MAKALAH

“KASUS MEDICATION ERROR”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Farmakologi
Dosen Pengampu : Apt. Hidayat Nata Atmaja, S.Si

KELOMPOK 3
Anggota :

 Fajrin Asyiani
 Neng Sumyati
 Selin Berliana
 Taufan Surya Nugraha

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
Jl. Harapan No.50, RT.2/RW.7, Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa, Jakarta Selatan
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12610
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan kesempatan dan kesehatan kepada kami sehingga kami bisa
menyelesaikan makalah ini.

Dan tidak lupa pula kami panjatkan syukur kami kepada nabi Muhammad
SAW yang telah membawa kami dari alam kebodohan menjadi alam yang penuh
dengan ilmu pengetahuan seperti sekarang ini. Tak lupa pula kami berterimakasih
kepada Bapak Apt. Hidayat Nata Atmaja, S.Si selaku Dosen Mata Kuliah
Farmakologi yang telah membimbing dan memberikan ilmu dalam mata kuliah
ini.

Dalam makalah ini kami membahas tentang “KASUS MEDICATION

ERROR”. Kami selaku penyusun makalah ini berharap supaya makalah ini dapat
bermanfaat dan dapat dipergunakan dalam perkuliahan.

Kami menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna oleh karena itu
kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari
pembaca supaya makalah ini bisa menjadi lebih baik.

Cianjur, 02 November 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ii
BAB I.......................................................................................................................4
PENDAHULUAN...................................................................................................4
A. Latar Belakang............................................................................................4
B. Rumusan Masalah.......................................................................................5
C. Tujuan..........................................................................................................5
BAB II.....................................................................................................................6
PEMBAHASAN.....................................................................................................6
A. Pengertian....................................................................................................6
B. Kejadian Medication Error........................................................................8
C. Kasus Medication Error...........................................................................11
BAB III..................................................................................................................13
PENUTUP.............................................................................................................13
A. Kesimpulan................................................................................................13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Obat merupakan salah satu bagian terpenting dalam proses penyembuhan
penyakit, pemulihan kesehatan dan pencegahan terhadap suatu penyakit.
Keputusan penggunaan obat selalu mengandung pertimbangan antara manfaat dan
risiko. Fokus pelayanan kefarmasian bergeser dari kepedulian terhadap obat (drug
oriented)menuju pelayanan optimal setiap individu pasien tentang penggunaan
obat (patient oriented). Untuk mewujudkan pharmaceutical care dengan risiko
yang minimal pada pasien dan petugas kesehatan perlu penerapan manajemen
risiko.
Dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004 disebutkan bahwa pengertian medication error
adalah kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah. Kejadian
medication error dibagi dalam 4 fase, yaitu fase prescribing, fase transcribing, fase
dispensing dan fase administration oleh pasien. Medication error pada fase
prescribing adalah error yang terjadi pada fase penulisan resep. Fase ini meliputi:
obat yang diresepkan tidak tepat indikasi, tidak tepat pasien atau kontraindikasi,
tidak tepat obat atau ada obat yang tidak ada indikasinya, tidak tepat dosis dan
aturan pakai. Pada fase transcribing, error terjadi pada saat pembacaan resep untuk
proses dispensing. Error pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan hingga
penyerahan resep oleh petugas apotek. Sedangkan error pada fase administration
adalah error yang terjadi pada proses penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan
petugas apotek dan pasien atau keluarganya.
Medication Error adalah jenis Medical Error yang paling umum terjadi di
berbagai rumah sakit. Diperkirakan 7000 orang meninggal pertahun(The Business
Case for Medication Safety, February 2003). Medication Error terjadi dengan
regularitas yangsukar dipercaya. Studi di 36 rumah sakit (dipublikasi 2002)
ditemukan pada setiap kemungkinan terjadi 2 MEsetiap hari.
Salah satu faktor penyebab terjadinya medication error adalah kegagalan
komunikasi (salah interpretasi) antara prescriber (penulis resep) dengan dispenser

4
 (pembaca resep). Kegagalan komunikasi ini dapat disebabkan oleh ketidakjelasan
serta tidak lengkapnya penulisan resep, contoh ketidaklengkapan resep yaitu tidak
tercantumnya berat badan dan umur pasien, padahal kedua unsur resep ini sangat
penting sebagai dasar perhitungan dosis. Faktor lain yang berpotensi cukup tinggi
untuk terjadinya medication error dan sering dijumpai adalah racikan pada resep
yang berisi tiga kombinasi jenis obat dan adanya obat dalam satu peresepan
memiliki aksi farmakologis yang sama, serta adanya pemakaian yang tidak sesuai
yaitu obat kausatif yang dicampurkan dengan obat simptomatik dalam racikan.
Di Indonesia pencegahan medication errorterus dilakukan guna
memberikan pelayanan pengobatan yang aman bagi pasien. Untuk
mengoptimalkan aplikasi management of medication error, maka Indonesia dapat
mempergunakan berbagai konsep baik dari manajemen risiko, patient safety,
analisis rekam kesehatan dan konsep NCC MERP ( national coordinating council
medication Error reporting and prevention ) yaitu Dewan Koordinasi Nasional
untuk Pencatatan dan Pencegahan Kesalahan Obat yang sudah diaplikasikan di
luar negeri.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam penulisan makalah ini adalah “Apakah
penyebab dari Medication Error?”

C. Tujuan
Adapun tujuan penulisan dalam makalah ini adalah :
1. Untuk memenuhi tugas mata kuliah farmakologi
2. Untuk mengetahui penyebab kejadian Mediation Error

5
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian
Error didefinisikan sebagai kegagalan dari sesuatu yang telah
direncanakan untuk diselesaikan sesuai dengan tujuan (kesalahan pada
pelaksanaan) atau kesalahan pada perencanaan untuk mencapai tujuan (kesalahan
pada perencanaan). Suatu error mungkin terjadi karena hasil dari kelalaian (The
Institute of Medicine, 2004).
Menurut Kepmenkes Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004, Medication
error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah. Definisi yang
terbaru dari kesalahan pengobatan adalah kejadian yang dapat menyebabkan
pengobatan tidak sesuai atau yang dapat mencelakakan pasien dimana prosedur
pengobatan tersebut masih berada di bawah kontrol praktisi kesehatan (Fowler,
2009).
Medication error dapat menyebabkan efek samping yang membahayakan
yang potensial memicu resiko fatal dari penyakit. Suatu sistem praktik pengobatan
yang aman perlu dikembangkan dan dipelihara untuk memastikan bahwa pasien
menerima pelayanan dan proteksi sebaik mungkin. Hal ini dikarenakan semakin
bervariasinya obat-obatan dan meningkatnya jumlah dan jenis obat yang ditulis
per pasien saat ini.
Tanggung jawab seorang apoteker dan perawat dalam dispensing dan
pemberian obat menjadi semakin berat akibat ketersediaan obat tertentu yang
lebih banyak untuk suatu penyakit, waktu kadaluarsa obat yang semakin cepat,
dan banyaknya jenis obat-obat baru yang tertulis pada resep. Penggunaan obat
yang semakin meningkat dapat meningkatkan bahaya terjadinya kesalahan
pengobatan. Tanggung jawab seorang apoteker dan perawat dalam dispensing dan
pemberian obat menjadi semakin berat akibat ketersediaan obat tertentu yang
lebih banyak untuk suatu penyakit, waktu kadaluarsa obat yang semakin cepat,
dan banyaknya jenis obat-obat baru yang tertulis pada resep. Penggunaan obat
yang semakin meningkat dapat meningkatkan bahaya terjadinya kesalahan
pengobatan.

6
 Masalah ini semakin serius karena kesalahan pengobatan merupakan
pemicu terjadinya kecelakaan dalam rumah sakit, sehingga perlu dicari upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya kesalahan-kesalahan pengobatan
tersebut. Kesalahan pengobatan dapat terjadi pada masing-masing proses dari
peresepan, mulai dari penulisan resep, pembacaan resep oleh apoteker,
penyerahan obat sampai penggunaan obat oleh pasien, kesalahan yang terjadi di
salah satu komponen dapat secara berantai menimbulkan kesalahan lain di
komponen-komponen selanjutnya.
Kerugian yang dialami pasien bisa bermacam-macam mulai dari kerugian
dalam hal biaya bahkan sampai menyebabkan kematian. Medication error sendiri
merupakan garis besar dari kesalahan pengobatan yang terjadi didunia kesehatan
yang telah dipilah menjadi dua definisi yang berbeda, yaitu:
1. Medical error
Yaitu kesalahan yang dilakukan oleh dokter, seperti salah
mendiagnosa penyakit dari seorang pasien. Dari salah diagnosis
tersebut bisa berpengaruh ke tahap selanjutnya yakni tahap
pengobatan.
2. Pharmaceutical error
Yaitu kesalahan yang dilakukan oleh pihak kefarmasian. Kesalahan
pada kategori ini bisa terjadi dari tahap produksi obat, pelayanan resep,
hingga obat telah diterima dan dikonsumsi oleh pasien. Sebab-sebab
kesalahan pada saat pelayanan resep meliputi :
a. Salah pembacaan atau interpretasi tulisan dokter. Bisa nama
obat atau dosisnya.
b. Salah pengambilan obat.
c. Salah cara peracikan obat.
d. Hingga salah pada saat KIE kepada pasien.
Dalam hal penulisan resep terdapat titik-titik yang rawan yang harus
dipahami baik oleh penulis resep (prescriber) maupun pembaca resep
(dispenser). Resep harus ditulis dengan jelas dan lengkap untuk
menghindari adanya salah persepsi diantara keduanya dalam
mengartikan sebuah resep. Menurut Michelle R. Colien kegagalan

7
 komunikasi dan salah interpretasi antara prescriber dengan dispenser
merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya kesalahan medikasi
(medication error) yang bisa berakibat fatal bagi penderita. (Cohen,
1999).

B. Kejadian Medication Error

Kejadian medication error dibagi dalam 4 fase, yaitu fase prescribing , fase
transcribing , fase dispensing, dan fase administrasion oleh pasien (Cohen, 1991).
a. Prescribing Errors
Medication error pada fase prescribing adalah error yang terjadi pada fase
penulisan resep. Fase ini meliputi:
1. Kesalahan resep
Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi yang
diketahui, terapi obat yang ada, dan faktor lain), dosis, bentuk sediaan,
mutu, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian, atau instruksi untuk
menggunakan suatu obat yang diorder atau diotorisasi oleh dokter
(atau penulis lain yang sah) yang tidak benar. Seleksi obat yang tidak
benar misalnya seorang pasien dengan infeksi bakteri yang resisten
terhadap obat yang ditulis untuk pasien tersebut.Resep atau order obat
yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan yang sampai pada
pasien.
2. Kesalahan karena yang tidak diotorisasi
Pemberian kepada pasien, obat yang tidak diotorisasi oleh seorang
penulis resep yang sah untuk pasien. Mencakup suatu obat yang keliru,
suatu dosis diberikan kepada pasien yang keliru, obat yang tidak
diorder, duplikasi dosis, dosis diberikan di luar pedoman atau protokol
klinik yang telah ditetapkan, misalnya obat diberikan hanya bila
tekanan darah pasien turun di bawah suatu tingkat tekanan yang
ditetapkan sebelumnya.
3. Kesalahan karena dosis tidak benar
Pemberian kepada pasien suatu dosis yang lebih besar atau lebih kecil
dari jumlah yang diorder oleh dokter penulis resep atau pemberian

8
 dosis duplikat kepada pasien, yaitu satu atau lebih unit dosis sebagai
tambahan pada dosis obat yang diorder.
4. Kesalahan karena indikasi tidak diobati
Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat tetapi tidak menerima
suatu obat untuk indikasi tersebut. Misalnya seorang pasien hipertensi
atau glukoma tetapi tidak menggunakan obat untuk masalah ini.
5. Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak diperlukan
Pasien menerima suatu obat untuk suatu kondisi medis yang tidak
memerlukan terapi obat.
b. Transcription Errors
Pada fase transcribing , kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep untuk
proses dispensing, antara lain salah membaca resep karena tulisan yang
tidak jelas. Salah dalam menterjemahkan order pembuatan resep dan
signature juga dapat terjadi pada fase ini. Jenis kesalahan obat yang
termasuk transcription errors , yaitu:
1. Kesalahan karena pemantauan yang keliru
Gagal mengkaji suatu regimen tertulis untuk ketepatan dan
pendeteksian masalah, atau gagal menggunakan data klinik atau data
laboratorium untuk pengkajian respon pasien yang memadai terhadap
terapi yang ditulis.
2. Kesalahan karena ROM (Reaksi Obat Merugikan)
- Pasien mengalami suatu masalah medis sebagai akibat dari ROM
atau efek samping.
- Reaksi diharapkan atau tidak diharapkan, seperti ruam dengan
suatu antibiotik, pasien memerlukan perhatian pelayanan medis.
3. Kesalahan karena interaksi obat
Pasien mengalami masalah medis, sebagai akibat dari interaksi obat-
obat, obat-makanan, atau obat-prosedur laboratorium.
c. Administration Error
Kesalahan pada fase administration adalah kesalahan yang terjadi pada
proses penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan petugas apotek dan

9
 pasien atau keluarganya. Jenis kesalahan obat yang termasuk
administration errors yaitu :
1. Kesalahan karena lalai memberikan obat
Gagal memberikan satu dosis yang diorder untuk seorang pasien,
sebelum dosis terjadwal berikutnya.
2. Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru
Pemberian obat di luar suatu jarak waktu yang ditentukan sebelumnya
dari waktu pemberian obat terjadwal.
3. Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru
- Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak benar dalam
pemberian suatu obat.
- Kesalahan rute pemberian yang keliru berbeda dengan yang
ditulis; melalui rute yang benar, tetapi tempat yang keliru
(misalnya mata kiri sebagai ganti mata kanan), kesalahan karena
kecepatan pemberian yang keliru.
4. Kesalahan karena tidak patuh
Perilaku pasien yang tidak tepat berkenaan dengan ketaatan pada suatu
regimen obat yang ditulis. Misalnya paling umum tidak patuh
menggunakan terapi obat antihipertensi.
5. Kesalahan karena rute pemberian tidak benar
Pemberian suatu obat melalui rute yang lain dari yang diorder oleh
dokter, juga termasuk dosis yang diberikan melalui rute yang benar,
tetapi pada tempat yang keliru (misalnya mata kiri, seharusnya mata
kanan).
6. Kesalahan karena gagal menerima obat
Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat, tetapi untuk alasan
farmasetik, psikologis, sosiologis, atau ekonomis, pasien tidak
menerima atau tidak menggunakan obat.
d. Dispensing Error
Kesalahan pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan hingga
penyerahan resep oleh petugas apotek. Salah satu kemungkinan terjadinya
error adalah salah dalam mengambil obat dari rak penyimpanan karena

10
 kemasan atau nama obat yang mirip atau dapat pula terjadi karena
berdekatan letaknya. Selain itu, salah dalam menghitung jumlah tablet
yang akan diracik, ataupun salah dalam pemberian informasi. Jenis
kesalahan obat yang termasuk Dispensing errors yaitu :
1. Kesalahan karena bentuk sediaan
- Pemberian kepada pasien suatu sediaan obat dalam bentuk
berbeda dari yang diorder oleh dokter penulis.
- Penggerusan tablet lepas lambat, termasuk kesalahan.
2. Kesalahan karena pembuatan/penyiapan obat yang keliru
- Sediaan obat diformulasi atau disiapkan tidak benar sebelum
pemberian. Misalnya, pengenceran yang tidak benar, atau
rekonstitusi suatu sediaan yang tidak benar. Tidak mengocok
suspensi. Mencampur obat-obat yang secara fisik atau kimia
inkompatibel.
- Penggunaan obat kadaluarsa, tidak melindungi obat terhadap
pemaparan cahaya.
3. Kesalahan karena pemberian obat yang rusak
Suatu obat yang telah kadaluarsa atau keutuhan fisik atau kimia bentuk
sediaan telah membahayakan. Termasuk obat-obat yang disimpan
secara tidak tepat.

C. Kasus Medication Error

Kesalahan pemberian obat anestesi seperti di Rumah Sakit Siloam Karawaci,
Tangerang, pernah terjadi di luar negeri.
Obat anestesi bunavest spinal berisi bupivacaine dalam ampul, diduga
tertukar dengan asam tranexamic yang merupakan obat pembekuan darah. Kasus
ini juga terjadi pada wanita yang melahirkan dengan cara sesar. Akibat kesalahan
obat anestesi, maka wanita 21 tahun yang mengandung bayi kembar, akhirnya
harus menghembuskan napas terakhir.
Dirilis dalam situs Jurnal Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)
2010, pasien dengan kehamilan kembar 37 minggu, datang ke instalasi gawat

11
darurat rumah sakit karena alami pendarahan vagina tanpa rasa sakit, yang
dimulai enam jam sebelum kedatangan.
Dokter anestesi memutuskan untuk memberi anestesi spinal dan meminta
teknisi untuk memberinya 1,5% bupivacaine. Teknisi di ruang operasi mengambil
ampul dari kotak dan memberikannya kepada ahli anestesi. Anestesi disuntikkan
ke sistem saraf pusat pasien setelah konfirmasi cerebrospinal fluid(CSF).
Sekitar tiga menit setelah injeksi obat, pasien mulai uring-uringan dan mengeluh
sakit dari pinggang ke ekstremitas bawah (tungkai). Pasien menjadi tidak tenang
dan mengeluh pusing. Akibatnya, anestesi umum diberikan untuk mengatasi
perdarahan vagina dan distres pada janin.
Bayi kembar pasien berhasil dikeluarkan, namun ibunya kurang
beruntung. Sang pasien mengalami kejang-kejang yang konsisten dan parah di
kakinya, dan detak jantung yang abnormal. Setelah berkonsultasi dengan ahli
saraf, reaksi fatal akibat penggunaan anestesi spinal diteliti ahli dari Kermanshah
University of Medical Sciences.
“Setelah pengkajian ulang terhadap kontainer obat yang digunakan, kami
menemukan ampul asam tranexamic kosong, bukannya ampul bupivacaine. Asam
tranexamic bukanlah obat rutin di ruang operasi kami, tapi itu baru saja digunakan
untuk mengontrol pasien bukan kandungan yang mengalami pendarahan beberapa
minggu lalu,” tulis mereka, seperti dikutip pada Rabu (18/2/2015).
Ketika ampul bupivacaine dibandingkan dengan ampul asam tranexamic,
ditemukan bahwa keduanya memiliki volume atau ukuran, warna, bentuk, dan
huruf pada label yang sama.

Pembahasan Kasus

Dari kasus tersebut, sebab dari medication error itu sendiri di sebabkan
oleh perawat yang lalai dalam memberikan obat. Bisa juga karna kurangnya
wawasan atau pengetahuan tentang obat sehingga mengakibatkan salah dalam
pemberian obat. Bahkan bukan hanya perawat yang salah, ada juga faktor lain
yang dapat menyebabkan terjadinya medication error yaitu kelalaian dari pihak
farmasi itu sendiri yang keliru dalam pemberian label obat.

12
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Medication error merupakan kejadian yang merugikan pasien, akibat

pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya
dapat dicegah. Pencegahan medication error seharusnya menjadi tanggung jawab
bersama baik dokter, perawat maupun petugas kesehatan lainnya. Kebijakan dan
prosedur pengelolaan, pengendalian, pelayanan yang memadai serta peningkatan
kualitas dan kuantitas SDM menjadi aspek penting dalam mencegah terjadinya
medication error.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim.2004.KepMenKes Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004.Standar

Pelayanan Kefarmasian di Apotek. Jakarta: Departemen Kesehatan RI
Cohen, M.R.1991.Causes of Medication Error, in: Cohen. M.R., (Ed), Medication
Error.Washington, DC: American Pharmaceutical Association.
Sumber: http://www.express.co.uk/life-style/health/525242/Family-sueJhoots-
pharmacy-over-medication-blunder

14