SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Agama :
Tempat/tgl lahir :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit kerja :
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6
(enam) bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk pengusulan jabatan
akademik/fungsional ke Asisten Ahli (150)/Lektor (200/300)/Lektor Kepala (400/550/700)/Guru
Besar (850/1050).
Jika dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima
pembatalan jabatan akademik/fungsional yang saya peroleh dan bersedia menerima sanksi
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : ………….. , ………………... 2018

Rektor/Ketua/Direktur……………….., Yang menyatakan,

Meterai 6000

………………………………… …………………………………………
NIDN/NRP ……………………… NIDN ………………………...