MAKALAH MANAJEMEN PATIENT

SAFETY “ INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN “
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Patient Safety
Dosen Pengampu : Ns. Junita Maratur Silitonga, M.Kep

DI SUSUN OLEH TINGKAT

2A : KELOMPOK 6
1. Aditya Anugrah (21007)
2. Andri Apriansyah (21013)
3. Ikasa Nandes Yonanda (21051)
4. Lativa Adelia (21059)
5. Sofi Nurulhaq (21086)
6. Tiara Imeldawati (21094)
7. Vhiona Mayang Satriana (21099)

Akademi Keperawatan Hermina Manggala

Husada Program Studi D-III Keperawatan
Oktober 2022
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan yang Maha Esa atas rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga makalah yang berjudul “ insiden Keselamatan Pasien
” ini dapat terselesaikan dengan tepat pada waktunya. Tujuan dibuatnya makalah
ini, kami harap dapat menambah pengetahuan kami lebih mendalam mengenai
Insiden Keselamatan Pasien, serta para pembaca dapat menambah pengetahuan.

Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini tidak dapat kami

selesaikan tanpa adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Kami
sampaikan rasa syukur dan ucapan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu.

Kami ucapkan banyak terimakasih kepada :

1. Ns. Musripah, M.Kep, Selaku Direktur, Dosen Koordinator Dan Dosen
Pengajar Mata Kuliah Patient Safety.
2. Ns. Junita Maratur Silitonga, M.Kep, Selaku Dosen Pengajar Mata Kuliah
Patient Safety.

Kami mengetahui bahwa makalah kami masih jauh dari kata sempurna.
Oleh sebab itu, kami harapkan adanya kritik dan saran. Semoga makalah ini dapat
memberikan kelancaran tugas kami selanjutnya dan dapat berguna bagi semua
pihak.

Jakarta, 18 Oktober 2022

Kelompok 6

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................3
1.1 Latar Belakang...............................................................................................3
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan...........................................................................................3
1.4 Manfaat Penelitian.........................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................4

2.1 Alur Pelaporan Insiden.................................................................................4

2.2 Tipe-Tipe Insiden Keselamatan Pasien........................................................6
2.3 Risk Grading.................................................................................................8
2.4 Menurunkan Angka Insiden.......................................................................13

BAB 3 TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN.........................................18

3.1 Gambaran Kasus..........................................................................................18

3.2 Penyelesaian Kasus.....................................................................................18

BAB 3 PENUTUP.................................................................................................22

4.1 Kesimpulan..................................................................................................22
4.2 Saran............................................................................................................22

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................23

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien menjadi isu penting dan global dalam pelayanan
kesehatan serta keselamatan pasien yang merupakan tanggung jawab dan
menjadi prioritas dari pemberi jasa pelayanan kesehatan (Ismaniar, 2015).
Beberapa negara maju telah menerbitkan penelitian yang menunjukan bahwa
sejumlah besar pasien dirugikan selama perawatan kesehatan, baik yang
mengakibatkan cedera permanen, memperpanjang masa perawatan bahkan
kematian dan salah satu kesalahan medis adalah penyebab utama kematian
ketiga di Amerika Serikat dan di Inggris menunjukan bahwa rata-rata satu
insiden bahaya dilaporkan setiap 35 detik (WHO, 2017, p. 1). Secara umum
dilaporkan bahwa sekitar 1 dari 10 pasien yang dirawat di rumah sakit
mengalami bahaya, dengan setidaknya 50% dapat dicegah, diperkirakan 421
juta rawat inap terjadi di dunia setiap tahunnya dan sekitar 42,7 juta peristiwa
buruk terjadi pada pasien yang dirawat, sekitar dua pertiga dari semua
peristiwa tersebut terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah
(WHO, 2017, p. 2).
Insiden keselamatan yang terjadi pada pasien terbagi menjadi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadiaan Sentinel. Data
tentang insiden keselamatan pasien di Indonesia masih dikategorikan langka
untuk ditemukan. Data dari tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KP-RS) di
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Subroto tahun 2016
didapatkan ketepatan identifikasi pasien masih 80% dan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high alert) masih 85% dan belum mencapai target yang
ditentukan yaitu 100%, serta total insiden keselamatan pasien berjumlah 171
insiden (Sakinah, Wigati dan Pawelas, 2017). Rumah sakit merupakan
organisasi yang kompleks ditandai beragamnya sumberdaya pelayanan,
penggunaan ilmu pengetahuan dan teknologi, beragamnya jenis dan fasilitas
pelayanan serta kompleksnya permasalahan di pelayanan, kondisi tersebut
menjadikan rumah sakit sebagai institusi yang berisiko dan dapat mencederai

1
pasien (Muliyadi et al., 2018, p. 2). KTD dapat terjadi di dalam pelayanan
yang telah berkualitas dan tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum, oleh
sebab itu perlu program untuk memperbaiki proses pelayanan karena KTD
sebagian merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang dapat dicegah
(Ismaniar, 2015).
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, termasuk asesmen risiko, pengelolaan risiko pasien
dan identifikasi, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta penatalaksanaan solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang dapat
disebabkan oleh kesalahan akibat dari melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes, 2017). Rumah sakit
wajib menerapkan standar keselamatan pasien dan dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa dan pemecahan masalah (UU No 44, 2009).
Sasaran keselamatan pasien memiliki tujuan menggiatkan perbaikan-
perbaikan tertentu dalam keselamatan pasien dan menyoroti bidang-bidang
yang bermasalah dalam perawatan kesehatan untuk menyediakan perawatan
kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi (Kemenkes, 2017). Peningkatan
mutu pelayanan pada saat ini berupaya melakukan pengembangan yang
mengarah pada keselamatan dan keamanan pasien, karena itu penerapan
keselamatan pasien sangat penting dalam peningkatan mutu rumah sakit dalam
era globalisasi serta meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit.
Perawat sebagai profesional kesehatan merupakan tenaga terdepan dalam
memberikan pelayanan selama 24 jam dan peran perawat dalam keselamatan
pasien ditunjukan pada seluruh aspek perawatan, Perawat dalam melakukan
penerapan keselamatan pasien dipengaruhi oleh beberapa faktor yang
berkontribusi. Faktor tersebut terdiri dari faktor eksternal dan faktor internal.
Faktor eksternal terdiri dari organisasi dan manajemen, lingkungan kerja,
teamwork, task dan pasien. Faktor internal yang berasal dari dalam perawat itu
sendiri yang meliputi pengetahuan, keterampilan/pelatihan, sikap dan perilaku
selain itu aktor internal individu yang berperan dalam kegagalan aktif KTD
adalah usia dan motivasi (Cahyono, 2009).

2
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana Alur Pelaporan Insiden ?
2. Apa Saja Tipe-Tipe Insiden Keselamatan Pasien ?
3. Apa Itu Risk Grading ?
4. Bagaimana Cara Menurunkan Angka Insiden ?

1.3 Tujuan
Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui dan
mengupas lebih dalam mengenai hal yang berkaitan dengan Insiden
Keselamatan Pasien.
2. Tujuan Khusus
1. Untuk Mengetahui Bagaimana Alur Pelaporan Insiden
2. Untuk Mengetahui Apa Saja Tipe-Tipe Insiden Keselamatan Pasien
3. Untuk Mengetahui Apa Itu Risk Grading
4. Untuk Mengetahui Bagaimana Cara Menurunkan Angka Insiden

1.4 Manfaat Penulisan

1. Manfaat bagi mahasiswa

Bagi mahasiswa diharapkan dapat menambah ilmu serta wawasan yang
lebih luas Insiden Keselamatan Pasien.
2. Manfaat bagi institusi
Penulisan ini diharapkan dapat memberi informasi dan literatur penunjang
bagi civitas akademik.
3. Manfaat bagi masyarakat
Diharapkan makalah ini dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan
dan wawasan yang lebih luas bagi masyarakat di luar sana mengenai
Insiden Keselamatan Pasien.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Alur Pelaporan Insiden

Patient Safety di Rumah Sakit adalah Suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat dalam Instrumen Akreditasi
Administrasi dan Manajemen (S2P4, S5P4, S5P5, S6P2, S7P3, S7P4) serta
Pelayanan Medis (S3P4,S3P5, S7P4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien, baik internal maupun eksternal (ke KKPRS)
wajib dilakukan rumah sakit sesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi
rumah sakit tsb diatas.
A. Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain
yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit. Alur pelaporan insiden ke tim KP di RS :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada
Atasan langsung.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan

4
 Manajemen : Super-visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen /
Unit, Ketua Komite Medis/Ketua K.SMF).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB
III) Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis
akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/
”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

5
 B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Alur pelaporan insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit :
o Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang
terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal) /
Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
o Laporan dikirm ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat :

2.2 Tipe-Tipe Insiden Keselamatan Pasien

Rumah sakit sebagai pemberi layanan kesehatan harus memperhatikan dan
menjamin keselamatan pasien. Rumah sakit merupakan organisasi yang
berisiko tinggi terhadap terjadinya insiden keselamatan pasien yang
diakibatkan oleh kesalahan manusia. Kesalahan terhadap keselamatan paling
sering disebabkan oleh kesalahan manusia terkait dengan risiko dalam hal

6
keselamatan, dan hal ini disebabkan oleh kegagalan sistem di mana individu
tersebut bekerja (Reason, 2009). Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS) kejadian keselamatan pasien merupakan media belajar dari
proses kesalahan dalam pelayanan di rumah sakit.
Insiden keselamatan pasien adalah kejadian atau situasi yang dapat
menyebabkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang seharusnya tidak
terjadi. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien lebih aman, yaitu
meliputi
: Assessment / Pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan untuk hal ini Pemerintah
sudah berupaya mengutamakan Keselamatan pasien di pelayanan rumah sakit.
Menurut Departemen Kesehatan RI, 2008 menyatakan Insiden
keselamatan pasien/ patient safety incident merupakan kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak
seharusnya terjadi (dapat dicegah). Adapun beberapa jenis insiden adalah
sebagai berikut :

1. Kejadian Potensial Cedera (KPC)

KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Kerusakan alat/mesin. obat
kadaluarsa,sarana dan prasarana rusak.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
KNC yaitu terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh
: Kesalahan pemberian status rekam medis, kesalahan identitas namun
ditinjau ulang oleh petugas sehingga tidak terpapar ke pasien
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Contoh : pasien duduk di kursi yang rusak dan tidak layak namun
pasien tidak terjatuh, kondisinya baik2 saja.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

7
KTD merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contoh :
Pasien diberikan obat A dengan dosis lebih oleh karena kesalahan saat

8
 membaca dosis obat pada resep sehingga pasien mengeluhkan efek
samping obat A berlebih.
5. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. Salah satu KTD yang menyebabkan kematian dan
dampak yang serius Contoh : Pasien jatuh dari bed tanpa pengaman
sehingga mengakibatkan cedera kepala berat atau kondisi lainnya patah
tulang duduk atau cedera spinal.

2.3 Risk Grading

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences), Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera
sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood, Penilaian tingkat probabilitas /
frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

 Cedera ringan mis. Luka lecet

2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

 Cedera sedang mis. Luka robek

 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/

3 Moderat
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.

9
  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh

 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis

4 Mayor
atau intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.

Kematian yang tidak berhubungan dengan

5 Katastropik
perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan

matriks grading risiko :

- Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

- Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
- Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.

1
MATRIX ASSESSMENT

Likelihood / Potencial Concequences / Impact

Probabilitas
Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi

(Tiap mgg /bln)

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Eks

(Bebrp x /thn) tri
m
4

Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi (1-2
thn/x)

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi (>5
thn/x)

1
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

Extreme (sangat
Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
tinggi)
Direktur,

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji

High (tinggi) dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama

Moderate (sedang) 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling

Low (rendah)
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan
Investigasi yang akan dilakukan :
- Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
- Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA.
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI
DAMPAK YANG DIURUT KEATAS DAN NILAI PROBABILITAS
YANG DIURUT KE SAMPING KANAN
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu

1
 - Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
- Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn
lalu Skoring risiko : 5 x 3 = 15
- Warna Bands : Merah (ekstrim)

Risk grading atau penilaian risiko merupakan proses yang dilakukan oleh
suatu instansi atau organisasi dan merupakan bagian yang integral dari proses
pengelolaan risiko dalam pengambilan keputusan risiko dengan melakukan
tahap identifikasi risiko, analisis risiko, dan evaluasi risiko. Penilaian risiko
berbeda dengan analisis risiko atau dengan manajemen risiko, akan tetapi
antara ketiga hal tersebut terdapat hubungan yang saling berkaitan satu dengan
yang lain. Analisis risiko sendiri kegiatan menganalisa untuk menentukan
besar kecilnya suatu risiko dengan mempertimbangkan kemungkinan
terjadinya dan besarnya akibat yang ditimbulkan.
Dalam menilai suatu risiko terdapat standard yang bisa dipakai acuan,
salah satunya ialah standard AS/NZS 4360 yang membuat peringkat risiko
sebagai berikut:
- E : Extreme Risk (Sangat berisiko segera secepatnya dibutuhkan tindakan)
- H : High Risk (Risiko yang besar dibutuhkan perhatian dari manajer puncak)
- M : Moderat Risk (Risiko sedang, diibutuhkan sebuah tinggakan agar
risiko berkurang)
- L : Low Risk (Risiko rendah masih ditoleransi)

Penilaian risiko sendiri bisa didefinisikan sebagai keseluruhan proses dari

identifikasi risiko, analisis risiko dan evaluasi risiko .Terdapat 5 fokus dan tipe
penialaian risiko yaitu: Risiko Keselamatan, Risiko Kesehatan, Risiko
Lingkungan, Risiko Kesejahteraan dan Risiko Keuangan.

Secara khusus untuk memulai Penilaian risiko terdapat hal-hal yang harus
dipahami dan jelas yaitu:

- Konteks dan objek dari organisasi

- Risiko-risko apa saja yang bisa ditoleransi, dan bagaimana resiko yang
tidak diterima akan diperlakukan

1
 - Bagaimana penilaian risiko dapat diintegrasikan ke dalam proses organisasi
- Metode dan teknik yang digunakan untuk penilaian risiko terhadapproses
manajemen risiko secara kesuluruhan
- Akuntabilitas, tanggung jawab dan kewenangan dalam melaksanakan
penialaian risiko
- Sumberdaya yang memadai untuk melaksanakan penialaian risiko dan
- Bagaimana penilaian risiko akan ditinjau dan dilaporkan.

2.4 Menurunkan Angka Insiden

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan keperawatan. Kriterianya adalah
keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien sebagai partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di
rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan
keperawatan.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat: a)
Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur, b) Mengetahui
kewajiban dan tanggung jawab, c) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti, d) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan, e)
Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit, f)
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa, g) Memenuhi
kewajiban finansial yang disepakati.
Dalam menjaga keselamatan dan mencegah teradinya bahaya dan kejadian
yang tidak diinginkan perlu juga adanya peran keluarga dan pasien. Adapun
penerapan enam sasaran keselamatan pasien dan peran keluarga dalam
menjaga keselamatan pasien rawat inap di rumah sakit.
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Pasien dalam keadaan tidak sadar, gelisah, mengalami gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan proses pikir, mendapat obat
bius, atau gangguan lain tidak mampu melakukan identifikasi diri dengan
benar selain itu pasien yang pindah ruang rawat atau bertukar tempat tidur
saat perawatan di rumah sakit berisiko mengalami ketidaktepatan

1
 identifikasi, maka rumah sakit menyusun sistem untuk memastikan
identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan adalah
tepat dan jenis pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut adalah
sesuai. Peran Pasien dan keluarga untuk memastikan ketepatan identifikasi
pasien adalah :
a. Memberikan data diri yang tepat pada saat mendaftar sesuai dokumen
data diri yang dimiliki. Data utama yang diperlukan adalah nama dan
tanggal lahir.
b. Selama rawat inap pasien dipakaikan gelang. Pasien dan keluarga harus
memahami fungsi gelang dan patuh menggunakan gelang tersebut
selama rawat inap karena gelang tersebut dipakai oleh tim kesehatan
guna memastikan kebenaran identitas dan faktor risiko pasien saat
memberikan pelayanan. Gelang warna biru untuk laki-laki dan gelang
warna merah muda untuk perempuan dipakai untuk identifikasi. Gelang
warna merah dipasangkan pada pasien yang memiliki riwayat alergi.
Gelang warna kuning dipasangkan pada pasien yang memiliki risiko
jatuh Pasien atau keluarga kooperatif saat dilakukan verifikasi identitas
oleh petugas saat akan melakukan tindakan, memberikan obat,
mengambil preparat untuk pemeriksaan laborat dan lain-lain.

2. Komunikasi efektif
Pasien yang menjalani rawat inap dikelola oleh dokter dan berbagai
profesi lain sebagai tim dengan menerapkan sistem komunikasi yang efektif
untuk memberikan pelayanan Peran pasien dan keluarga mewujudkan
komunikasi efektif adalah : Menunjuk atau menetapkan anggota keluarga
yang diberi kewenangan untuk berkomunikasi dengan tim kesehatan.
Penunjukkan ini diperlukan untuk memastikan komunikasi berlangsung
efektif dan berkesinambungan, tidak mengalami rantai komunikasi yang
panjang dan kompleks yang berisiko menyebabkan perubahan makna isi
informasi, memberikan informasi dan data terkait kondisi pasien kepada
tim kesehatan dengan benar dan jelas, memberikan informasi pada petugas
bila

1
 ada kejadian tidak diharapkan, meminta informasi yang diperlukan kepada
tim kesehatan.

3. Pemberian obat secara aman

Pemberian obat merupakan bagian yang mengambil porsi dominan
dalam tata kelola pasien rawat inap. Peran serta keluarga dalam menjamin
keamanan pemberian obat adalah :
a. Memberikan informasi yang lengkap tentang riwayat obat yang pernah
dipergunakan sebelum masuk rumah sakit
b. Memberikan informasi tentang riwayat alergi atau reaksi yang dialami
saat menggunakan obat tertentu
c. Mendukung pengawasan pemberian obat selama rawat inap dengan cara
memastikan identitas pasien benar, menanyakan jenis obat yang
diberikan, tujuan pemberian, dosis dan waktu pemberian obat

4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

Tindakan operasi merupakan salah satu prosedur yang mungkin
dilakukan pada pasien untuk mengatasi masalah kesehatannya. Bagian
tubuh yang akan dioperasi bisa meliputi bagian yang bersisi (misalnya
tangan atau kaki kanan dan kiri, mata kanan dan kiri) atau bagian yang
multipel level (misalnya tulang belakang) atau bagian yang multipel
struktur (misalnya jari tangan) dengan demikian diterapkan sistem untuk
memastikan tindakan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien Salah satu
prosedur yang dilakukan sebelum tindakan operasi adalah proses verifikasi.
Peran pasien dan keluarga dalam proses verifikasi praoperasi adalah
memberikan informasi yang benar dan bekerja sama secara kooperatif,
Proses yang dilakukan meliputi :
a. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar Proses ini dilakukan
dengan membuat tanda pada lokasi yang dioperasi. Penandaan lokasi
operasi ini melibatkan pasien, dibuat oleh dokter yang akan melakukan
tindakan dan dilaksanakan saat pasien dalam keadaan sadar .Tanda ini
tidak boleh dihapus dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik

1
 c. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus yang dibutuhkan.

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Rumah sakit merupakan tempat yang memungkinkan berkumpulnya
berbagai jenis kuman sedangkan pasien yang sedang dirawat memiliki daya
tahan tubuh relatif rendah dengan demikian diperlukan suatu proses
bersama untuk mencegah timbulnya infeksi lain yang tidak berhubungan
dengan penyakit utama pasien Peran pasien dan keluarga dalam
pengurangan risiko terkait pelayanan kesehatan adalah :
a. Menerapkan prosedur cuci tangan yang benar Keluarga memiliki
kemungkinan sering kontak dengan pasien, maka untuk melindungi diri
sendiri dan melindungi pasien dari perpindahan kuman disarankan
keluarga menerapkan prosedur cuci tangan yang benar pada 5 (lima)
momen yaitu saat sebelum kontak dengan pasien, sesudah kontak
pasien, sesudah ke toilet, sebelum dan sesudah makan. Perlu
diperhatikan juga bahwa lingkungan sekitar pasien berisiko terpapar
kuman maka disarankan mencuci tangan sesudah kontak dengan
lingkungan pasien (meja, alat tenun, tempat tidur dsb), Guna
memperoleh hasil cuci tangan yang optimal Pasien dan keluarga
disarankan mencermati dan mengikuti petunjuk 6 (enam) langkah
mencuci tangan yang diberikan oleh petugas atau panduan cuci tangan
yang ada di rumah sakit.
b. Membatasi pengunjung pasien Selama pasien dirawat di rumah sakit
seyogyanya pasien tidak berinteraksi dengan banyak orang karena
berisiko terpapar kuman dari pengunjung dalam keadaan pertahanan diri
yang relatif rendah dengan demikian peran keluarga diperlukan untuk
membatasi pengunjung yang kontak dengan pasien
c. Menerapkan etika batuk yang benar Keluarga dan pengunjung yang
batuk berisiko menyebarkan kuman melalui partikel halus di udara
dengan demikian bila sedang mengalami batuk keluarga perlu
menggunakan masker atau menerapkan tehnik perlindungan yang benar
saat batuk yaitu menutup mulut dan hidung menggunakan lengan.

1
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Individu yang sedang sakit memiliki keterbatasan dalam pengamanan
diri termasuk menghindari jatuh. Rumah sakit mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko dengan melakukan pengkajian faktor-faktor yang dapat
menyebabkan jatuh seperti, penggunaan obat, gaya jalan dan
keseimbangan, alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien, riwayat
jatuh saat berjalan atau saat istirahat baring di tempat tidur. Peran pasien
dan keluarga dalam mencegah jatuh saat dirawat di rumah sakit adalah :
a. Pastikan penanda pasien beresiko jatuh berupa gelang kuning dipakai
pasien
b. Jangan melepas atau memindah kartu kuning yang dipasang petugas
dekat tempat tidur pasien atau di depan kamar pasien karena kartu
tersebut merupakan penanda untuk mewaspadai pasien yang beresiko
jatuh.

Pengelolaan pasien rawat inap tidak hanya mejadi tanggung jawab tim
kesehatan tetapi melibatkan juga pribadi pasien sendiri dan keluarga, maka
setiap bagian perlu menjalankan peran masing-masing sesuai tugasnya
karena proses kerja sama yang baik merupakan dasar yang kuat untuk
memperoleh hasil optimal.

1
 BAB 3

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1 Gambaran Kasus

Insiden Keselamatan Pasien di Ruang Perawatan Umum Anggrek
Seorang pasien bernama Tn. Hardi (35 tahun) masuk ke Rumah sakit dan di
rawat di Ruang Perawatan Umum Anggrek, karena sesak, batuk, berkeringat
saat malam hari dan demam (39ºC, hilang timbul). Setelah diperiksa, pasien
didiagnosis mengalami TB Paru. Pemeriksaan lebih lanjut pada rontgen
tampak bercak-bercak pada paru-parunya. Perawat shift malam akan
memberikan obat kepada Tn. Hardi saat pagi hari (jam 06.00), tetapi perawat
salah mengambil obat milik pasien lain karena identitas pasien mirip.
Namun sebelum obat tersebut diterima oleh pasien, perawat sadar jika
obat yang perawat bawa ternyata salah, perawat segera kembali ke NS dan
menukar dengan obat milik Tn. Hari. Perawat kemudian melapor kepada
kepala ruangan mengenai insiden tersebut dan mengisi formulir IKP, setelah
itu kepala ruangan menentukan grading risikonya, setelah ditindaklanjuti
oleh Kepala ruangan, kejadian tersebut diakibatkan karena perawat yang lelah
dan mengantuk sehingga kurang fokus.

3.2 Penyelesaian Kasus

A. Kronologi Kejadian
29 Okt 2022 jam 06.00
Pasien Tn Hardi (35 tahun) di rawat inap di Ruang Perawatan Umum
Anggrek dengan diagnosa TB Paru. Pasien mengatakan batuk berkurang,
berkeringat saat malam hari dan demam (39ºC, hilang timbul).
29 Okt 2022 jam 14.00
Perawat shift pagi melakukan operan dengan perawat shift sore

29 Okt 2022 jam 17.00

seorang perawat shift sore menyerahkan 2 resep Dokter ke farmasi untuk
obat pagi 2 pasien yang berbeda namanya namun mirip yaitu Tn. Hardi dan
Tn. Hari. Tertera nama pasien, no. RM dan nama Dokter, dan label barcode

1
 di resep obat. Setelah itu perawat mengecek TTV Tn. Hardi dengan hasil
suhu meningkat, perawat kemudian memberikan obat penurun panas
kepada pasien.
29 Okt 2022 Jam 19.30
Petugas farmasi menyiapkan dispensing obat. Petugas mencocokan resep
dengan obat, petugas mencocokan antara identitas di resep dengan identitas
di label kemasan obat.

29 Okt 2022 jam 21.00

Perawat melakukan operan shift kembali dengan perawat shift malam.

29 Okt 2022 Jam 05.30

Petugas farmasi mengirim obat ke Ruang Perawatan Umum. Salah seorang
perawat jaga menerima obat dan memasukkan ke loker pasien namun
tertukar lokernya karena nama pasien sama.

30 Okt 2022 Jam 06.00

Perawat jaga shift malam akan membagikan obat ke pasien Tn. Hardi,
tetapi saat mencocokan obat dan nama pasien dengan mengecek gelang
pasien, perawat sadar bahwa obat Tn. Hardi tertukar dengan obat Tn. Hari,
lalu perawat kembali ke loker obat untuk menukar obat Tn. Hardi dan Tn.
Hari. Kejadian seperti ini sudah terjadi dalam 1 tahun/ 2x kejadian.

B. Analisis Risk Grading

a. Risk Grading
- Tingkat risiko : 1 (Tidak Signifikan)
- Dampak : tidak ada cedera
b. Penilaian probabilitas/frekuensi
- Tingkat risiko : 3 ( mungkin 1-2 thn/kali )
c. SKOR RISIKO : Dampak × Probability
- Nilai dampak : 1 (Tidak Signifikan) karena tidak ada cedera

2
 - Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena kejadian ini terjadi 1
tahun/2× kejadian.
- Skoring risiko : 1×3 = 3
- Warna bands : biru (rendah)
d. Tindakan sesuai bands risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin.
e. Pada kasus ini setelah di tindaklanjuti dengan pembuatan Risk Grading,
kasus ini termasuk KNC (Kejadian Nyaris Cedera) karena insiden
kesalahan pemberian obat karena tidak mengecek identitas dan obat
pasien (tidak menerapkan prinsip benar pemberian obat), dan belum
terpapar ke pasien.

C. Alur Pelaporan Insiden Kasus Keselamatan Pasien

1) Karena telah terjadi Insiden KNC, perawat wajib segera
menindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, perawat segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada
Atasan langsung/Kepala Ruangan dalam 2x24jam.
3) Setelah selesai mengisi laporan, perawat segera serahkan kepada
Atasan langsung/Kepala Ruangan pelapor. (Atasan langsung disepakati
sesuai keputusan Manajemen : Super-visor / Kepala Bagian / Instalasi/
Departemen / Unit, Ketua Komite Medis/Ketua K.SMF).
4) Atasan/ Kepala Ruangan langsung akan memeriksa laporan dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan. Kepala Ruangan sudah melakukan grading risiko
dengan hasil: Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung/Kepala Ruangan, waktu maksimal 1 minggu.
6) Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialiasi.

2
 7) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
8) Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

D. Cara Menurunkan Insiden Pada Kasus agar tidak terjadi kembali

Cara menurunkan angka insiden pada kasus ini adalah dengan cara
refreshing/ pembelajaran SOP dengan penanggung jawab adalah Kepala
Ruangan. Rekomendasi perbaikan/pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialiasi mengenai SOP pemberian obat
dengan prinsip 6 benar yaitu benar obat, benar dosis, benar pasien, benar
jalur, benar waktu, dan benar dokumentasi.

2
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Keselamatan pasien patient safety adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, termasuk asesmen risiko, pengelolaan risiko pasien
dan identifikasi, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta penatalaksanaan solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang dapat
disebabkan oleh kesalahan akibat dari melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sesuai dengan UU No. 44
tahun 2009, Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien
melalui pelaporan insiden, menganalisa dan mencegah masalah. Alur
pelaporan insiden keselamatan pasien dapat secara internal atau tertulis,
maupun eksternal atau anonim dan tertulis pada insiden KNC atau KTD.

4.2 Saran
Sistem pelaporan dalam patient safety dilakukan untuk mencegah
terjadinya cedera akibat salah melakukan tindakan atau mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. Petugas pelayanan kesehatan di rumah sakit
sebaiknya konsisten dalam mengisi komponen pelaporan, membuat laporan
sesuai alur yang telah ditentukan menurut tipe insiden tersebut. Rumah sakit
memberikan sosialisasi kepada petugas pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang patient safety atau
keselamatan pasien.
Makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun dari para pembaca sangat kami harapkan, agar
penulisan makalah kami untuk kedepannya menjadi lebih baik dari ini.
Mudah-mudahan para pembaca dapat memahami makalah ini.

2
 DAFTAR PUSTAKA

Iskandar, Heru, Halimi Maksum, and Nafisah Nafisah. "Faktor Penyebab

Penurunan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit." Jurnal
Kedokteran Brawijaya 28.1 (2014): 72-77.

Rombeallo, Nofita Tudang. "Identifikasi Faktor-Faktor yang mempengaruhi

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit: A Scoping Review."
(2022).

Salawati, Liza. "Penerapan keselamatan pasien rumah sakit." Averrous: Jurnal

Kedokteran Dan Kesehatan Malikussaleh 6.1 (2020): 98-107.

Najihah, Najihah. "Budaya Keselamatan Pasien dan Insiden Keselamatan Pasien

di Rumah Sakit: Literature Review." Journal of Islamic Nursing 3.1 (2018): 1-8.

Hartawan, A., & Fachrin, S. A. (2020). Kerjasama Dalam Unit dan Keterbukaan
Komunikasi terhadap Persepsi Pelaporan Kesalahan Medis oleh Tenaga
Kesehatan di RSUD Bantaeng. Window of Nursing Journal, 1(2), 73-86.