MEDICATION ERRORS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Manajemen Farmasi

Dosen Pengampu: Drs. Gito Tjahjono, Apt.

Disusun Oleh
Kelompok 1:
K11020R004 Zahriyatus Sa’diyah K11020R052 Hevi Mifta Kumalasari
K11020R009 Laura Aprilia Purnawan K11020R056 Audina Okta Rina
K11020I011 Adinda Alfiany Maneking K11020R060 Rossi Yustika Harjanti
K11020R016 Eltri Nuhrisya Purnasari P K11020R064 Mahyastuty Shintya P U
K11020I018 Putri Azkia K11020R068 Elma Arifatul Sugito
K11020R022 Kurnia Enggar Fitriani K11020I072 Fatimah Ar Ruum K
K11020R026 Afif Galiizha Pradana K11020R075 Pindi Kusumawati
K11020R030 Nur Faizah Setya Ningrum K11020R079 Amilia Novia Fitriani
K11020R035 Ninggar Luvianingsih K11020R083 Rika Aulia Zea Putri
K11020R039 Ira Wahyuning Saputri K11020I087 Zahrotul Munawaroh
K11020I043 Ristita Aritamonsa K11020R092 Risky Ulfa D
K11020R048 Andika Okfi Lukmana K11020R097 Masniar Fidinillah

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena anugerah dari-Nya kami dapat menyelesaikan
makalah tentang “Medication Errors” ini. Sholawat dan salam semoga senantiasa tercurahkan
kepada junjungan besar kita, yaitu Nabi Muhammad SAW yang telah menunjukkan kepada
kita jalan yang lurus berupa ajaran agama Islam yang sempurna dan menjadi anugerah serta
rahmat bagi seluruh alam semesta.
Penulis sangat bersyukur karena telah menyelesaikan makalah yang menjadi tugas mata
kuliah Manajemen Farmasi. Disamping itu, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu kami selama pembuatan makalah ini berlangsung sehingga
terealisasikanlah makalah ini.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini bisa bermanfaat.

Surakarta, 30 Maret 2020

Penyusun Tim

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Medication errors (ME) adalah kejadian yang dapat merugikan penderita karena
kesalahan oleh petugas kesehatan dalam menangani pasien yang seharusnya dapat dihindari.
Medication errors (ME) dapat terjadi pada beberapa tahap dalam proses pengobatan dan
dapat membawa pada efek ikutan tergantung kondisi kliniknya, sebagian ME berhubungan
dengan adverse drug effect (ADR). Kejadian ME dapat terjadi pada tahap prescribing,
dispensing dan administration, namun dalam beberapa sumber ME dapat terjadi pada tahap
drug ordering, transcribing, dispensing, administering, dan monitoring (Simamora et al.,
2011). Secara umum, faktor yang sering mempengaruhi medication errors adalah faktor
individu, berupa persoalan pribadi, pengetahuan tentang obat yang kurang memadai, dan
kesalahan perhitungan dosis obat (Mansouri et al., 2014).
Kesalahan pada tahap prescribing meliputi resep yang tidak masuk akal, tidak tepat, dan
tidak efektif, resep diberikan kurang ataupun berlebih, dan kesalahan Farmaka Suplemen
dalam penulisan resep (termasuk tidak sahnya resep). Kesalahan pengobatan penting dihindari
agar dapat tercapai penggunaan obat yang sesuai dengan kondisi pasien dan batasan yang
ditentukan oleh keputusan terapeutik dalam regimen dosis yang mengoptimalkan
keseimbangan manfaat yang membahayakan. Pada resep yang seimbang, mekanisme kerja
obat harus sesuai dengan patofisiologi penyakit (Aronson, 2009).
Di Indonesia, angka kejadian medication errors belum terdata secara akurat dan
sistematis, angka kejadian medication errors sangat sering dijumpai di berbagai institusi
pelayanan kesehatan di Indonesia. Dalam suatu penelitian menyatakan bahwa 11%
medication errors di Rumah Sakit berkaitan dengan kesalahan saat menyerahkan obat ke
pasien dalam bentuk dosis atau obat yang keliru (Oktarlina and Wafiyatunisa, 2017). Hasil
dari berbagai studi membuktikan bahwa medication error terjadi di berbagai tahap
penggunaan obat, dari proses penggunaan obat mulai dari peresepan (1,5%-15%), dispensing
oleh farmasi (2,1%-11%), pemberian obat kepada pasien (5%-19%), dan ketika pasien
menggunakan obat (Tajuddin et al., 2012).
Saat ini medication errors (ME) menjadi salah satu permasalahan kesehatan yang dapat
menimbulkan berbagai dampak bagi pasien mulai dari resiko ringan sampai ke yang paling
parah yaitu kematian. Oleh karena itu pada makalah ini akan dibahas mengenai medication
errors yang telah banyak terjadi di masyarakat.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan medication errors ?
2. Apakah faktor penyebab terjadinya medications errors ?
3. Bagaimana cara mencegah kejadian medication erros ?
4. Bagaimana cara mengatasi medication errors ?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi medication errors.
2. Untuk mengetahui faktor penyebab terjadinya medications errors.
3. Untuk mengetahui cara mencegah terjadinya medication errors.
4. Untuk mengetahui cara mengatasi medication errors.
D. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai
medication errors yang terjadi pada pelayanan kefarmasian.
2. Bagi Universitas Pendidikan
Makalah ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber informasi dan pengetahuan
tentang medication errors yang terjadi pada pelayanan kefarmasian.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Medication Error

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan RI no 35 tahun 2014 tentang standar
pelayanan kefarmasian di Apotek menyebutkan bahwa medication error adalah kejadian yang
merugikan pasien, yang diakibatkan pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga
kesehatan yang sebetulnya dapat dicegah. Medication error adalah setiap kejadian yang dapat
dihindari yang dapat menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau
membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau
pasien (Depkes RI, 2014).
Medication errors adalah suatu kegagalan dalam proses pengobatan yang memiliki
potensi membahayakan pada pasien dalam proses pengobatan ataupun perawatannya
(Aronson, 2009). Kesalahan pengobatan ini dapat menyebabkan efek yang merugikan serta
berpotensi menimbulkan risiko fatal dari suatu penyakit (Perwitasari, 2010). Medication
errors dapat terjadi pada setiap tahap proses pengobatan yang kompleks sehingga tingkat
prevalensinya perlu diperkirakan pada setiap fase pengobatan: prescribing dan dispensing
sesuai dengan dampak klinisnya (Belen et al, 2010)
B. Faktor Penyebab Medication Error
Menurut Leape, et.al (1995) mengidentifikasi penyebab kesalahan pemberian obat
antara lain : kurangnya diseminasi pengetahuan, terutama para dokter yang merupakan 22%
penyebab kesalahan. Tidak cukupnya informasi mengenai pasien seperti halnya data uji
laboratorium. Sebanyak 10% kesalahan. dosis yang kemungkinan disebabkan tidak diikutinya
SOP (Standar Operasional Prosedur) pengobatan. 9 % kesalahan dalam membaca resep
seperti tulisan tidak terbaca, interpretasi perintah dalam resep dan singkatan dalam resep.
Salah mengerti perintah lisan, pelabelan dan kemasan nomenklatur yang membingungkan.
Blok dari penyimpanan obat yang tidak baik, masalah dengan standar dan distribusi,
assessment alat penyampaian obat yang tidak baik saat membeli dan penggunaan misalnya
pada alat infus obat anti kanker, gangguan ketegangan dan lingkungan kerja dan
ketidaktahuan pasien (Ismainar, 2019).
Masalah mendasar yang umum terkait dengan medication error antara lain:
1. Beban kerja staff yang tinggi dan kelelahan
2. Staff yang tidak berpengalaman dan kurang terlatih
3. Komunikasi yang buruk antara petugas pelayanan kesehatan, termasuk tulisan tangan
dan perintah lisan yang buruk
3
4. Faktor lingkungan, misalnya, pencahayaan yang buruk, banyak kebisingan, seringnya
gangguan/interupsi
5. Peningkatan jumlah obat per pasien
6. Frekuensi dan kompleksitas perhitungan yang diperlukan untuk meresepkan,
menyediakan, atau memberikan obat
7. Sejumlah besar obat formularium dan bentuk sediaan (seperti injeksi) yang
berhubungan dengan lebih banyak kesalahan
8. Nomenklatur, kemasan, atau pelabelan obat yang membingungkan
9. Kurangnya kebijakan dan prosedur obat yang efektif
(World Health Organization, 2003)
C. Bentuk-bentuk Medication Error
Medication Error dapat terjadi pada 4 fase, yaitu kesalahan peresepan (Prescribing
error), kesalahan penerjemahan (Transcribing Error), kesalahan menyiapkan (Dispensing
Error), dan kesalahan penyerahan obat kepada pasien (Administration Error) (Adriani, 2015).
Prescribing Error terdiri dari kontra indikasi, tidak terbaca, instruksi tidak jelas, instruksi
keliru, instruksi tidak lengkap, dan penghitungan dosis keliru; Transcribing Error terdiri dari
copy error, duplikasi dibaca keliru, ada instruksi yang terlewatkan, mis-stamped, instruksi
tidak dikerjakan, instruksi verbal diterjemahkan salah, dan salah menghitung dosis;
Dispensing Error terdiri dari kontraindikasi, ekstra dose, kegagalan mengecek instruksi,
sediaan obat buruk, salah memberi label, instruksi penggunaan obat tidak jelas, salah
menghitung dosis, salah menulis instruksi, dosis keliru, pemberian obat diluar instruksi, dan
instruksi verbal dijalankan keliru; Administration Error terdiri dari administration error,
kontra indikasi, obat tertinggal disamping bad instruksi tidak jelas, ekstra dose, kegagalan
mengecek instruksi, tidak mengecek identitas pasien, dosis keliru, salah menulis instruksi,
patient off unit, pemberian obat diluar instruksi, dan instruksi verbal dijalankan keliru.

D. Kategori Medication Error

Menurut NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention), (2001) medication error dikategorikan sebagai berikut:

Tipe Error Kategori Keterangan

No Error A Keadaan atau peristiwa yang memiliki potensial untuk
menyebabkan kesalahan

Error-No B Kesalahan terjadi tetapi kesalahan tidak mencapai pasien

4
Harm C Terjadi kesalahan yang sampai pada pasien, tetapi tidak
menyebabkan pasien terluka
A - Obat mencapai pasien dan sudah digunakan
B - Obat mencapai pasien tetapi tidak digunakan

D Terjadi kesalahan yang sampai pada pasien dan memerlukan

pemantauan untuk memastikan bahwa hal itu tidak
membahayakan pasien dan / atau diperlukan intervensi untuk
mencegah bahaya.

Error-Harm E Terjadi kesalahan yang mungkin berkontribusi atau

mengakibatkan kerusakan sementara pada pasien dan
diperlukan intervensi

F Terjadi kesalahan yang mungkin berkontribusi atau

mengakibatkan kerusakan sementara pada pasien dan
memerlukan rawat inap awal atau berkepanjangan

G Terjadi kesalahan yang mungkin telah berkontribusi atau

mengakibatkan kerusakan pasien yang tidak kunjung hilang

H Terjadi kesalahan yang membutuhkan intervensi yang

diperlukan untuk mempertahankan kehidupan

Error-Death I Terjadi kesalahan yang mungkin berkontribusi atau

mengakibatkan kematian pasien.

E. Cara Pencegahan Medication Error

Beberapa upaya yang dapat mengatasi dan mencegah medication error menurut
Dwiprahasto (2004), antara lain adalah:
1. Pengukuran Kinerja dan Penerapan Performance Improvement System
Pengukuran kinerja dapat dilakukan melalui berbagai cara, antara lain adalah:
pengumpulan data dan monitoring terhadap outcome spesifik yang menjadi salah satu target
potensial untuk terjadinya medical error. Hal ini dapat dilaksanakan secara rutin di tingkat
Rumah Sakit atau bahkan pelayanan kesehatan yang lebih rendah. Tujuannya adalah untuk
mendeteksi secara dini terjadinya medical error sekaligus menetapkan upaya perbaikan
berdasarkan masalah yang dihadapi.
2. Menetapkan Strategi Pencegahan Berbasis pada Fakta
Strategi pencegahan berbasis fakta guna mencegah terjadinya medication error adalah
sebagai berikut:

5
 a. Mengidentifikasi dan memantau kejadian error pada sekelompok pasien dengan
resiko tinggi serta memahami bagaimana error bisa terjadi, khususnya untuk yang
sifatnya preventable.
b. Melakukan analisis, interpretasi dan mendiseminasikan data yang ada kepada tenaga
medis maupun stakeholders.
c. Menetapkan strategi untuk mengurangi risiko terjadinya medical error dengan
mempertimbangkan bagaimana strategi tersebut dapat diterapkan dalam sistem
pelayanan kesehatan yang ada.
d. Apabila diperlukan, maka dapat mengundang para ahli di dalam bidang klinis,
epidemiologi klinis, atau management training untuk melakukan eksplorasi
sekaligus memformulasikan solusi pemecahan.
e. Apabila keempat langkat tersebut telah dilakukan, maka tahap berikutnya adalah
melakukan evaluasi dampak program terhadap keamanan pasien (patient safety).
3. Menetapkan Standar Kinerja (Performance Standards) untuk Keamanan Pasien
Tujuan pengembangan dan beberapa standar untuk keperluan patient safety antara lain
adalah:
a. Sebagai standar minimum kinerja yang harus dilaksanakan oleh setiap petugas
untuk meminimalkan terjadinya risiko
b. Standar kinerja juga dimaksudkan untuk menjamin konsistensi dan keseragaman
prosedur bagi setiap petugas kesehatan dalam melakukan upaya medik, sehingga
walaupun tetap terjadi error, maka harus ditelusuri kembali apakah standar yang
ditetapkan sudah adekuat.
c. Menjamin bahwa pelaksanaan standar (yang merepresentasikan kesepakatan seluruh
petugas yang ada) adalah dalam kerangka profesionalisme dan akuntabilitas.
Selain beberapa upaya diatas ada 3 cara lain untuk mencegah terjadinya medication
error menurut WHO (2016) yaitu sebagai berikut :
a. Peninjauan kembali pengobatan (medication review) dan rekonsiliasi pengobatan
(reconciliation review)
Medication review adalah proses evaluasi pengobatan pasien sebagai upaya untuk
meningkatkan kesehatan pasien dan mengurangi masalah terkait obat. suatu studi sistematis
menunjukan bahwa medication review dapat mengurangi efek samping obat dan mengurangi
jumlah pasien yang dirujuk ke rumah sakit. Reconciliation review adalah proses formal yang
secara konsisten dilakukan dalam mendokumentasikan daftar definit obat-obatan di seluruh
transisi perawatan dan kemudian meluruskan setiap perbedaan. sejumlah sistem rekonsiliasi
pengobatan dapat mengurangi medication error.
6
 b. Sistem informasi otomatis
Sebuah studi menunjukkan adanya pengurangan medication error pada uji coba
komputerisasi. Computerized Provider Order Entry (CPOE) adalah entri pesanan
penyedia terkomputerisasi. terdapat bukti yang mendukung penggunaan CPOE dalam
menurunkan terjadinya medication error.
c. Pendidikan (education)
Memberikan pendidikan kepada tenaga kesehatan merupakan elemen kunci untuk
meningkatkan keamanan dan pengobatan. Pendidikan merupakan bagian intervensi
multikomponen dalam mengurangi medication error. Sebuah studi menunjukan bahwa
intervensi pendidikan dapat meningkatkan kepatuhan perilaku klinik tenaga kesehatan
terhadap pedoman peresepan dan penyerahan antibiotik.
d. Intervensi multikomponen
Intervensi multikomponen adalah intervensi yang mencakup lebih dari satu
komponen. Sebuah studi menemukan bahwa hal tersebut dapat mengurangi prescription
error dan efek samping obat yang tidak diinginkan.

F. Strategi untuk Meminimalkan Medication Error

1. Memberlakukan fungsi dan batasan-batasan, untuk pencegahan error yang paling kuat
dan efektif. Contohnya adalah menghilangkan KCl untuk konsentrat injeksi dari semua
area perawatan pasien; mengeliminasi akses perawat ke apotek bila sudah tutup, dengan
menetapkan formularium malam hari yang diseleksi khusus, atau penyediaan lemari
dispensing obat.
2. Otomatisasi dan komputerisasi proses penggunaan obat bisa mengurangi kesalahan
manusia dengan membatasi ketergantungan pada ingatan manusia. Contohnya adalah
penggunaan sistem informasi obat terkomputerisasi yang canggih secara teknologi dan
mutakhir secara klinis; entry pemesanan obat langsung oleh dokter, penggunaan IV
infusion pump dengan mekanisme pengaman untuk mencegah aliran bebas.
3. Standardisasi, protokol obat dan formulir permintaan obat standar memandu
penggunaan obat secara aman dengan mengeliminasi masalah-masalah dengan tulisan
tangan yang tidak bisa dibaca dan menstandarkan komunikasi permintaan yang aman.
4. Sistem pengecekan ganda yang independen adalah alat yang bisa menurunkan risiko
error dengan meminta satu orang secara independen mengecek hasil kerja yang lain.
Kemungkinan 2 individu membuat error yang sama dengan obat yang sama untuk
pasien yang sama cukup kecil. Namun potensi error masih ada karena strategi ini
didisain untuk mendeteksi human error, bukan mencegahnya.
7
5. Aturan dan kebijakan: sebagian orang lebih suka mengubah sistem di tingkat aturan dan
kebijakan. Tapi menetapkan aturan baru dan memberlakukan kebijakan lama sering
mengakibatkan reaksi dan dimaksudkan untuk mengendalikan orang, dan tidak selalu
memperbaiki sistem. Kadang hal ini malah menambah kerumitan sistem.
6. Edukasi/informasi. Edukasi staf bisa merupakan strategi pencegahan error yang penting
bila dikombinasi dengan strategi lain yang memperkuat sistem penggunaan obat.
Namun, strategi ini adalah rantai yang lemah dengan daya ungkit kecil untuk mencegah
error bila hanya menggunakan strategi ini saja untuk menurunkan error.

BAB III
PEMBAHASAN

A. Contoh Medication Error pada Fase Prescribing

Indikator yang perlu diperhatikan atau dinilai pada fase prescribing adalah :
1. Tulisan resep tidak terbaca
2. Tidak ada nama dokter penulis resep
3. Tidak ada paraf dokter
4. Salah/nama pasien tidak jelas
5. Tidak ada usia pasien
6. Tidak ada konsentrasi/dosis sediaan
7. Tidak ada jumlah obat
8. Tidak ada aturan pakai
9. Tidak ada bentuk sediaan
10. Tidak ada tanggal pembuatan resep
11. Tidak lengkap penulisan resep obat keras
12. Interaksi obat
Pada penelitian yang dilakukan oleh Citraningtyas et al (2020), dengan sampel
sebanyak 301 resep. Persentase kejadian Medication Error pada fase Prescribing terdapat
pada tabel 1.

8
 Hal tersebut menunjukkan bahwa pada fase prescribing yang berpotensi menimbulkan
medication error yaitu dengan tidak adanya tanggal lahir atau usia pasien dengan persentase
72,75%. Kemudian diikuti dengan tidak ada konsentrasi atau dosis sediaan dengan persentase
kesalahan sebesar 12,62%. Tidak ada dosis sediaan berpeluang menimbulkan kesalahan
transcriber, karena regimen terapi memiliki dosis yang beragam.
Kesalahan yang dapat berakibat fatal yaitu tulisan resep tidak terbaca, hal tersebut dapat
menyebabkan kesalahan penerjemahan resep yang akan berakibat lebih buruk pada fase - fase
selanjutnya.
B. Contoh Medication Error pada Fase Transcribing
Medication error pada fase transcribing adalah kesalahan yang terjadi pada saat
pembacaan resep untuk proses dispensing, hal ini dapat terjadi karena tulisan yang tidak jelas,
informasi tidak jelas atau penggunaan singkatan yang tidak tepat.
Contoh medication error pada fase transcribing sebagai berikut :

Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa pada fase transcribing yang berpotensi
menimbulkan medication error yaitu tidak terdapat nama pasien 89% dan tidak ada dosis
pemberian obat 89% (Susanti I., 2013).

C. Contoh Medication Error pada Fase Dispensing

Indikator yang perlu diperhatikan atau dinilai pada fase dispensing adalah :
1. Pengambilan obat yang salah (jenis/konsentrasi berbeda)
2. Penyerahan obat yang salah
3. Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap
4. Pemberian obat diluar instruksi dokter

9
 5. Jumlah obat yang diserahkan kurang
6. Obat yang diserahkan kadaluarsa/sudah rusak
Contoh yang terjadinya medication error pada fase dispensing terdapat dalam
tabel 2.

Hal tersebut menunjukkan bahwa pada fase dispensing yang berpotensi menimbulkan
medication error yaitu jumlah obat yang diserahkan kurang dengan presentase 1,66% dan juga
terdapat pada pengambilan obat yang salah (jenis/konsentrasi berbeda) dengan persentase
0,33%.
Kesalahan dalam pengambilan obat dapat disebabkan karena beberapa obat yang
memiliki bentuk dan nama yang serupa atau look a like sound alike (LASA). sedangkan
apabila pemberian obat kurang akan berakibat memperjalan lama rawat pasien serta
memperbesar biaya pengobatan (Citraningtyas et al., 2020).

D. Contoh Medication Error pada Fase Administration

Administering errors merupakan perbedaan antara apa yang diterima pasien dengan apa
yang seharusnya diterima atau apa yang dimaksudkan oleh penulis resep pada urutan awal.
Kesalahan administrasi pengobatan adalah salah satu area risiko praktik keperawatan dan
terjadi ketika adanya perbedaan antara obat yang diterima oleh pasien dan terapi obat yang
ditujukan oleh penulis resep.

Dari Tabel IV menunjukkan bahwa pasien yang mengalami kejadian medication error
fase administrasi (ketidaksesuaian cara pemberian obat) sebanyak 65 (61,30%) pasien. Pada
fase administrasi sering terjadi kesalahan dikarenakan perintah atau resep yang dituliskan oleh
dokter kurang lengkap, salah satu Jumlah kejadian ME yang sangat tinggi akan berpengaruh

10
pada kondisi pasien salah satunya akan menyebabkan lama rawat yang menjadi lebih lama,
cacat atau bahkan meninggal dunia. Kejadian ME pada pasien stroke juga dipengaruhi oleh
sarana dan prasarana dari rumah sakit. Ketersediaan head CT-Scan merupakan standar dalam
menentukan ketepatan diagnosa stroke yang akan mempengaruhi pola pengobatan selanjutnya
(Tomi et al., 2017).
E. Contoh kasus non medication error
Ny. LC 30 th, BB 50 kg, TB 167 cm, datang ke klinik dengan keluhan beberapa hari ini
ia merasakan sakit pada pinggang, jika buang air kecil terasa sakit dan panas. Berdasarkan
informasi, diketahui saat ini Ny. LC sedang hamil anak ke 2 (usia kehamilan 8 bulan)
Riwayat penyakit -
Riawayt Pengobatan -
Hasil Pemeriksaan Fisik
TD 120/85mmHg
Suhu 37o C
RR 22 x/menit
Nadi 76 x/menit
Pemeriksaan urin
WBC 15 cell/mm3
Nitrit +
Bakteri 105 bakteri/ml
Proteinuria +
Diagnosis acu
Dokter kemudian meresepkan : Amoksiklav 500 mg 3x1 (selama 7 hari)

11
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Medication Error (ME) adalah kejadian yang memiliki potensi membahayakan pada
pasien, yang diakibatkan oleh kesalahan dalam proses pemakaian obat ataupun
perawatannya.
2. Faktor penyebab terjadinya medication errors adalah kurangnya diseminasi
pengetahuan, tidak cukupnya informasi mengenai pasien, tidak diikutinya SOP (Standar
Operasional Prosedur) dan kesalahan dalam peresepan.
3. Peninjauan kembali dan rekonsiliasi pengobatan, sistem informasi otomatis, pemberian
pendidikan kepada tenaga kesehatan dan intervensi multikomponen dapat dilakukan
untuk mencegah terjadinya medications errors.
4. Pengatasan medication error dapat dilakukan dengan cara pengukuran kinerja dan
penerapan performance improvement system, menetapkan strategi pencegahan berbasis
pada fakta, dan menetapkan standar kinerja untuk keamanan pasien.

B. Saran
Untuk menghindari terjadinya medication errors, perlu adanya koordinasi yang jelas
diantara semua pihak atau tenaga medis dalam pelayanan kesehatan baik di apotek maupun di
rumah sakit. Selain itu, SOP (Standar Operasional Prosedur) mengenai peresepan dan
pelayanan kepada pasien juga perlu ditaati.

12
DAFTAR PUSTAKA

Aronson J.K., 2009, Medication Errors: What They are, How They Happen, and How to
Avoid Them. QJM , 102 (8), 513-521
Belen, Ana et al, 2010, Medication Errors Prevalence, International Journal of Health Care
Quality Assurance, 23(3), 328-338
Citraningtyas G., Angkoauw L. and Maalangen T., 2020, Identifikasi Medication Error di
Poli Interna Rumah Sakit X di Kota Manado, Jurnal MIPA, 9 (1), 33–37.
Ismainar. H., 2019, Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit, Deepublish, Yogyakarta.
Perwitasari, Dyah Aryani et al, 2010, Medication Error in Outpatient of a goverment Hospital
in Yogyakarta Indonesia, International Journal of Pharmaceutical Sciences Review
and Research, 8(1), 002
World Health Organization, 2016, Medication Error, World Health Organization
Simamora S., Paryanti, Mangunsong S., 2011, Peran Tenaga Teknis Kefarmasian dalam
Menurunkan Angka Kejadian Medication Errors, Jurnal Manajemen Pelayanan
Kesehatan, 14, 207-212.
Tajudin R.S., Sudirman I., Maidin A., 2012, Faktor Penyebab Medication Errors di Instalasi
Rawat Darurat, Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, 15, 182-187.
Oktarlina R.Z., Wafiyatunisa Z., 2017, Kejadian Medication Error pada Fase Prescribing di
Poliklinik Pasien Rawat Jalan RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi, JK Unila,
1,3.
Mansouri, A., Ahmadvand, A., Hadjibabaie, M., Javadi, M., Khoee, S.H., et al., 2014, A
Review of Medication Errors in Iran: Sources, Underreporting Reasons and
Preventive Measures, Iranian Journal of Pharmaceutical Research 13(1): 6
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2014, Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia no 35 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek,
Depkes RI, Jakarta
Dwiprahasto, I., 2004, Medical Error di Rumah Sakit dan Upaya untuk Meminimalkan
Risiko, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention- NCCMERP.
Taxonomy of Medication Errors 2001. Terdapat pada:
https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf diakses pada
tanggal 27 Maret 2020.
World Health Organization, 2003, Drug and therapeutics committees: A practical guide,
World Health Organization, France.
Kementrian Kesehatan RI. 2011. Penggunaan Obat Rasional. Jakarta : Kementrian Kesehatan
RI.
Susanti, I., 2013, “Identifikasi medication Error pada Fase Prescribing, Transcribing dan
Dispensing di DEPO Farmasi Rawat Inap Penyakit Dalam Gedung Teratai,
Instalasi Farmasi RSUP Fatmawati Periode 2013”, Skripsi, Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan, UIN Syarif Hidaatullah, Jakarta.
Tomi, Akrom, Janitiningrum, A., 2017, Gambaran Medication Error pada Fase Prescribing
dan Administrasi pada Pengobatan Stroke di IGD Rumah Sakit X di Yogyakarta,
Pharmaciana, 7 (1), 25-32.

13