MAKALAH

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( K3)

KAJIAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DISUSUN OLEH KELOMPOK III:.

1. AHMAD SYARKAWI, A.Md.Kep

2. AKHMADI, A.Md.Kep

3. ERIA ENDINA, A.Md.Kep

4. IBNU RUSLAN, A.Md.Kep

5. MOHRI MITRA AFIRIN, A.Md.Kep

6. NINING ISWANDARI, A.Md.Kep

7. RIZA FEBRINA RAHMAYANTI, AMd.Kep

8. RIZKA JUNIA SARI, A.Md.Kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES HAMZAR

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

NUSA TENGGARA BARAT

2022
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha

Esa, atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat menyusun Makalah

“Kajian Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien”.

Kami menyadari sepenuhnya adanya kekurangan dalam menyusun

Makalah Kajian Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dikarenakan

keterbatasan pengetahuan dan kami masih dalam tahap pembelajaran,

diupayakan untuk yang akan datang dilakukan perbaikan, peningkatan, dan

penyempurnaan sehingga dapat terwujudnya makalah yang lebih baik. Oleh

karena itu, segala kritikan dan saran yang bersifat kontruktif dari pembaca

sangat diharapkan demi kesempurnaan dari Makalah ini. Semoga segala

budi baik dari semua pihak diberkati oleh Tuhan Yang Maha Esa.

Semoga apa yang kami kami susun ini dapat bermanfaat bagi

pembacanya agar dapat mengembangkan dan meningkatkan pengetahuan

tentang pelayanan keperawatan terhadap masyarakat yang membutuhkan.

Wassalamu’alaikumwr. Wb.

Lombok Timur, November 2022

Penulis

I
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii
BAB I
PENDAHULUAN.........................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG......................................................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH............................................................................................2
C. TUJUAN..........................................................................................................................2
BAB II
PRMBAHASAN...........................................................................................................................4
A. TINJAUAN TEORI/ KONSEP PENYAKIT BAYI BERAT BADAN LAHIR
RENDAH..................................................................................................................................4
1. Definisi...........................................................................................................................4
2. Etiologi...........................................................................................................................4
3. Patofisioligi....................................................................................................................6
4. Manifestasi Klinis.........................................................................................................8
5. Klasifikasi......................................................................................................................9
6. Penatalaksanaan Medis..............................................................................................10
7. Komplikasi BBLR.......................................................................................................11
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BERAT BADAN LAHIR
RENDAH
1. Pengkajian...................................................................................................................12
2. Diagnosa Keperawatan...............................................................................................16
3. Intervensi.....................................................................................................................17
4. Implementasi...............................................................................................................24
5. Evaluasi........................................................................................................................24
BAB III
PENUTUP...................................................................................................................................26
1. KESIMPULAN...............................................................................................................26
2. SARAN............................................................................................................................27

II
 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Patient Safety adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi

lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

(DEPKES-RI, 2008). Ruang lingkup sistem patient safety meliputi: assesment risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi solusi

untuk mencegah meminimalkan tindakan risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah

terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau

tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (DEPKES-RI, 2008)

Memasuki era globalisasi dan persaingan bebas, diperlukan peningkatan mutu dalam

segala bidang, salah satunya melalui akreditasi Rumah Sakit menuju kualitas pelayanan

Internasional. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan RI khususnya Direktorat Jenderal Bina

Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yang mengacu pada standar

Joint Commission International (JCI) yang setelah diidentifikasi, diperoleh standar yang

paling relevan terkait dengan mutu pelayanan rumah sakit yaitu Internasional Patient

Safety Goals (sasaran internasional keselamatan pasien) rumah sakit yang meliputi 6

indikator, salah satunya adalah identify patient correctly (Kemenkes RI, 2011).

Sejak tahun 2012, akreditasi RS mulai beralih dan berorientasi pada paradigma baru

dimana penilaian akreditasi didasarkan pada pelayanan berfokus pada pasien. Keselamatan

pasien menjadi indikator standar utama penilaian akreditasi baru yang dikenal dengan

Akreditasi RS versi 2012 (Dirjen Bina Upaya Kesehatan, 2012).

Keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang difokuskan untuk meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan. Fokus tentang keselamatan pasien ini didorong oleh masih

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2

tingginya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Event dirumah sakit baik

secara global maupun nasional (KKP-RS 2006). World Health Organization (WHO) pada

tahun 2004 mengumpulkan angka– angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara :

Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3.2 – 16,6%.

Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan

mengembangkan Sistem Keselamatan (Depkes RI, 2006).

Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Indonesia berdasarkan jenisnya dari 145 insiden

yang dilaporkan didapatkan KNC sebanyak 69 kasus (47,6%), KTD sebanyak 67 kasus

(46,2%), dan lain-lain sebanyak 9 kasus (6,2%). Walaupun telah ada laporan insiden yang

diperoleh, perhitungan kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien masih sangat

terbatas (Lumenta, 2008).

Rumah sakit merupakan bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan. Rumah sakit

sebagai pusat rujukan dari keseluruhan sistem pelayanan kesehatan merupakan suatu

organisasi yang sangat kompleks karena padat modal, padat teknologi, padat karya,

padat profesi, padat sistem, padat mutu, serta padat risiko. Dengan berkembangnya ilmu dan

teknologi pelayanan kesehatan di rumah sakit maka tingkat kompleksitas semakin tinggi

sehingga tidak mengejutkan bila kejadian tidak diharapkan (KTD) akan sering terjadi dan

akan berakibat terjadinya injuri atau kematian pasien.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit menyebutkan bahwa

setiap rumah sakit wajib mengikuti akreditasi sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan.

Peningkatan mutu rumah sakit sendiri dilakukan melalui standarisasi dan akreditasi rumah

sakit, dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit dilakukan melalui program akreditasi serta

penilaian indikator klinis serta peningkatan mutu fasilitas pelayanan kesehatan rujukan yang

memenuhi standar bertaraf internasional.

Akreditasi rumah sakit wajib dilakukan secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.

Saat ini standar yang dipakai adalah standar akreditasi baru tahun 2012 berdasarkan standar

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
3

dari Joint Commission International (JCI). Standar baru ini diaplikasikan pada pelayanan

berfokus pada pasien serta kesinambungan pelayanan dan menjadikan keselamatan pasien

(patient safety) sebagai standar utama.

Patient safety sampai saat ini telah menjadi perhatian besar di seluruh dunia.

Masyarakat menuntut pelayanan kesehatan, yang tidak hanya berkualitas namun juga

memperhatikan keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu

sistem yang membuat asuhan pasien menjadi lebih aman (Depkes, 2008). Para pengambil

kebijakan, pemberi pelayanan kesehatan, dan pelanggan menempatkan keamanan sebagai

prioritas pertama pelayanan. Program patient safety merupakan suatu hal yang jauh lebih

penting daripada sekedar efisiensi pelayanan (Zorab, 2002).

Tujuan dilaksanakannya program keselamatan pasien (patient safety) adalah untuk

menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas rumah
sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunkan kejadian tidak diharapkan dan kejadian
nyaris cedera di rumah sakit, serta terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan (Depkes, 2008). Masalah keselamatan pasien
merupakan masalah yang penting sehingga diperlukan suatu standar dalam pelaksanaan
kegiatannya. Standar keselamatan pasien yang saat ini digunakan mengacu pada “Hospital
Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commission on Accreditation of
Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002, yang disesuaikan dengan situasi dan
kondisi perumahsakitan di Indonesia.
Patient safety merupakan salah satu isu utama dalam pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien sebagai suatu sistem diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan. Pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan
bagian dari program keselamatan pasien. Pada tingkat rumah sakit, pelaporan tersebut untuk
mengetahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah juga untuk
mengantisipasi supaya insiden tersebut tidak terulang kembali. Ketidakpatuhan dalam
melakukan pelaporan merupakan kegagalan terkait insiden yang terjadi. Hal ini akan
berakibat proses pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien menjadi terhambat.

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
4

B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, rumusan masalah dalam penulisan

makalah ini adalah:

1. Apa yang dimaksud insiden keselamatan pasien?

2. Bagaimanakah pelaporan insiden keselamatan pasien?

C.TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran umum pelaporan insiden keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan pelaporan IKP jenis Kondisi Potensial Cedera (KPC)

b. Mendeskripsikan pelaporan IKP jenis Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian

Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

c. Mendeskripsikan kesesuaian pemilihan jenis insiden pada dokumen pelaporan IKP

jenis Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD).

d. Mendeskripsikan dokumen pelaporan IKP jenis Sentinel.

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
5

BAB II
PRMBAHASAN

1. DEFINISI
a. Keselamatan/ Safety
Keselamatan/ Safety yaitu Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi
atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud dengan
keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 tentang RS
pasal 43).
b. Keselamatan Pasien RS/ Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
c. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
2. JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance
Kejadian potensial cidera harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke PMKP
dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir
laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC).
a) Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance, antara lain:
1) SDM
Contoh: HD yang sangat sibuk tetapi jumlah staf kurang.
2) Alat Medis
Contoh: Penempatan defibrilator stanbay di IGD ternyata di ketahui bahwa alat
tersebut rusak, ventilator di ICU rusak tetapi belum dipakai pasien.
3) Alat non medis
Contoh: tempat tidur tanpa pengaman, oksigen tanpa rantai pengaman dan lain-lain.
TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO
 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
6

4) Obat
Contoh: obat kewaspadaan tinggi ruangan tanpa label obat elektrolit konsentrat
tanpa label dan tidak sesuai dengan penepatannya.
5) Bangunan
Contoh: kamar mandi licin, kamar mandi tidak ada tempat pegangan pasien.
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss (Close Call)
a) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss (Close Call) harus di laporkan
dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite PMKP dalam waktu maksimal
2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan
insiden .
b) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss (Close Call), antara lain:
pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi,
laboratorium
c) Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dengan hasil grading matrix/grading resiko
dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d) Kejadian Nyaris Cidera(KNC)/ Near Miss (Close Call) yang hasil grading
matrix/ grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA
(Root Cause Analisis).
c. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident
a) Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident harus di laporkan dari unit
pelayanan rumah sakit ke Komite PMKP dalam waktu maksimal 2x24 jam
setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .
b) Insiden dibawah ini dapat menjadi KNC bila belum sampai terpapar ke pasien
sehingga tidak menyebabkan cedera, meliputi :
Tabel 2.1 Insiden yang Bisa Menjadi KNC Bila Belum Sampai Terpapar Ke
Pasien Sehingga Tidak Menyebabkan Cedera
No Pelayanan Insiden
Gawat Darurat Kesalahan identifikasi kegawat daruratan
1.
Kesalahan identifikasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien
2. Kamar Operasi Kesalahan jenis operasi
Kesalahan menyiapkan instrumen
Insiden operasi dengan kekurangan darah
Insiden kesalahan diagnosa pra operasi
3. Ruang Intensif Insiden keslahan seting ventilator
Insiden kesalahan menghitung tetesan infus
Insiden kesalahan pemberin obat
Insiden kesalahan pemberian informasi kondisi
pasien kepada dokter
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden kesalahan dosis obat
Kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
Insiden kesalahan tranfusi
Tidak terpasangnya pengamantempat tidur
4. Rawat Inap pada pasien berisiko jatuh
Kesalahan memberikan informasi kondisi

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
7

pasien kepada dokter

Kesalahan sampling
Kesalahan identifikasi pasien saat pengambilan
Sampel
Suhu buli-buli tidak di periksa
Kesalahan pemberian obat
Kesalahan pencampuran obat
Kesalahan Fiksasi infuse/ kateter/NGT
Insiden kesalahan golongan darah
5. Pelayanan Darah Insiden kesalahan jenis darah
Insiden kesalahan hasil skrining
Insiden kesalahan posisi pasien
6. Radiologi
Insiden kesalahan dalam pemberian kontras
Insiden kesalahan menyampaikan hasil
Pemeriksaan
7. Laboratorium
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
Kesalahan identifikasi pasien

Kesalahan analisa resep

Kesalahan dispensing obat
Kesalahan pencampuran obat
Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang
keliru atau tidak sesuai dengan nama
yang tertera pada resep
Peresepan obat tidak rasional
Kesalahan penghitungan dosis pada peracikan
Jumlah obat yang di serahkan kepada pasien
8. Farmasi tidak sesuai dengan resep
Kejadian obat yang diserahkan dalam dosis dan
cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang
di perintahkan di dalam resep
Menggunakan cara pemberian yang
keliru termasuk
misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang
tidak
dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal
pemberian
atau diluar jadwal yang ditetapkan
Kesalahan pendokumentasian hasil
pemeriksaan pasien
Keterlambatan pemeriksaan
9. Rawat Jalan Kesalahan memberikan informasi kondisi
pasien kepada dokter
Kesalahan pemeriksaan penunjang
Kesalahan informasi pemberian obat

c) Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident dengan hasil grading matrix/

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
8

grading resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d) Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident yang hasil grading matrix/
grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause
Analysis).
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event
a) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus dilaporkan dari unit
pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi
formulir laporan insiden .
b) Contoh Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lainsebagai
berikut :
1) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
2) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
3) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai
4) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca
operasi.
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi
6) Kejadian-kejadian lain; misalnya, infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit (IDO, dll)
c) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/
grading resiko dengan bands biru dan hijau di lakukan investigasi sederhana.
d) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/
grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause
Analisis).
e. Kejadian Sentinel/ Sentinel Event
a) Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
PMKP dalam waktu maksimal 1x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan insiden
b) Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain :
1. Kematian yang tidak diduga termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya, :
Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit. (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru
paru) ; Kematian bayi aterm; dan Bunuh diri
2. Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
3. Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan.
4. Penculikan bayi, salah identifikasi bayi
5. Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat
permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit.
6. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
c) Hasil laporan dilakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh Komite PMKP dan
TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO
 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
9

unit terkait.

3. ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
0

4. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan insiden keselematan pasien dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Pelaporan Insiden Internal
a) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD/ KTC/ KPC) dirumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang
tidak diharapkan.
b) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam, khusus kejadian sentinel paling lambat 1 x 24 jam);
diharapkan jangan menunda laporan.
c) Laporan dalam bentuk form Insiden Keselamatan Pasien harus bersifat tertutup
dan rahasia (tidak boleh disalin dan dalam bentuk anonym)
d) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor.
e) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
f) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade bir :Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
Grade hijau :Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
Grade kuning :Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), waktu
maksimal 45 hari
Grade merah :Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh
Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari.
g) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Komite PMKP .
h) Komite PMKP akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
i) Untuk grade Kuning/ Merah, Komite PMKP akan melakukan Analisis akar
masalah/ Root Cause Analysis (RCA) (Khusus kejadian sentinel pelaksanaan
RCA/ AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian atau sejak
TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO
 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
1

diberi tahu tentang adanya kejadian)

j) Komite PMKP mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar
solusi dan perbaikan yang dilakukan secara terintegrasi bersama Komite terkait
seperti K3RS, Komite PPI, dan lainnya.
k) Setelah melakukan RCA, Komite PMKP akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk/ "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
l) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
m) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
n) Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
o) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite PMKP
p) Jika perbaikan sudah dirasakan bagus, maka ditetapkan perubahannyaLaporan
hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien
dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Komite PMKP (internal)
q) Komite PMKP bersama Direktur melaporkan laporan insiden keselamatan pasien
dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada Ketua
Pengurus Yayasan
r) Khusus kejadian sentinel, Komite PMKP melaporkan setiap ada kejadian sentinel
ke Ketua Pengurus Yayasan maksimal 2 x 24 jam
b. Pelaporan Insiden Eksternal
a) Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Komite PMKP
(internal)/ Pimpinan RS dikirimkan ke KNKP dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KNKP : www.yankes.kemkes.go.id
b) Khusus kejadian sentinel, Komite PMKP melaporkan setiap ada kejadian sentinel
ke KARS serta ke KNKP maksimal 2 x 24 jam.
5. ANALISIS MATRIKS RISIKO/ MATRIX GRADING
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.
b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO
 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
2

terjadi.

Tabel 5.1 Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor -Cedera ringan mis. Luka lecet
-Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderat -Cedera sedang mis. Luka robek
-Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
-Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
-Cedera luas/ berat misal cacat, lumpuh
-Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
4 Mayor
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
Tabel 5.2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
TINGKAT RISIKO

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
1. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3.3):
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
2. SKOR RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3.3)
TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO
 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
3

Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana

Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif/ RCA
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING
KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
4

Tabel 5.3 Matriks Grading Risiko

Dampak Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas (1) 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi (Tiap
Tinggi Ekstrim
minggu /bulan) Moderat Moderat Ekstrim
(5)
Sering terjadi
Moderat Ekstrim
(beberapa kali/thn) Moderat Tinggi Ekstrim
(4)
Mungkin terjadi
Rendah Ekstrim
(1-<2 thn/kali) Moderat Tinggi Ekstrim
(3)
Jarang terjadi
Rendah Ekstrim
(>2-<5 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi
(2)
Sangat jarang
Ekstrim
terjadi (>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi
(1)

Tabel 5.4 Tindakan Sesuai Tingkat Dan Bands Risiko

Level / Bands Tindakan

Extreme (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil &
High (tinggi)
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Moderate (sedang) Manajer/ Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin

6. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN (IKP)
a. Data Pasien
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
No MR : (jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan
dan nomor kamar
Umur : bulan dan tahun (jelas)

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
5

Kelompok Umur : Pilih salah satu (jelas)

Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas) Penanggung biaya
MRS : (jelas)
b. Rincian Kejadian
a) Tanggal dan waktu insiden
1) Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/ KNC/ KTC/ KPC)
terjadi.
2) Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden
tidak lupa : insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24
jam atau pada akhir jam kerja/ shift.
b) Insiden
Diisi insiden misal : Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah
pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
c) Grading Risiko
d) Kronologis insiden
1. Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai
terjadinya insiden.
2. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat/ asumsi pelapor.
e) Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) :
KTD/KNC/KTC/ KPC.
f) Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
insiden Misal: petugas/ keluarga pasien dll
g) Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/ Pasien rawat jalan/ Pasien UGD
h) Tempat/ Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan,
UGD
i) Insiden sesuai kasus penyakit/ spesialisasi
1. Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
2. Bila kasus penyakit/ spesialisasi lebih dari satu, pilih salah

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
6

satu yang menyebabkan insiden.

Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis
Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy
terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab
kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah. Bila dirawat oleh
dokter umum: isi Lain-lain : umum
j) Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
1. Kematian : jelas
2. Cedera irreversible/ cedera berat : kehilangan fungsi
motorik, sensorik atau psikologis secara permanen misal
lumpuh, cacat.
3. Cedera reversible/ cedera sedang : kehilangan fungsi
motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka
robek
4. Cedera ringan : cedera/ luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus di rawat, misal luka lecet.
5. Tidak ada cedera, tidak ada luka.
k) Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan/ tindakan yang saat itu dilakukan agar
insiden yang sama tidak terulang lagi.
l) Tindakan dilakukan oleh (Pilihlah salah satu)
1. Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
misal ; dokter, perawat.
2. Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis,
asisten apoteker, radiografer, bidan.
m) Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
1. Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
2. Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
3. Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
7

BAB III
PENUTUP

1. KESIMPULAN

Keselamatan/ Safety yaitu Pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak

seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit,

cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan

kesehatan. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah

proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih

aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko

terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan

menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta

meminimalisir timbulnya risiko.

2. SARAN

Bagi pembaca makalah ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan

wawasan tentang pentingnya pengetahuan tentang berbagai faktor penyebab bayi

berat lahir rendah sehingga mengurangi resiko.

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
8

DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Y. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Pustaka Rihama.

Budiarti, Tri. (2011). Neonatus, Bayi dan Balita. Jakarta, Trans Info Media.

Debora, O. (2013). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik (2nd ed;P.P Lestari,

Ed). Jakarta Selatan: Salemba Medika.

Evania, N . 2013. Konsep Dasar Pemeriksaan Fisik Keperawatan. Jogjakarta: D-

Medika

Rahardjo. (2014). Dampak Masalah Pada Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah.

Blogspot,co,id Diakses pada tanggal 18 Oktober 2015 pada pukul 11:45

WIB.

Fahrin nizami. (2014). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan. Blogspot, co, id

Diakses pada tanggal 17 Oktober 2015 pada pukul 10:11WIB.

Nuratif, (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA Revisi Jilid 1. Mediaction Publishing : Yogyakarta

Maryanti. (2011). Asuhan Neonatus & bayi. EGC, Jakarta

Maryunani, A. (2016). Asuhan Neonatus, Bayi, Balita & Anak Pra-Sekolah

(cetakanke). Bogor: Penerbit IN MEDIA.

Marni, Rahardjo. 2012. Asuhan Neonatus Bayi Balita dan Anak Prasekolah.

Yogyakarta: Pustaka Belajar.

Matondang, dkk. 2013. Diagnosis Fisik pada Anak. Jakarta: CV Aung Seto.

Muslihatun, NW. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Yogyakarta: Fitramaya.

Muttaqin, A. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan persyarafan.

Jakarta: Salemba Medika

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO

 ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
1
9

Antika & Cahyo. (2010). Berat Badan Lahir Rendah. Medical Book : Yogyakarta

Askar. (2012). Asuhan Keperawatan Anak & bayi. EGC, Jakarta.

Minarti. (2010). Ilmu Teori Perkembangan Psikoseksual & Psikososial Anak. EGC.

Jakarta.

Proverawati, Atikah. (2010). Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta, Nuha Medika.

Satriana & Harlimansyah. (2010). Perkembangan Bayi & Anak. EGC.

Jakarta Wong L.D. (2010). Buku Ajar Keperawatan Neonatus. EGC, Jakarta

Maternity, D., Arum, DA., Nita,E (2018). Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Balita

Dan Anak Prasekolah. Yogyakarta: CV ANDI OFFSET.

TESIS ANALISIS PELAPORAN INSIDEN.... HERU SUSWOJO