MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
(CBE)

By. Ns Hj. Asni Hasaini, S.Kep., M.Kep

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model
yang sering dibahas dalam literatur antara lain :
 SOR (Source – Oriented Record)
 POR (Problem- Oriented Record)
 PROGRESS NOTES
 CBE (Charting By Exception)
 PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
 POS (Process Oriented System)
 Sistem DokumentasiCore
 CBE
Charting By
Exception

St Luke Medical
Center in
Milkwankee

tahun 1983
 CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
 Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpan dari
keadaan normal atau standar.
 Penyimpangan yang dimaksud dalam
hal ini menyangkut keadaan yang
tidak sehat yang mengganggu
kesehatan klien
 CBE (Charting By Exception)
 Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyak
waktu yang digunakan untuk
asuhan langsung pada klien.
 CBE memiliki dua komponen
kunci yaitu
 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang
kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan
yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standar
khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.
 FORMAT CBE
(Charting By Exception)
a. Data dasar (riwayat dan
pemeriksaan fisik)
b. Intervensi flowsheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
 FORMAT CBE
(Charting By Exception)
f. Format catatan perawatan
(SOAPIER)
g. Daftar diagnosa

h. Diagnosa dengan standar

rencana tindakan perawatan dasar

a. Profil perawatan pasien dengan
sistem kardeks
Contoh :
 Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi
perawat harus memastikan bahwa
sprai klien telah diganti tiga sekali atau
jika diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) pada kotak

standar rutin yang

terdapat dalam catatan
grafik
Keuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk
pengkajian dan intervensi
 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah
ditandai dan dipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan
tidak mengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
Kerugia
n
Pencatatan secara narasi sangat singkat.
Sangat tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian
 PEDOMAN PENULISAN MODEL
DOKUMENTASI CBE (Charting By Exeption)

 Data dasar didokumentasikan untuk

setiap klien dan disimpan sebagai catatan
yang permanen
 Daftar diagnosis keperawatan ditulis
ketika klien pertama kali masuk RS dan
menyediakan daftar isian untuk semua
diagnosis keperawatan
 Ringkasan pulang klien ditulis untuk
setiap diagnosis
 SOAPIER digunakan sebagai catatan
respon klien terhadap intervensi yang
akan diberikan kepada klien
 Data diagnosis keperawatan dan rencana
tindakan dapat dikembangkan