COMPOUNDING & DISPENSING

“ANALISA KASUS MEDICATION ERROR”

IDENTIFIKASI MEDICATION ERROR FASE PRESCRIBING, TRANSCRIBING,
DISPENSING PADA PASEIN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA
CIKARANG

Disusun Oleh :

Kelompok 4

Samuel Butar-Butar (23344021)

Elsha Fhira (23344037)

Dina Mailanda Putri (23344010)

Rizky Amalia Saha (23344008)

Debi (23344020)

Dosen :
Apt. Amelia Febriani, S.Farm., M.Si

PROGRAM STUDI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
JAKARTA
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
hidayah kepada kita semua, sehingga berkat rahmat dan Karunia-Nya penulis dapat
menyelesaikan makalah Compounding & Dispensing tentang “ Medication Error ” ini dengan
tepat waktu.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis tidak lupa mengucapkan banyak terimakasih
pada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan penyusunan makalah ini.
Kami mengucapkan terima kasih kepada ibu apt. Amelia Febriani, S.Farm., Msi selaku dosen
pengampu mata kuliah Compounding & Dispensing yang telah membimbing kami. Semoga
makalah ini dapat membantu dan bermanfaat bagi rekan-rekan yang membaca, untuk itu
kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Mengingat kami belum mahir dalam menyusun sebuah makalah, kami menyadari
bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya, walaupun kami telah berusaha sebaik
mungkin dalam penyusunannya. Kami mohon maaf jika terdapat kesalahan kata-kata.
Sesungguhnya yang benar itu hanya milik allah SWT dan yang salah adalah dari kami
sendiri.

Jakarta, 20 September 2023

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman

Judul .............................................................................................................................................. i

Kata Pengantar ........................................................................................................................... II

Daftar Isi ..................................................................................................................................... iii

Bab 1 Pendahuluan ................................................................................................................. 1

A Latar Belakang ........................................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................. 3

1.3 Tujuan ..................................................................................................................... 3

Bab 2 Tinjauan Pustaka ........................................................................................................ 4

2.1 Medication Error ................................................................................................. 4

2.1.1 Definisi Medication Error .......................................................................... 4

2.1.2 Penggolongan Medication Error ............................................................... 5

2.2 Prevalensi Medication Error .............................................................................. 7

2.2.1 Faktor-faktor Penyebab Medication Error .............................................. 7

2.2.2 Upaya Pencegahan Medication Error ...................................................... 9

2.3 Medication Error Pada Prescribing .................................................................. 10

2.3.1 Prevalensi Pada Medication Error Prescribing ............................................ 11

Bab 3 Pembahasan ................................................................................................................ 13

3.1 Hasil Penelitian .................................................................................................... 13

3.1.2 Hasil Analisa Penelitian ............................................................................ 13

Bab 4 Penutup ...................................................................................................................... 16

A. kesimpulan ............................................................................................................ 16

Daftar Pustaka .......................................................................................................................... 17

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Medication error adalah faktor resiko yang menyebabkan efek samping yang
membahayakan untuk keselamatan pasien (patient safety), sehingga perlu adanya
sistem pengobatan yang aman untuk memastikan pasien menerima pelayanan obat
yang baik agar terciptanya keselamatan pasien. Di Indonesia, angka terjadinya
kesalahan pengobatan sangat sering dijumpai dari berbagai institusi pelayanan
kesehatan, diantaranya peresepan manual yaitu terkadang tulisan tangan tidak terbaca
yang mengakibatkan kesalahan, sehingga peresepan sering diulang (Kusumarini,
2011).
Medication error terjadi akibat tidak adanya bentuk sediaan, dosis sediaan, umur
pasien serta tidak jelasnya resep / tidak bisa terbaca sehingga potensi timbulnya
medication eror. Medication error yang terdapat pada penulisan resep akan
menyebabkan penurunan kualitas dan derajat kesehatan pada implementasi keselamatan
pasien dan pelayanan farmasi klinik, timbulnya cedera, meningkatnya bahaya atau
dampak yang terjadi ketika terjadi medication error serta pelayanan farmasi yang tidak
efektif (Azwar, 2010).
Dalam penerapan sistem informasi terutama pada fase prescribing, e-
prescribing (peresepan elektronik) dapat mempengaruhi berkurangnya beberapa
kesalahan (medication error) (ASHP, 2010), mempermudah proses administrasi serta
mengetahui riwayat penggunaan obat oleh pasien (Mudzakkir, 2012) dan otomatisasi
peresepan obat serta dosis obat yang diperlukan dan memberikan rekomendasi jenis obat
alternatifnya, sehingga bisa meningkatkan keselamatan pasien (Puspa, 2013).
Laporan dari IOM (Institute of Medicine) secara terbuka menyatakan bahwa
paling sedikit 44.000 bahkan 98.000 pasien meninggal di rumah sakit dalam satu
tahun akibat dari medical errors yang sebetulnya bisa dicegah. Kuantitas ini melebihi
kematian akibat kecelakaan lalu lintas, kanker payudara dan AIDS (Poillon, 1999).
Berdasarkan Laporan Peta Nasional Insiden Keselamatan Pasien (Konggres PERSI
Sep 2007), kesalahan dalam pemberian obat menduduki peringkat pertama (24.8%)
dari 10 besar insiden yang dilaporkan. Jika dilihat dari proses penggunaan obat yang
meliputi prescribing, transcribing, dispensing dan administering, dispensing
menduduki peringkat pertama (Depkes,2008).
Kesalahan pengobatan dapat terjadi dalam menentukan obat dan regimen dosis
antara lain: (1)Kesalahan dalam peresepan: resep tidak rasional, resep yang tidak tepat
dan tidak efektif, kelebihan dosis, kekurangan dosis dalam menuliskan resep.
(2)Penulisan resep: kesalahan dalam mengartikan resep. (3)Manufaktur dalam
formulasi: salah dosis, kontaminan atau keliru kemasan. (4)Kesalahan memformulasi:
salah obat, formulasi yang salah, label yang salah. (5)Pemberian atau pengambilan
obat: salah dosis, salah rute, frekuensi yang salah, durasi yang salah. (Aronson, 2009).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Timbolgol, persentase medication error
pada tahap prescribing di Poli Internal RSUD Bitung yaitu tidak ada bentuk sediaan
(74,53%), tidak ada dosis sediaan (20,87%), tidak ada umur pasien (62,87%), tulisan
resep tidak terbaca atau tidak jelas (6,5%) sehingga berpotensi terjadinya medication
error (Ulfah dan Mita 2017).
Medication error pada tahap transcribing merupakan kesalahan dalam
menyalin dan mengartikan resep. Meliputi perubahan nama obat, rute, dosis, regimen
dosis terhadap perintah resep (Ulfah dan Mita 2017). Pada penelitian yang dilakukan
oleh Alsulami et al (2012) di beberapa negara timur tengah salah satunya negara Iran,
ditemukan 52 % kesalahan pada proses transcribing.
1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu medication error ?

2. Apa saja penggolongan dari medication error?

3. Prevalensi medication error?

4.Apa saja faktor-faktor penyebab medication error ?

5.Bagaimana upaya pencegahan medication error ?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui apa itu medication error

2. Untuk mengetahui apa saja penggolongan dari medication error

3. Untuk mengetahui prevalensi medication error

4. Untuk mengetahui apa saja factor-faktor penyebab medication error

5. Untuk mengetahui upacaya pencegahan medication error

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Medication Error

Medication error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat
pada pasien, mulai dari industri, dalam peresepan, pembacaan resep, peracikan,
penyerahan, dan monitoring pasien. Didalam setiap mata rantai ada beberapa
tindakan, setiap tindakan memepunyai potensi sebagai sumber kesalahan. Setiap
tenaga kesehatan dalam mata rantai ini memberikan kontribusi terhadap
kesalahan (Cochen, 1999).
Medication error adalah sesuatu yang tidak benar, dilakukan melalui
ketidak tahuan atau ketidak sengajaan, kesalahan, misalnya dalam perhitungan,
penghakiman, berbicara, menulis, tindakan, dll atau kegagalan untuk
menyelesaikan tindakan yang direncanakan sebagaimana dimaksud, atau
penggunaan yang tidak benar rencana tindakan untuk mencapai tujuan tertentu
(Aronson, 2009).

2.1.1 Definisi medication error

Medication error adalah setiap kejadian yang sebenarnya dapat dicegah
yang dapat menyebabkan atau membawa kepada penggunaan obat yang tidak
layak atau membahayakan pasien, ketika obat berada diluar kontrol (Windarti,
2008). Medication error merupakan suatu kesalahan pengobatan sebagai
kegagalan dalam proses pengobatan yang memiliki potensi membahayakan bagi
pasien dalam proses perawatan (Aronson, 2009).
Berdasarkan keputusan Mentri kesehatan NO.1027/MENKES/SK/ IX/2004
medication error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat
selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.
Kesalahan pengobatan biasa terjadi di rumah sakit dan kesalahan dapat terjadi
pada setiap tahap. dari peresepan (dokter), melalui dispensing (apoteker atau staf
dispensing), untuk administrasi (staf keperawatan atau pasien sendiri) (Muhtar,
2003).Penggolongan Medication Error
2.1.2 Penggolongan Medication Eror

Berdasarkan tahap kejadiannya, medication error dibagi menjadi prescribing

error (kesalahan peresepan), dispensing error (kesalahan penyebaran/distribusi),
administration error (kesalahan pemberian obat), dan patient error (kesalahan
kepatuhan penggunaan obat oleh pasien) (Windarti, 2008).

Tipe medication error secara umum

Tipe Keterangan
Prescribing error Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi,
(kesalahan dalam kontra indikasi, alergi yang tidak diketahui,
peresepan) terapi obat yang sedang berlangsung, dan faktor
lainya) dosis, bentuk sediaan obat, kuantitas,
rute, konsentrasi, kecepatan pemberian, atau
instruksi untuk penggunaan obat, penulisan resep
yang tidak jelas, dan lain-ain yang menyebabkan
terjadinya kesalahan pemberian obat kepada
pasien.
Omission error Kegagalan memberikan dosis obat kepada pasien
(kesalahan karena sampai pada jadwal berikutnya.
kurang stok obat)
Wrong time error Memberikan obat diluar waktu, dari interval
(salah waktu waktu yang telah ditentukan.
pemberian)
Unauthorized drug Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh
error (kesalahan dokter
pemberiaan obat
diluar kuasa)
Wrong patient (salah Memberikan obat kepada pasien yang salah
pasien)
Improper dose error Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar
(kesalahan karena atau lebih kecil dari pada dosis yang
dosis yang tidak diinstruksikan oleh dokter, atau memberikan
tepat) dosis duplikasi.
Wrong dosage from Memberikan obat dengan bentuk sediaan yang
oerr(kesalahan dari tidak sesuai
dosis yang salah)
Wrong drug Mempersiapkan obat dengan bentuk sediaan
preparation error yang tidak sesuai.
(kesalahan dari
persiapan obat)
Wrong administration Prosedur atau teknik yang tidak layak atau tidak
thecnequi error benar saat memberikan obat.
(kesalahan dari
teknik adminstrasi
yang salah)
Deteriorated drug Memberikan obat yang telah kadaluarsa atau
error (kesalahan yang telah mengalami penurunan.
pemberian obat yang
aktifitasnya menurun)
Monitoring error Kegagalan untuk memantau kelayakan dan
(kesalahan dalam deteksi problem dari regimen yang diresepkan,
pemantauan) atau kegagalan untuk menggunakan data klinis
atau laboratorium untuk asesmen respon pasien
terhadap terapi obat yang diresepkan.
Compliance error Sikap pasien yang tidak layak berkaitan dengan
(kesalahan ketaatan penggunaan obat yang diresepkan
kepatuhan
penggunaan obat oleh
pasien)
2.1.1 Prevalensi Medication Error
Laporan dari IOM (Institute of Medicine) 1999 secara terbuka menyatakan
bahwa paling sedikit 44.000 bahkan 98.000 pasien meninggal di rumah sakit
dalam satu tahun akibat dari kesalahan medis (medical errors) yang sebetulnya
bisa dicegah. Kuantitas ini melebihi kematian akibat kecelakaan lalu lintas,
kanker payudara dan AIDS (Poillon, 1999).

2.1.3 Faktor – Faktor Penyebab Medication Error

Penelitian di Amerika yang memperhitungkan kematian akibat kesalahan
obat, kebanyakan terjadi pada saat fase prescribing atau peresepan yang
diakibatkan dari kurangnya dalam pengetahuan, komunikasi yang buruk, dan
kurangnya mempertimbangkan informasi penting pasien. Pada tingkat dispensing,
kesalahan mungkin timbul karena nama obat- obatan yang serupa, dan
penampilan bahan kemasan, Pemberian obat tidak teratur, karena beban kerja
lebih dan gangguan. Dispensing dosis obat tinggi, dan bentuk sediaan yang tidak
benar, dapat menyebabkan kondisi yang mengancam jiwa (Muhtar, 2003).
Selain pada saat prescribing atau dispensing, kesalahan juga dapat terjadi
pada saat administration. Kekurangan kinerja, kurangnya komunikasi perawat
dengan profesional kesehatan lainnya, tekanan pekerjaan yang berlebihan dan
sering adanya gangguan adalah faktor yang paling dominan terkait dengan
kesalahan administrasi. Kesalahan pengobatan tidak dapat dihindari, tetapi
kesalahan tersebut dapat diminimalkan secara signifikan dengan adanya
pengawas, manajemen rumah sakit, pabrik farmasi, resep, apoteker atau staf
pemberian obat dan perawat bekerja sama untuk mengidentifikasi kesalahan
pengobatan dan mengadopsi strategi untuk menguranginya (Muhtar, 2003).
Menurut kepmenkes 2004 faktor-faktor lain yang berkontribusi pada
medication error antara lain :
1. Komunikasi (mis-komunikasi, kegagalan dalam berkomunikasi)
Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan sumber utama terjadinya
kesalahan. Institusi pelayanan kesehatan harus menghilangkan hambatan
 komunikasi antar petugas kesehatan dan membuat SOP bagaimana
resep/permintaan obat dan informasi obat lainnya dikomunikasikan.
Komunikasi baik antar apoteker maupun dengan petugas kesehatan lainnya
perlu dilakukan dengan jelas untuk menghindari penafsiran ganda atau
ketidak lengkapan informasi dengan berbicara perlahan dan jelas. Perlu
dibuat daftar singkatan dan penulisan dosis yang berisiko menimbulkan
kesalahan untuk diwaspadai.
2. Kondisi Lingkungan

Untuk menghindari kesalahan yang berkaitan dengan kondisi lingkungan,

area dispensing harus didesain dengan tepat dan sesuai dengan alur kerja,
untuk menurunkan kelelahan dengan pencahayaan yang cukup dan
temperatur yang nyaman. Selain itu, area kerja harus bersih dan teratur
untuk mencegah terjadinya kesalahan. Obat untuk setiap pasien perlu
disiapkan dalam nampan terpisah.

3. Gangguan / interupsi pada saat bekerja

Gangguan/ interupsi harus seminimum mungkin dengan mengurangi

interupsi baik langsung maupun melalui telepon.

4. Beban kerja

Rasio antara beban kerja dan SDM yang cukup penting untuk mengurangi
stres dan beban kerja berlebihan sehingga dapat menurunkan kesalahan.

5. Edukasi staf

Meskipun edukasi staf merupakan cara yang tidak cukup kuat dalam
menurunkan insiden/kesalahan, tetapi mereka dapat memainkan peran
penting ketika dilibatkan dalam sistem menurunkan insiden/kesalahan
(Muchid, 2008).

Adanya UU Kesehatan No. 23 Th 1992 serta UU Perlindungan Konsumen No.

8 Th 1999 yang menjamin hak-hak konsumen (pasien) dalam mendapatkan,
kenyamanan, keamanan & keselamatan dalam mengkonsumsi barang dan/atau jasa,
menyebabkan penyedia jasa tenaga kesehatan (dokter maupun farmasis) harus
waspada, karena adanya penyimpangan pelayanan dari ketentuan yang ada akan
membuka celah bagi konsumen (pasien) dalam melakukan gugatan.

2.1.4 Upaya Pencegahan Medication Error

Berbagai metode pendekatan organisasi sebagai upaya menurunkan
medication error yang jika dipaparkan menurut urutan dampak efektifitas terbesar
menurut depkes RI (2008) adalah :

1. Mendorong fungsi dan pembatasan (forcing function& constraints) : suatu

upaya mendesain sistem yang mendorong seseorang melakukan hal yang
baik, contoh : sediaan potasium klorida siap pakai dalam konsentrasi 10%
Nacl 0.9%, karena sediaan di pasar dalam konsentrasi 20% (>10%) yang
mengakibatkan fatal (henti jantung dan nekrosis pada tempat injeksi)

2. Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry) : membuat

statis/ robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan
teknologi, contoh : komputerisasi proses penulisan resep oleh dokter diikuti
dengan tanda “ atau tanda peringatan jika di luar standar (ada penanda
otomatis ketika digoxin ditulis 0.5g).

3. Standar dan protokol, standarisasi prosedur : menetapkan standar

berdasarkan bukti ilmiah dan standarisasi prosedur (menetapkan standar
pelaporan insiden dengan prosedur baku). Kontribusi apoteker dalam
Panitia Farmasi dan Terapi serta pemenuhan sertifikasi/ akreditasi
pelayanan memegang peranan penting.

4. Sistem daftar tilik dan cek ulang : alat kontrol berupa daftar tilik dan
penetapan cek ulang setiap langkah kritis dalam pelayanan. Untuk
mendukung efektifitas sistem ini diperlukan pemetaan analisis titik kritis
dalam sistem.

5. Peraturan dan Kebijakan : untuk mendukung keamanan proses manajemen

obat pasien. contoh : semua resep rawat inap harus melalui supervisi
apoteker.
 6. Pendidikan dan Informasi : penyediaan informasi setiap saat tentang obat,
pengobatan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan tentang prosedur untuk
meningkatkan kompetensi dan mendukung kesulitan pengambilan
keputusan saat memerlukan informasi.

7. Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif untuk

mencegah kesalahan, contoh : baca sekali lagi nama pasien sebelum
menyerahkan.

2.2 Medication Error Pada Prescribing

Kesalahan meresepkan dan kesalahan resep merupakan masalah utama di
antara kesalahan pengobatan. Prescribing terjadi baik di rumah sakit umum maupun di
rumah sakit khusus, meskipun kesalahan jarang terjadi hingga fatal namun dapat
mempengaruhi keselamatan pasien dan kualitas kesehatan (Giampaolo, 2009).
Penggunaan singkatan istilah dan satuan ukuran sering terdapat dalam resep
dan order obat. Beberapa istilah diambil dari bahasa latin karena sejarah
penggunaanya dalam obat-obatan dan farmasi, sementara istilah lain berkembang
melalui penyingkatan penulisan oleh pembuat resep. Sayangnya, kesalahan
pengobatan dapat terjadi akibat kesalahan pemakaian, kesalahan penafsiran, penulisan
singkatan yang tidak terbaca, sebab penggunaan singkatan khusus atau buatan.
Kesalahan pengobatan dapat dihindari melalui penggunaan kosakata yang terkendali,
pengurangan pemakaian singkatan, berhati-hati dalam menulis angka desimal, dan
penulisan angka nol diawal dan di akhir secara tepat (Ansel, 2006).
Kesalahan resep mencakup segala hal yang terkait dengan tindakan menulis
resep, sedangkan kesalahan peresepan meliputi peresepan irrasional, peresepan obat
yang berlebih, peresepan obat yang kurang, dan peresepan yang tidak efektif, yang
timbul dari penilaian medis atau keputusan mengenai perawatan atau pengobatan dan
pemantauan yang keliru (Giampaolo, 2009).

Apoteker hanya mencatat kesalahan resep dengan dampak klinis potensial atau
yang terlihat di rumah sakit. Untuk kesalahan peresepan administrasi misalnya, tempat
peresepan itu tidak sempurna tapi pada dasarnya tidak berarti dengan perawatan yang
berkaitan pasien, seperti kesalahan ejaan atau kegagalan untuk menunjukkan rute
 tempat pemberian ini tidak dicatat. Tempat risiko potensial klinis itu diidentifikasi,
diklasifikasikan kedalam kategori berpotensi serius, sangat serius, hanya signifikansi
klinis relatif kecil (Dobrzanski, 2002).

2.2.1 Prevalensi medication error pada prescribing

Berdasarkan penelitian, didapatkan hasil medication error pada fase
prescribing. Hasil ketidaklengkapkan data pasien ini sesuai dengan penelitian
sebelumnya Susanti (2013), yang mendapatkan hasil ketidaklengkapan data pasien
pada fase prescribing yaitu: tidak ada SIP dokter, tidak ada paraf dokter, tidak ada/
salah menulis nama pasien, tidak ada umur pasien, tidak ada jenis kelamin pasien,
tidak ada berat badan pasien, tidak ada alamat pasien, tidak ada tanggal resep, tidak
ada tanda R/, nama obat menggunakan singkatan tidak lazim, tidak ada/ tidak jelas
aturan pakai obat.
 BAB III

PEMABAHASAN

3.1 HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan secara prospektif terhadap resep rawat inap di Instalasi
Farmasi Rumah Sakit Sentra Medika, Cikarang. Jumlah resep yang diperoleh dari
instalasi farmasi selama penelitian yang memenuhi kriteria sebanyak 203 resep rawat
inap.
3.1.1 Hasil Analisa Data
Tabel. 1 Hasil penilaian Medication Error pada tahap Prescribing
No Parameter yang dinilai Jumlah (%)
kejadian
1 Tidak ada nama dokter 1 0,49
2 Tidak ada SIP dokter 200 98,52
3 Tidak ada paraf dokter 0 0
4 Tidak ada/ salah menulis 0 0
nama pasien
5 Tidak ada umur pasien 93 45,8
6 Tidak ada jenis kelamin 1 0,49
pasien
7 Tidak ada berat badan pasien 190 93,59
8 Tidak ada alamat pasien 196 96,55
9 Tidak ada tanggal resep 2 0,98
10 Tidak ada tanda R/ 0 0
11 Nama obat menggunakan 1 0,49
singkatan tidak lazim
12 Tidak ada/ tidak jelas aturan 1 0,49
pakai obat
Jumlah 495
Rata-rata 28,11%
Hasil ketidaklengkapkan data pasien ini sesuai dengan penelitian sebelumnya
Susanti (2013), yang mendapatkan hasil ketidaklengkapan data pasien pada fase
prescribing yaitu: tidak ada SIP dokter, tidak ada paraf dokter, tidak ada/ salah menulis
nama pasien, tidak ada umur pasien, tidak ada jenis kelamin pasien, tidak ada berat badan
pasien, tidak ada alamat pasien, tidak ada tanggal resep, tidak ada tanda R/, nama obat
menggunakan singkatan tidak lazim, tidak ada/ tidak jelas aturan pakai obat.
Pada hasil penelitian didapatkan tidak ada kesalahan pada parameter tidak ada
paraf dokter, tidak ada/ salah menulis nama pasien, tidak ada tanda R/ atau dengan kata
lain angka kejadian sebesar 0. Kesalahan terendah terjadi pada parameter tidak ada nama
dokter, tidak ada jenis kelamin pasien, nama obat menggunakan singkatan tidak lazim,
tidak ada/ tidak jelas aturan pakai obat sebesar 1 kejadian atau 0,49%. Kejadian
medication error pada fase prescribing, paling sering terjadi pada parameter tidak ada
alamat pasien sebanyak 196 kejadian, atau 96,55%, disusul oleh tidak ada berat badan
pasien sebanyak 190 kasus, atau 93,59%. Tidak adanya berat badan pasien pada resep akan
mempengaruhi perhitungan dosis, dimana dosis untuk pasien biasanya dihitung
berdasarkan berat badan.
Tabel. 2 Hasil penilaian Medication Error pada tahap Transcribing
No Parameter yang dinilai Jumlah %
kejadian
1 Salah membaca /mencantumkan 0 0
nama pasien
2 Salah membaca nama obat/tidak 17 8,37
ada nama obat
3 Salah membaca dosis obat 6 2,9
4 Salah membaca aturan pakai 17 8,37
5 Salah membaca rute pemberian 0 0
6 Salah membaca durasi 1 0,49
pemberian obat
7 Salah membaca bentuk sediaan 3 1,47
Obat
Jumlah 44
Rata-rata 3,085

Berdasarkan penelitian yang dilakukan, kesalahan pada fase transcribing di

Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sentra Medika, Cikarang, terjadi sebanyak 44 kejadian,
dengan rata-rata sebesar 3,085%, angka ini cukup rendah, hal ini membuktikan fase
transcribing di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sentra Medika, Cikarang, sudah cukup
baik. Kesalahan terbanyak terjadi pada salah membaca nama obat/ tidak ada nama obat
sebesar 17 kejadian, atau 8,37% dan salah membaca aturan pakai sebanyak 17 kejadian,
atau 8,37%.
Tabel. 3 Hasil penilaian Medication Error pada tahap Dispending
No Parameter yang dinilai Jumlah (%)
kejadian
1 Menyiapkan obat untuk pasien 0 0
yang salah
2 Salah menyiapkan obat/alkes 2 0,98
3 Salah menyipakan kekuatan obat 0 0
4 Salah menyiapkan bentuk 0 0
sediaan obat
5 Salah menyiapkan jumlah obat 0 0
6 Memberikan obat kadaluarsa 0 0
7 Salah meracik obat 0 0
8 Salah menulis lebel obat 0 0
9 Obat ada yang kurang 2 0,98
Jumlah 4
Rata-rata 0,217
 Berdasarkan penelitian yang dilakukan, kesalahan pada fase dispending di
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sentra Medika, Cikarang, terjadi sebanyak 4 kejadian,
dengan rata-rata sebesar 0,217%, angka ini cukup rendah, hal ini membuktikan fase
dispending di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sentra Medika, Cikarang, sudah cukup baik.
Kesalahan terjadi pada salah menyiapkan obat/alkes sebanyak 2 kejadian, atau
0,98% dan obat ada yang kurang, sebanyak 2 kejadian, atau 0,98%. Dari hasil penelitian
medication error yang paling banyak dilakukan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sentra
Medika, Cikarang adalah pada fase prescribing dengan total kejadian 495 atau 28,11%
kedua fase transcribing dengan total kejadian 44 kasus, atau rata- rata 3,085%, dan yang
terendah adalah fase dispensing sebesar 4 kasus atau 0,217 %.
Kasus terbanyak yang terjadi adalah tidak ada SIP dokter, tidak ada berat badan
pasien dan tidak ada alamat pasien. Medication error yang terjadi di Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Sentra Medika, Cikarang jika dilihat dari pengelompokan kategori
medication error menurut National Coordination Council for Medication Error
(NCCMERP) yaitu berada pada kategori C, yang artinya “Kesalahan terjadi dan telah
mencapai pasien namun tidak mencenderai pasien” dengan tipe error sebagai “error no
harm”. Sedangkan pengelompokan berdasarkan insiden cedera akibat obat menurut
peraturan Menteri Kesehatan Republic Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien merupakan kategori kejadian tidak cedera (KCT) yaitu insiden yang
sudah terpapar ke pasien.
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat diambil kesimpulan sebagai

yaitu medication error yang paling banyak dilakukan di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit Sentra Medika, Cikarang adalah pada fase prescribing dengan total kejadian 495
atau 28,11% kedua fase transcribing dengan total kejadian 44 kasus, atau rata-rata
3,085%, dan yang terendah adalah fase dispensing sebesar 4 kasus atau 0,217%. Kasus
terbanyak yang terjadi pada fase prescribing yaitu: tidak ada SIP dokter, tidak ada
berat badan pasien dan tidak ada alamat pasien. Pada fase transcribing terjadi
medication error terbanyak pada salah membaca nama obat/ tidak ada nama obat
sebesar 17 kejadian, atau 8,37% dan salah membaca aturan pakai sebanyak 17
kejadian, atau 8,37%. Pada fase dispensing kesalahan terjadi pada salah menyiapkan
obat/alkes sebanya 2 kejadian atau 0,98% dan obat ada yang kurang, sebanyak 2
kejadian, atau 0,98%. Maka medication error yang terjadi di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit Sentra Medika, Cikarang yaitu berada pada kategori C, yang artinya “Kesalahan
terjadi dan telah mencapai pasien namun tidak mencenderai pasien” dengan tipe error
sebagai “error no harm”.
 DAFTAR PUSTAKA

Alsulami Z, Conroy s, Choonara. 2012. Medication Errors in The Middle East Countries: A
Systematic Review of The Literature. Dalam: Eur J Clin Pharmacol, Nothingham. Hlm
995.

Aroson JK. 2009. Medication Error. Definition and Classification. Dalam: British journal of
Clinical Pharmacology. Departement of Primary Heath Care. Oxford Uk. Hlm 601

Kementerian Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1197/MENKES/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. Jakarta
Susanti I. 2013 Identifikasi Medication Error Pada Fase Prescribing, Transcribing,
Dispensing Di Depo Farmasi Rawat Inap Penyakit Dalam Gedung Teratai, Instalasi
Farmasi RSUP Fatmawati Periode 2013. Skripsi. Fakultas Kedokteran Dan Ilmu
Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah. Jakarta. Hlm. 11,15,18
Ulfah SS, Mita Sr.2017. Review Artikel: Medication Error Pada Tahap Prescribing,
Transcribing, Dispensing, Administrating. Dalam: Jurnal Farmaka. Fakultas Farmasi
Universitas Padjajaran. Bandung. Hlm 233-237.