Makalah Medication Error

MAKALAH
MEDICATION ERROR
DOSEN PENGAMPU :
Ns Hj. Asni Hasaini, S.Kep, M.Kep
Disusun Oleh:
1.Ahmad Bayhaqie
2. Latif Akhmad
3.Hani Pahrina
4. Karina Tri Cahyani
5. Dina Sulistia
6. Baidha Alvita Purnama
7.Noor Aida
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI SEKOLAH TINGGI
KESEHATAN INTAN MARTAPURA DIPLOMA TIGA
KEPERAWATAN
2020/2021
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami
dapat menyelesaikan makalah ini. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata
kuliah Management Patient Safety dan menambah wawasan serta pengetahuan. Pada kesempatan ini
kami mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ns Hj. Asni Hasaini, S.Kep., M.Kep selaku dosen koordinator sekaligus dosen pengajar mata ,
kuliah Management Patient Safety yang telah berperan dalam memberikan bimbingan, arahan, dan
motivasi kepada kami dengan setulus hati.
2. Orang Tua kami atas dukungannya terhadap perangkat serta fasilitasnya.
3. Teman-teman mahasiswa/i yang mengikuti mata kuliah Management Patient Safety atas
kerjasama, bantuan dan dukungannya untuk membantu dalam penyelesaian makalah ini. Akhir kata
dengan segala kekurangan yang ada pada kami, kami berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Makalah ini masih terdapat kekurangannya. Oleh sebab itu, kritik dan saran dari semua pihak yang
sifatnya membangun dalam penyempurnaan isi makalah ini sangatlah kami harapkan. Akhir kata
dengan segala kekurangan yang ada pada kami, kami berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Martapura, 14 Juni 2021
Kelompok I
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………………………………………………..........……i
DAFTAR ISI………………………………………………………………….......... ii
BAB 1
PENDAHULUAN…………….………………………………………….….........4
1.1 Latar Belakang…………………………………………………….…........4
BAB II
ISI................................................…….…………………………….......…......….5
2.1 Pengertian Medication Error.........................................................................5
2.2 Kategori Medicatio Error...............................................................................5
2.3 Bentuk Kejadian Medication Error...............................................................8
2.4 Obat LASA(Look Alike Sound Alike)............................................................9
2.5 Penggolongan Obat LASA..............................................................................9
2.6 Penyebab Terjadinya Medication Error.....................................................12
2.7 Jenis-jenis Kesalahan Obat (Medication Error).........................................13
2.8 Upaya Menurunkan Medication Error........................................................17
BAB III
3.1 PENUTUP........................................................................................………...19
3.2 Saran................................................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………........…........21
3
BAB
IPENDAHULUA
1.1 LatarBelakang
Obat adalah suatu bahan kimia yang dapat mempengaruhi organisme

hidupdandipergunakanuntukkeperluandiagnosis,pencegahan,danpengobatansuatupen
yakit (Sumardjo, 2008). Keberhasilan dari sistem pengendalian obat tergantungdari
ketaatan pada kebijakan dan prosedur. Pentingnya suatu kebijakan dan
panduanprosedur yang mutakhir untuk pengendalian obat tidak dapat dianggap
berlebihan(Siregar,2003).
Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmengidentifikasidanmelaporkankesalahan
obat (medication error). Medication error dapat terjadi dimana saja dalamrantai
pelayanan obat kepada pasien mulai dari produksi dalam peresepan,
pembacaanresep,peracikan,penyerahan dan monitoringpasien (Cohen, 1999).
Kesalahan pengobatan (Medication error) adalah kejadian yang

merugikanpasienakibatpemakaianobatselamadalampenanganantenagakesehatan,yangs
ebetulnya dapat dicegah (Kepmenkes, 2004). Kesalahan pengobatan dapat
terjadidalam menentukan obat dan regimen dosis antara lain kesalahan dalam
peresepan,penulisan resep, manufaktur dalam formulasi, kesalahan memformulasi,
pemberianataupengambilanobat(Aronson, 2009).
4
BABII
ISI
2.1 PengertianMedicationError
Penggunaan obat yang semakin pesat telah meningkatkan bahaya

kesalahanobat yang mungkin terjadi. Perawat harus dapat bekerjasama dengan dokter,
apotekerdanpimpinanrumahsakitdalam memeriksadanmenyempurnakansistem
untukmemastikanbahwaprosespengobatanberlangsungdenganaman.
Ditinjau dari asal katanya, error adalah kesalahan pada perencanaan
untukmencapai tujuan (error pada perencanaan) atau kegagalan dari sesuatu yang
telahdirencanakanuntukdiselesaikansesuaidengantujuan(errorpadapelaksanaan).Suatu
error dapat terjadi karena hasil dari kepercayaan atau pengabaian (The Instituteof
Medicine, 2004). Medication error adalah error yang terjadi pada saat
prosespenggunaan obat. Misalnya seperti kesalahan pemberian dosis pada resep,
kesalahanpadasaatpemberianobatolehorangyangberwenangmemberikanobatataukesal
ahanpasiensendiripadasaatpengobatan.
Medicationerroradalahsuatukesalahandalamprosespengobatanyangmasih
berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi kesehatan, pasien
ataukonsumen,danseharusnyadapatdicegah(Cohen,1991,Basse&Myers,1998).Dalam
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004disebutkanbahwapengertianmedicationerroradalahkejadi
anyangmerugikanpasien,akibat pemakaianobat selama dalam penanganan
tenagakesehatan,yangsebetulnya dapatdicegah.
2.2 KategoriMedicationError
Menurut National Coordinating Council for Medication error Reporting

andPrevention(NCCMERP),kategorimedicationerroradalahsebagaiberikut:
5
Error Katego Ha
ri sil
Noerror A Kejadianatauyangberpotensiuntukterjadinyakesalahan
Error B Terjadikesalahansebelumobatmencapaipasien
,noha C Terjadikesalahandanobatsudahdiminum/digunakanpasient
rm etapi tidakmembahayakan pasien
D Terjadinyakesalahan,sehinggamonitoringketatharusdilakuk
an tetapitidak membahayakanpasien
Error,har E Terjadikesalahan,hinggaterapidanintervensilanjutdiperluk
m
an dan kesalahan ini memberikan efek yang
burukyangsifatnyasementara
F Terjadikesalahandanmengakibatkanpasienharusdirawatleb
ihlamadirumahsakit sertamemberikanefekburuk
Yangsifatnyasementara
G Terjadikesalahanyangmengakibatkanefekburukyang
Bersifatpermanen
H Terjadikesalahandanhampirmerenggutnyawapasien
Contohsyokanafilaktik
Error, I Terjadikesalahandanpasienmeninggaldunia
death
Timbulnyakejadianyangtidaksesuaidengantujuan(incidence/hazard)dikatakan
sebagai drug misadventuring, terdiri dari medication errors dan adversedrug
reaction. Ada beberapa pengelompokan medication error sesuai dengan
dampakdanproses.Konsistensipengelompokaninipentingsebagaidasaranalisadan
intervensiyangtepat.
MedicationErroradalahkejadianyangdapatdicegahakibatpenggunaanobat,yang
menyebabkancedera.Contohnyaadalahperesepanobatyangtidakrasional.Kesalahanperh
itungandosispadaperacikan.Ketidakpatuhanpasien
sehinggaterjadidosisberlebih.Indeksmedicationerrorsuntukkategorisasierrors
(berdasarkandampak).
Jenis-jenismedicationerrors(berdasarkanalurprosespengobatan)
TipeMedicationErrors Keterang
an
Unauthorizeddrug Obatyangterlanjurdiserahkankepadapasienpadahaldi
resepkanoleh bukan dokteryang berwenang
Improperdose/quantity Dosis,strengthataujumlahobatyangtidaksesuai
Denganyangdimaskuddalamresep
Wrongdosepreparationmethod Penyiapan/formulasiataupencampuranobatyangtidak
sesuai
Wrongdoseform Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara

pemberianyang tidak sesuai dengan yang
diperintahkan di dalamresep
Wrongpatient Obatdiserahkanataudiberikanpadapasienyangkeliruy
angtidaksesuai denganyangtertera diresep
Omissionerror Gagaldalammemberikandosissesuaipermintaan,men
gabaikan penolakan pasien atau keputusan
klinikyang mengisyaratkan untuk tidak diberikan
obat yangbersangkutan
Extradose Memberikanduplikasiobatpadawaktuyangberbeda
Prescribingerror Obatdiresepkansecarakeliruatauperintahdiberikan
Secaralisanataudiresepkanolehdokteryangtidakberko
mpeten
Wrongadministrationtechnique Menggunakancarapemberianyangkelirutermasukmis
alnyamenyiapkanobatdenganteknikyangtidak
dibenarkan(misalkanobatimdiberikaniv)
Wrongtime Obatdiberikantidaksesuaidenganjadwalpemberian
Ataudiluarjadwalyangditetapkan
2.3 BentukKejadianMedicationError
Adapunbentuk-bentukkejadianmedicationerrorantaralain:
a. Fase prescribing adalah error yang terjadi pada fase penulisan resep,
meliputiobat yang diresepkan tidak tepat indikasi, tidak tepat pasien atau
kontraindikasi, tidaktepat obat atau ada obat yang tidak adaindikasinya, tidak tepat
dosis dan aturanpakai.
b. Fase transcribing adalah error yang terjadi pada saat pembacaan resep
untukproses dispensing, antara lain salah membaca resep karena tulisan yang tidak
jelas,misalnyaLosec®(omeprazole)dibacaLasix®(furosemide),aturanpakai2kalisehari
1tabletterbaca3 kalisehari1 tablet.Salahdalam menerjemahkanorderpembuatan resep
dansignaturejugadapatterjadipadakasusini.
c. Fasedispensingialaherroryangterjadipadasaatpenyiapanhinggapenyerahan
resep oleh petugas apotek. Salah satu kemungkinan terjadinya erroradalah salah
dalam mengambil obat dari rak penyimpanan karena kemasan atau namaobat yang
mirip atau dapat pula terjadi karena berdekatan letaknya. Selain itu salahdalam
menghitung jumlah tablet yang akan diracik, ataupun salah dalam
memberikaninformasi.
d. Fase administrasi adalah error yang terjadi pada proses penggunaan obat,
yaituprosesyangdimanaterjadi saatobat diberikandari petugasapotekkepasien
atau dari petugas apotek kepala keluarga pasien. Dan pada proses ini juga
meliputifase digunakannya obat. Fase ini dapat melibatkan petugas apotek dan pasien
ataukeluarganya.Biasanyapadafaseiniketidaklengkapanyangterjadiyaitusalahpemberia
n informasi tentang penggunaan obat. Error yang terjadi misalnya
salahmenggunakansuppositoriayangseharusnyamelaluiduburtapidimakandengan
bubur,salahwaktuminumobatnyaseharusnya1jamsebelummakantetapidiminumbersam
a makan.
2.4 ObatLASA(LookAlikeSoundAlike)
Dari pembagian fase diatas, LASA (Look Alike Sound Alike) berada di
fasedispensing. Apa itu Lasa ? Lasa adalah obat-obat dengannama generik
maupunmerek dagang (paten) yang rupanya atau (bunyinya) hampir sama dengan
obat
lain.Dalamfasedispensing,tenagakefarmasianmelakukanscreeningterhadapkelengkapa
n dan kelayakan obat, membaca resep, membungkus serta
menempelkanetiketyangberisi aturanpakai,nama pasien, jumlah obat,
danketeranganlain.
Sesuai dengan prosedur standar bahwa resep yang dinyatakan lengkap dan
layakselanjutnya akan dibungkus sesuai dengan permintaan yang tertulis dalam
resep.Tenagakefarmasianyangmengambilobatdarilemariobatmungkinsajamelakukank
esalahandalampengambilan sediaanfarmasi.
Umumnya lemari penyimpanan obat di instalasi farmasi RS maupun
apotekmemiliki aturan tersendiri dalam penyusunannya. Umumnya disusun
berdasarkanabjad dan dipisahkan dalam beberapa kelompok. Misalnya untuk obat
golongannarkotika maka dipisahkan dan disimpan pada lemari khusus, obat
psikotropika
jugadipisahkanpenyimpannya.Selanjutnya,obatdapatdikelompokkanberdasarkankelast
erapinyaataupunmenurutabjad saja.
Beberapasediaanfarmasiyangmemilikilebihdarisatukekuatantidakdiletakkanbersebela
han. Sediaan farmasi yang memiliki kemiripan nama tidak diletakkanberdekatan.
2.5 Penggolongan obatLASA

ObatLookAlikeSoundAlike(LASA)yangditetapkandalamkebijakanpengelola
anobatLookAlikeSoundAlikeadalah:
N KEMASANMIRIP
O
1. BioAtpTab PehavralTab
2. HistapanTab HeptasanTab
3. UrdahexTab LongcefTab
4. UbescoTab ImescoTab
5. TomitTab TrifedTab
6. BrainactTab SpirolaTab
7. TilflamTab VacloTab
8. RhinosSyrup RhinofedSyrup
9. IkalepTab Depakote250mg
10. BlopresTab Candesartan16mg
11. dst
NAMAOBATSAMAKEKUATANBEDA
1. Amlodipin5mgTab Amlodipin10mgTab
2. Glimipiride1mgTab Glimipiride2mgTa
b,Glimepiride4mg
3. Acyclovir200mgTab Acyclovir400mgTab
4. Neurotam1200mgTab Neurotam800Tab
5. PolycrolForteTab Polycrol400GellTab
6. Somerol16mgTab Somerol4mgTab
7. Ludiomil10mgTab Ludiomil50mgTab
8. Flamar25mgTab Flamar50mgTab
9. Divask5mgTab Divask10mgTab
10. Lyrica50mgTab Lyrica75mgTab
11. Cefadroxil250mgTab Cefadroxil500mgTab
12 dst
NAMAOBATMIRIPUCAPAN
1. XimescoTab ImescoTab
2. EthidanTab FucoidanTab
3. CetrizineTab KetricinTab
4. Bucaininj Decaininj
5. FolamilTab FolavitTab
6. EphedrineInj EprineprineInj
Dst.......
2.6 PenyebabterjadinyaMedicationError
Dari penelitian yang telah dilakukan,prescribing error dapat terjadi

selaindarifaktorindividualpenulisresepjugamelibatkanfakor-
faktorlainnya.Faktorindividualmisalnyakurangnyapengetahuandaninformasimengenai
obatdanpasiennya,sertakesehatanmentaldanfisikpenulisresep.Faktorlainnyaturutberper
anadalahbebankerjatinggi,komunikasitidakberjalandenganbaik,pengawasan terhadap
jalannya pengobatan yang kurang, sistem kerja dan sarana yangtidak mendukung,
kurangnya pelatihan, belum menganggap proses peresepan
sebagaiprosesyangpenting,hierarkidalamtimmedis,dankewaspadaanterhadapprescribi
ng errormasih rendah (Cahyono, 2008).
2.7 Jenis-jenisKesalahanObat(MedicationError)
MenurutCharles(2005,hal383-386)jenisdarikesalahanobatdanmasalahyangberkaitan
dengan obatialahsebagai berikut:
1. Kesalahanresep
Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi yang
diketahui,terapi obat yang ada, dan faktor lain), dosis, bentuk sediaan, mutu, rute,
konsentrasi,kecepatanpemberian,atauinstruksiuntukmenggunakansuatuobatyangdisor
deratau diotorisasikan oleh dokter (atau penulis lain yang sah) yang tidak benar;
resepatau order obat yang tidak terbaca yang menyebabkan kesalahan yang sampai
padapasien.
2. Kesalahankarenalalaimemberikanobat
Gagal memberikan satu dosis, sebelum dosis terjadwal berikutnya. Jika
pasienmenolak mengkonsumsi obat atau jika obat tidak dikonsumsi karena
kontraindikasi,makahaltersebutbukan kesalahan.
6. Kesalahankarenawaktupemberianyangkeliru
Pemberianobatdiluarsuatujarakwaktuyangditentukansebelumnyadarijadwalwa
ktu pemberianobat.
7. Kesalahanobatkarenaobatyangtidakdiotorisasi
Pemberian kepada pasien, obat yang tidak diotorisasi oleh seorang
penulisresep yang sah untuk pasien. Mencakup suatu obat yang keliru, suatu dosis
diberikankepada pasien yang keliru, obat yang tidak diorder, duplikasi dosis, maupun
dosisyang diberikan diluar pedomanatau protokol klinik yangtelahditetapkan.
8. Kesalahanobatkarenadosistidakbenar
Pemberian kepada pasien suatu dosis yang lebih besar atau lebih kecil
darijumlah yang diorder oleh dokter penulis resep atau pemberian dosis duplikat
kepadapasien,yaitusatuataulebihunitdosissebagaitambahanpadadosisobatyangdiorder.
9. Kesalahanobatkarenabentuksediaan
Pemberiankepadapasiensuatusediaanobatdalambentukberbedadariyangdiorderoleh
dokter.
10. Kesalahanobatkarenapembuatanataupenyiapanobatyangkeliru
Sediaan obat diformulasiataudisiapkansecaratidakbenarsebelumpemberian.
11. Kesalahankarenateknikpemberianyangkeliru
Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak benar dalam pemberian
suatuobat yang dapat mencakup kesalahan karena rute pemberian yang keliru
berbedadenganyangditulis,melaluiruteyangbenartetapitempatyangkeliru,maupunkesal
ahankarenakecepatanpemberian yangkeliru.
12. Kesalahankarenapemberianobatyangrusak
Pemberiansuatuobatyangtelahkadaluarsaataukeutuhanfisikataukimiabentuksediaantela
hmembahayakan,termasukobat-obatyangdisimpansecaratidaktepat.
13. Kesalahankarenapemantauanyangkeliru
Gagal mengkaji suatu regimen tertulis untuk ketepatan dan
pendeteksianmasalah,ataugagalmenggunakandataklinikataudatalaboratoriumuntukpen
gkajian responpasien yangmemadaiterhadapterapiyang ditulis.
14. Kesalahankarenatidakpatuh
Perilakupasienyangtidaktepatberkenaandenganketaatanpadasuaturegimenob
atyangditulis.Contohpalingumumadalahketidakpatuhanpasienpenderita
hipertensimenggunakan terapiobat antihipertensi
2.8 UpayamenurunkanMedicationError
Pencegahan medication errors dapat dilakukan dengan upaya-upaya di bawah

iniantaralain:
1. Adanyapemahamanyangbaikpadasetiapindividubahwamedicationerrorsdapatterjad
ikapansajadanmenimpasiapasajaterutamayangberkaitandenganobatdanpengobatan,
mulai daridokter,apoteker,asistenapoteker,danperawat.
2. Apoteker wajib menerapkan sistem distribusi obat yang tepat untuk pasien di
suaturumah sakit, agar dapat memenuhi persyaratan penyampaian obat yang baik,
yaitutepat pasien, tepat obat, tepat jadwal, tanggal, waktu, dan metode pemberian,
tepatinformasiuntuk pasien danuntuk perawatpemberi obatkepadapasien.
3. Sistempenulisanresepyangterkomputerisasipadainstalasifarmasiyangmemudahkanp
engecekanotomatisuntukdosis,terapiduplikasi,interaksiobat,
danaspekpenggunaanlain.
4. Desainulangsistemyangada,jikaterbuktikejadianmedicationerrorbersumber
darisistem,sehinggadapatmencegahterjadinyakesalahanyangakandatang.
5. InstalasifarmasiharusmemilikiStandardOperatingProcedure(SOP)dalam
proses prescribing, transcribing, dispensing, dan administering
untukmeminimalkanresiko terjadinyamedication errors.
6. Apotekerharusmengikutipengetahuanmutakhirmelaluikebiasaanmembacapustaka,
berkonsultasi dengan rekan sejawat dan pelaku pelayan kesehatan
lain.Olehkarenaitu,sumberinformasiobatyangmemadaiharustersediabagisemua
pelakupelayankesehatandalamprosespenggunaanobat.
7. Adanyadaftarsingkatanbakustandaryangdisetujuiuntukdigunakandalam
peresepanobat.
8. Personel yang cukup harus tersedia untuk melakukan tugas dengan memadai
danmemiliki tingkat beban serta jam kerja yang wajar. Selain itu, dilakukan
evaluasikinerjapetugassehinggadapatmengetahuihal-halapasajayangselamaini
dilakukanyangberpotensimenimbulkanmedicationerrors.Dengandemikian,
petugasdiharapkantidakmengulangihalyangsamadikemudianhari.
9. Lingkungan kerja yang nyaman untuk pembuatan sediaan obat. Sumber
kesalahanyang dapat terjadi di lingkungan kerja yaitu ketidakfokusan pada
pekerjaan yangsedangdilakukan.
Langkah-langkahpengelolaanmedicationerrors:
1. Klasifikasikanjenismedicationerrorsyangterjadi.
2. Tentukanpenyebabterjadinyamedicationerrors.
3. Medicationerrorsharusdidokumentasikandandilaporkansegerakepadadokter,
perawat,dankepalaIFRS.
4. Untuk kesalahan yang signifikan secara klinik, pengumpulan fakta dan
investigasiharus segera dimulai. Fakta yang harus ditetapkan dan
didokumentasikan termasukapa yang terjadi, di mana peristiwa terjadi, mengapa
dan bagaimana
peristiwaterjadi,siapayangterlibat.Buktiproduk(misaletiketdankemasan)harusdicari
dandisimpanuntukacuandikemudianhari.
5. Identifikasikanlangkah-langkah yang akan dilakukan dengan benar dan
dokumentasikan
6. Terapiperbaikandanterapisuportifharusdiberikankepadapasien.
7. Kesalahan obat harus dilaporkan kepada program pemantauan rumah sakit
untukkepentinganperbaikanmutu,peningkatankeamananpasienuntukpencegahankes
alahanyangakan datang.
Responsetelahterjadimedicationerror:
1. Meminimalisasiefekdarikesalahanmedikasipadapasien
2. Berikanpasienperhatianpenuh
3. Pindahkanpasienketempatterpisahjikamemungkinkan
4. Caripenyebabterjadinyakesalahanmedikasi
5. Memintamaafkepadapasiendanjelaskankesalahanyangtelahterjadi
6. Perbaikikesalahanyangterjadi
7. Catatsegalatindakanyangdilakukan
Contoh Kasus Medication Error:
1. Kasus Nyonya S
Nyonya S yang baru saja melahirkan, mengalami koma selama dua hari, setelah diadakan
pemeriksaan ternyata pasien tersebut salah mengkonsumsi obat. Seharusnya pasien mendapatkan
obat methylergotamin yang salah satu fungsinya yaitu untuk mengontrol pendarahan saat
melahirkan atau persalinan dan mempercepat kembalinya kandungan (uterus) ke keadaan normal,
sedangkan obat yang diberikan oleh apotek yaitu obat yang mengandung glibenclamide sebagai
antidibetik yaitu menurunkan kadar gula darah. Pasien mengalami koma karena tubuh pasien tidak
dapat mengatasi dengan cara mengeluarkan hormone yang menaikkan gula darah karena pasien
bukan penderita diabetes.
2. Kasus Bapak KY
Bapak KY 58 tahun merupakan seorang pasien di puskesmas mengeluhkan mata perih dan
merah karena terkena butiran pasir saat menggunakan motor pada tanggal 2 mei 2017 lalu datang ke
dokter dan diberikan resep. Saat berada dirumah pasien baru membaca bahwa obat tetes yang
diberikan tertulis merupakan chloramphenicol 3% obat tetes telinga namun pasien beranggapan
mungkin obat tersebut bisa digunakan untuk tetes mata dan tetes telinga, saat digunakan mata pasien
terasa semakin perih. Pasien kemudian datang kembali ke dokter di puskesmas dan mengeluhkan
obat yang diberikan, dokter pun mengganti resep namun ternyata saat sampai dirumah pasien
membaca kembali obat tersebut dan ternyata merupakan tetes telinga lagi, pasien pun masih
beranggapan bisa digunakan untuk tetes mata dan telinga. Namun saat diteteskan mata pasien malah
lebih perih dan sakit serta pusing hingga pasien pergi ke dokter spesialis mata dengan keluarganya,
setelah diperiksa mata pasien masih normal tapi tidak dapat dipastikan untuk kedepannya dan hal ini
sangat membuat pasien tidak nyaman dan akhirnya melakukan protes terhadap puskesmas agar tidak
terjadi kejadian serupa.
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Medication errors menjadi 'musuh' perawat sehingga diperlukan

pelayananterbaik dan profesional untuk mengurangi kesalahan pengobatan. Selain
menjagakualitas sistem pelayanan kesehatan, pelayanan terbaik mencegah
kompleksitaskeadaan memburuknya pasien dan peningkatan biaya kesehatan serta
mencegahanggapan ketidak profesionalan kerja dan menumbuhkan kepercayaan diri.
Di USA,dari tahun 1993 medication errors memberikan kerugian rumah sakit 10%
sampai18%,selainitupasienmeninggalkarenamedicationerrorsberjumlah7391danlamap
erawatanpasienmeningkat4-6haridenganpeningkatanbiaya $4685setiappasien.
Sulit membaca tulisan dokter, kesalahan penafsiran resep dokter,
pembagianobat, perhitungan obat, pengawasan obat dan administrasi berimplikasi
padapeningkatan medication errors. Hal ini membutuhkan peran serta semua pihak
untukmencegah kesalahan-kesalahan yang dimungkinkan terjadi. Di USA seorang
pasiendapat menerima 18 resep setiap hari dan seorang perawat memberikan 50 resep
setiapshift, hal ini menempatkan perawat di garis depan dalam menjaga
akuntabilitasadministrasi danpalingberpotensi melakukan medicationerrors.
Pengaruh negatif dan trauma psikologis adalah dampak negatif bagi
perawatketika melakukan medication errors, merasa marah, bersalah dan takut
sertamengalamikehilangankepercayaandiridalamkemampuanpraktekklinis.Penelitian
Hume et al. di USA, menunjukan sebagian besar perawat tidak
melaporkanmedication errors secara sistematis menggunakan form insident reports
sehinggaberdampakpadaberagamnya interpretasilaporan setiapkasusdanmemberikan
informasiyangminimsehinggaberdampakpadakualitassistempelayanandalammengamb
ilsolusiuntuk menghindaririsiko.
Kualitas laporan medication errors tergantung perawat mengenali
kesalahan,yakin akan kesalahan dan kesediaan mengatasi rasa malu dan siap tidak
melakukankesalahan yang sama. Menurut Osborne et al. hanya 25% dari semua
medicationerrors dilaporkan menggunakan form insident reports. Laporan yang
minim karenaperawat menganggap pasien tidak dirugikan dalam situasi ini, selain itu
perawat takuttindakan disipliner punishment, takut kehilangan pekerjaan, takut diberi
label perawatyang membuat kesalahan dan takut akan memburuknya reputasi unit.
Selain itumenurut Osborne et al . perawat mempunyai beragam definisi medication
errors danpentingnya laporan
3.2 SARAN
Diperlukan kesamaan persepsi dalam sebuah sistem pelayanan

dalammengidentifikasi dan melaporkan medication errors, ini membutuhkan
kesamaanpersepsi dan teknik penulisan laporan. Perawat sudah harus bisa
mengidentifikasimedication errors, kapan dilaporkan dan kepada siapa laporannya
disampaikan. Disetiap pelayanan kesehatan diperlukan unit mutu dan keselamatan
pasien dalammengontrol, mengawasi dan mengintervensi terkait medication errors
sehinggameminimalisirkelalaiandalampembuataninsident reportsecarasistematik.
DAFTARPUSTAKA
Cahyono,SuharjoB.2008.MembangunBudayaKeselamatanPasiendalamPraktekKedoketran.Cet
akankeV.Yogyakarta:Kanisius
Damin,Sumardjo.2008.PengantarKimia:BukuPanduanKuliahMahasiswaKedokteran
danProgramStrataIFakultasBioeksakta.Jakarta:EGC
Direktorat Jendral Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan. 2004. Keputusan

MenteriKesehatan Republik Indonesia Tentang Standar Pelayanan
Kefaramasian diApotek No 1027/MENKES/SK/IX/2004. Jakarta: Menteri
Kesehatan RepublikIndonesia
Mukhtar, Ansari dan Sen Abhishek. 2013. Evaluation of Look-Alike and Sound-
AlikeMedicines and Diapensing Errors In A Tertiary Care Hospital Pharmacy
ofEastern.Nepal:InternationalJournalPharmacy
PresidenRepublikIndonesia.1992.Undang-undangNo.23TentangKesehatan.Jakarta
PresidenRepublikIndonesia.1999.Undang-undangRepublikIndonesiaNo8Tentang
PerlindunganKonsumen.Jakarta
Siregar, Charles J.P. 2003. Farmasi Rumah Sakit: Teori dan Penerapan. Jakarta:
EGCWindarti,M.I.2008.“StrategiMencapaiKeamananPemberianObat”DalamBuku
SuharjodanCahyono.Yogyakarta:Ikappi.
Astuti,N. Y. 2009.Kajianperesepanberdasarkankeputusanmenterikesehatanrepublik
Indonesia nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 pada resep pasien
rawatjalandiinstalasifarmasirumahsakitumumdaerahKajenkabupatenPekalongan
bulanJuli2008.Surakarta:FakultasFarmasiUniversitasMuhammadiyah Surakarta.
Azzopardi,LillianM.(2010).LectureNotesinPharmacyPractice.Illinois:Pharmaceutical
Press. Hal. 25-27.
Ferner, R. (2000). Medication error that have led to manslaughter charges. BMJ ,
321,1212-1216.

Makalah Medication Error

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Medication Error

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH

Ns Hj. Asni Hasaini, S.Kep, M.Kep

4. Karina Tri Cahyani

6. Baidha Alvita Purnama

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI SEKOLAH TINGGI

KESEHATAN INTAN MARTAPURA DIPLOMA TIGA

kami mengucapkan terimakasih kepada:

motivasi kepada kami dengan setulus hati.

2. Orang Tua kami atas dukungannya terhadap perangkat serta fasilitasnya.

bermanfaat bagi kita semua.

bermanfaat bagi kita semua.

Martapura, 14 Juni 2021

Obat adalah suatu bahan kimia yang dapat mempengaruhi organisme

Kesalahan pengobatan (Medication error) adalah kejadian yang

Penggunaan obat yang semakin pesat telah meningkatkan bahaya

Menurut National Coordinating Council for Medication error Reporting

Wrongdoseform Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara

2.5 Penggolongan obatLASA

Dari penelitian yang telah dilakukan,prescribing error dapat terjadi

Pencegahan medication errors dapat dilakukan dengan upaya-upaya di bawah

Medication errors menjadi 'musuh' perawat sehingga diperlukan

Diperlukan kesamaan persepsi dalam sebuah sistem pelayanan

Direktorat Jendral Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan. 2004. Keputusan

Anda mungkin juga menyukai