. Gunawan, Widodo, FY, Harijanto, T. Analisis Rendahnya Laporan Insiden
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol 28, No 2 (2015),
pp.206-213
22. Iskandar, H., Maksum, H., & Nafisah. 2014. Faktor Penyebab Penurunan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, Suplemen
No. 1.pp. 70-74.
23. Iskandar H., Wardhani, V. & Rudijanto, A.. 2016. Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Niat Melapor Insiden Keselamatan Pasien. Jurnal Aplikasi Manajemen (JAM) Vol 14 No 3,
2016
24. Hwang, J.I., Lee, S.I., and Park, H.A. 2012. Barriers to The Operation of Patient
Safety Incident Reporting Systems in Korean General Hospitals. Healthcare Informatics
Research. vol. 18. no. 4. pp. 279-286.