MAKALAH TENTANG PATIENT SAFETY

Disusun Oleh:

NAMA : AILDA DESLIANA

NPM : 018.01.3608

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES)MATARAM

T.A 2022

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................................2
KATA PENGANTAR...........................................................................................................................4
BAB I....................................................................................................................................................5
PENDAHULUAN.................................................................................................................................5
1. LatarBelakang............................................................................................................................5
2. Rumusan Masalah......................................................................................................................6
 3. Tujuan Pasien safety..................................................................................................................6
4. Manfaat......................................................................................................................................6
BAB II...................................................................................................................................................7
PEMBAHASAN...................................................................................................................................7
1. Pengertian Patient safety............................................................................................................7
2. Langkah-langkah pasien safety..................................................................................................8
3. 7 standar keselamatan pasien.....................................................................................................9
4. Aspek Hukum Patient safety.......................................................................................................10
5. Manajemen Patient safety............................................................................................................11
BAB III................................................................................................................................................12
KESIMPULAN DAN SARAN...........................................................................................................12
3.1    Kesimpulan.............................................................................................................................12
3.2 Saran........................................................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................13
 KATA PENGANTAR

        Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan rahmat dan karunia-
Nya kami dapat menyusun makalah ini tanpa suatu halangan apapun.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Dasar II. Kami berharap agar
makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami selaku penulis dan umumnya bagi para pembaca
agar dapat mengetahui tentang Peran Perawat dan Komunikasi dalam Melaksanakan Patient Safety.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan dan masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kami harapkan kritik  dan saran dari pembaca sehingga dalam pembuatan
makalah  lainnya menjadi lebih baik lagi. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.Amin Ya Rabbal Alamin.
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan (misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat
dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian

yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic seperti kesalahan atau
keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara
pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau
observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi,
metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak
layak; tahap preventive seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow
up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi,
kegagalan alat atau system yang lain.

Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan

mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya adalah adverse event
yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan,
tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita semua.

Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu memberikan

pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan rumah sakit untuk berusaha
mengurangi medical error sebagai bagian dari penghargaannya terhadap kemanusiaan, maka
dikembangkan system Patient Safety yang dirancang mampu menjawab permasalahan yang
ada.
2. Rumusan Masalah
2.1 Pengertian Pasien Safety
2.2 Langkah – langkah pasien safety
2.3 Standar keselamatan pasien
2.4 Manajemen patient safety
2.5 Standar Keselamatan Pasien
2.6 Sasaran Keselamatan Pasien
2.7 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

3. Tujuan Pasien safety

3.1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit

3.2 Meningkatkan akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan Rumah Sakit
3.3 Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan di Rumah Sakit
3.4 Terlaksanya program –program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian
Tidak Diharapkan

4. Manfaat

4.1 Budaya keamanan meningkat dan berkembang

4.2 Komunikasi dengan pasien berkembang
4.3 Kejadian Tidak Dharapkan menurun
4.4 Risiko Klinis menurun
4.5 Keluhan berkurang
4.6 Mutu Pelayanan Rumah Sakit meningkat
4.7 Citra Rumah Sakit dan kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan
diri yang menngkat.
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Pengertian Patient safety
Menurut Supari tahun 2005, patient safety adalah bebas dari cidera aksidental atau
menghindarkan cidera pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan pengobatan.
Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insident
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan (DepKes RI, 2006).
Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson tahun 2000, patient safety adalah tidak adanya
kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden,
tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.
Meliputi: assessment risiko,identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Keselamatan pasien menurut Vincent (2008), penghindaran, pencegahan
dan perbaikan dari hasil tindakan yang buruk yang berasal dari proses perawatan kesehatan. Menurut
World Health Organization (WHO), keselamatan pasien adalah tidak adanya bahaya yang
mengancam kepada pasien selama proses pelayanan kesehatan. Berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017, keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan pasien dapat diartikan sebagai upaya untuk melindungi pasien dari sesuatu yang tidak
diinginkan selama proses perawatan
2. Langkah-langkah pasien safety
2.1 Mendidik Pasien dan Keluarga
Standarnya adalah Rs harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.Kriteria nya adalah keselamatan dengan
pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien adalah partner dalam
proses pelayanan. Dan dengan adanya pendidikan yang dilakukan maka diharapkan
pasien dan keluarga dapat :
a. Memberikan info yang jelas,benar,lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi intruksi

2.2 Mendidik patient safety di rumah sakit

a. Perhatikan nama obat,rupa dan ucapan yang mirip (look alike,sound alike medication
names)
b. pastikan identifikasi pasien
c. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien
d. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
e. Kendalikan cairan elektrolit pekat
f. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan layanan
g. Gunakan alat injeksi sekali pakai
h. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.

3. 7 standar keselamatan pasien

Tujuh Standar Keselamatan Pasien ini mengacu pada “Hospital Patient Safety Standards”
yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of Health Organizations, Illinois,
USA, tahun 2002. Berikut isi dari 7 st r keselamatan pasien tersebut.

a. Hak Pasien 
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).

b. Mendidik Pasien dan Keluarga

RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien.

c. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan.

d. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan Evaluasi dan Program

Peningkatan Keselamatan Pasien
RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
e. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

1. Pimpinan dorong dan jamin implementasi progr KP melalui penerapan “7 Langkah

Menuju KP RS ”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko KP dan
program mengurangi KTD.
3. Pimpinan dorong dan tumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinyadalam meningkatkan kinerja
RS dan KP.

f. Mendidik Staf tentang Keselamatan Pasien

1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
2. RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.

g. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf untuk Mencapai Keselamatan Pasien

1. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
 4. Aspek Hukum Patient safety
UU Rumah Sakit No. 44 tahun 2009 menyatakan pelayanan kesehatan yang aman
merupakan hak pasien dan menjadi kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang aman (Pasal 29 dan 32). UU Rumah Sakit secara tegas
menyatakan bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar
dimaksud dilakukan dengan melakukan pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah. Untuk pelaporan, rumah sakit menyampaikannya kepada komite
yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri (Pasal 43). UU Rumah
Sakit juga memastikan bahwa tanggung jawab secara hukum atas segala kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan berada pada rumah sakit bersangkutan (Pasal 46).
Organ untuk melindungi keselamatan pasien di rumah sakit lengkap karena UU Rumah
Sakit menyatakan pemilik rumah sakit dapat membentuk Dewan Pengawas. Dewan yang
terdiri dari unsur pemilik, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan dan tokoh
masyarakat itu bersifat independen dan non struktural. Salah satu tugas Dewan adalah
mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien. Pada level yang lebih tinggi, UU
Rumah Sakit juga mengamanatkan pembentukan Badan Pengawas Rumah Sakit Indonesia.
Badan yang bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan itu berfungsi melakukan
pembinaan dan pengawasan terhadap rumah sakit. Komposisi Badan terdiri dari unsur
pemerintah, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan, dan tokoh masyarakat (Pasal 57).
Ketentuan mengenai keselamatan pasien juga diatur dalam UU Kesehatan No. 36 tahun
2009. Beberapa pasal yang berkaitan dengan keselamatan pasien dalam UU Kesehatan
tersebut adalah:

1. Pasal 5 ayat (2), menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
2. Pasal 19, menyatakan bahwa pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan segala
bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien, dan terjangkau.
3. Pasal 24 ayat (1), menyatakan bahwa tenaga kesehatan harus memenuhi ketentuan kode
etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional.
4. Pasal 53 ayat (3), menyatakan pelaksanaan pelayanan kesehatan harus mendahulukan
keselamatan nyawa pasien.
5. Pasal 54 ayat (1), menyatakan bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta merata dan non
diskriminatif.

5. Manajemen Patient safety

Penatalaksanaan patientsafety ini dilakukan dengan system pencatatan dan pelaporan
serta monitoring dan evaluasi.

1. Sistem pencatatan dan pelaporan pada patientsafety.

a. Dirumah Sakit
Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera,kejadian tidak diharapkan dan
kejadian sentinel)kepada tim keselamatan pasien rumah sakit pada formulir
yang sudah di sediakan oleh rumah sakit.Tim kesehatan pasien rumah sakit
 menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh
unit kerja.
b. Di Provinsi
Dinas kesehatan provinsi dan persidaerah menerima produk-produk dari
komite keselamatan Rumah Sakit.
c. Di pusat
Komite kesehatan pasien RS merekapitulasi laporan dari RS untuk menjaga
kesehatannya. Komite keselamatan pasien RS melakukan analisis yang telah
dilakukan oleh RS.
2. Monitoring dan Evaluasi
1. Di Rumah Sakit
pimpinan rumah sakit melakukanmonitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja
di Rumah sakit,terkait dengan pelaksanaan keselamatan.
2. Di Provinsi
Dinas kesehatan provinsi dari PERSI daerah melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program kesehatan keselamatan pasien rumah sakit di
wilayah kerjanya.
3. Di pusat
Komite keselamatan pasien RS melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan keselamatan pasien RS di RS.Monitoring dan evaluasi minimal
satu tahun sekali

6. Standar Keselamatan Pasien

Dalam penyelenggaran keselamatan pasien maka diperlukan standar
keselamatan pasien sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatannya. Standar
keselamatan pasien wajib diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan. Standar
keselamatan pasien meliputi tujuh standar yaitu11,12

a. Hak pasien, pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkunan KTD
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga, rumah sakit harus mendidik pasien
dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien
c. Keselamatan pasien dalam kesinambambungan pelayanan, rumah sakit
menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien, rumah sakit harus mendisain proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalsis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

7. Sasaran Keselamatan Pasien

Fasilitas pelayanan kesehatan selain diwajibkan melaksanakan standar
 keselamatan pasien, juga melakukan perbaikan-perbaikan tertentu dalam
keselamatan pasien. Penyusunan Sasaran Keselamatan Pasien ini mengacu pada
Nine Life safing Patient Safety Solution dari WHO (2007) dan Joint Commission
International (JCI) “Internatonal Patient Safety Goals (IPSGs)”. Di Indonesia
secara nasional untuk seluruh fasilitas pelayanan kesehatan diberlakukan Sasaran
Keselamatan Pasien Nasional (SKPN), yang terdiri dari11,12,16
1. SKP. 1: mengidentifikasi pasien dengan benar
2. SKP. 2: meningkatkan komunikasi yang efektif
3. SKP. 3: meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. SKP. 4: memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5. SKP. 5: mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. SKP. 6: mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

8. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

Fasilitas kesehatan dengan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien dapat
meningkatkan dan memperbaiki keselamatan pasien. Melalui perencanaan kegiatan dan
pengukuran kinerja, sehingga dapat menilai kemajuan yang telah dicapai dalam pemberian
asuhan pelayanan menjadi lebih aman. Pelaksanaan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
dapat memastikan pelayanan yang diberikan menjadi lebih aman, dan jika terjadi sesuatu hal
yang tidak benar bisa segera diambil tindakan yang tepat11,12
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari:

a. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien. Ciptakan

kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
b. Memimpin dan mendukung staf. Bangun komitmen dan fokus yang kuat
dan jelas tentang keselamatan pasien
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Kembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang
potensial bermasalah.
d. Mengembangkan sistem pelaporan. Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada
KKPRSsekarang berubah menjadi KNKP.
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Dorong staf
untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian terjadi
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/maslah untuk melakukan
perubahan sistem pelay
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1    Kesimpulan
Hal yang dapat kami simpulkan adalah bahwa untuk mewujudkan patient safety butuh upaya
dan kerjasama dari berbagai pihak tenaga kesehatan, karena keselamatan pasien (patient safety)
adalah hal terpenting yang perludi perhatikan,tindakan pelayanan, peralatan kesehatan, dan
lingkungan sekitar pasien sudah seharusnya menunjang keselamatan serta kesembuhan dari pasien.
Setiap tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah sepatutnya
memberikan dampak positif dan tidak memberikan kerugian bagi pasien. Penatalaksanaan patient
safety dalam rumah sakit, puskesmas, pusat, kabupaten, dan provinsi, sudah seharusnya dilakukan
secara optimal.

3.2 Saran
Sebagai seorang mahasiswa perawat harus memiliki pengetahuan mengenai patient safety
serta mengetahui secara luas dan teliti tindakan pelayanan yang dapat menjaga keselamatan diri
pasien. Sebagai tenaga kesehatan wajib melakukan tindakan dengan baik dan benar sesuai standar
pelayanan kesehatan pada pasien, sehingga akan terjamin keselamatan pasien dari segala aspek
tindakan yang kita berikan.  Rumah Sakit juga harus memiliki standar tertentu dalam memberikan
pelayanan kepada pasien untuk melindungi hak pasien dalam menerima pelayanan kesehatan yang
baik serta sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan kepada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds), Committee in Health Care Quality in
America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System.
Washington DC, National Academy Press. 2000.
2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al., Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients — results of the Harvard Medical Practice Study I . N Engl
J Med1991; 324:370
3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, et al. Incidence and types
of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care,2000;38(3):261-71–6.
4. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, et al. ‘Global Trigger Tool”
shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured.
Health Affairs, 2011;30(4):581-9.
5. Aranaz-Andrés JM, et al. 2011. Prevalence of adverse events in the hospitals of five
Latin American countries: results of the 'Iberoamerican Study of Adverse Events'
(IBEAS). BMJ Qual Saf. 2011 Dec;20(12):1043-51. doi: 10.1136/bmjqs.2011.051284. Epub
2011 Jun 28.
6. John Hopkins University. 2013/2016. https://hub.jhu.edu/2016/05/03/medical-errorsthird
leading-cause-of-death/
7. IHI/NPSF. 2017. New Survey Finds 21 Percent of Americans Report Personal Experience
with Medical errors.
8. Singh H, Meyer and Thomas EJ.. The frequency of diagnostic errors in outpatient
care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ
Qual Saf 2014;23:727–731.
9. ECRI Institute. 2018. Diagnostic Errors Top ECRI Institute’s Patient Safety
Concerns for 2018.
10. Utarini A, Koentjoro T, At Thobari J. Accreditation of health care organization,
health professional and higher education institution for health personnel, Health Project V,
Central Java Province. Centre for Heal th Service Managament, Faculty of
Medicine, Universitas Gadjah Mada.Yogyakarta, 2000.
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Jakarta. 2017.
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017. Manajemen Keselamatan Pasien.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wpcontent/uploads/2017/11/MANAJEMEN-
KESELAMATAN-PASIEN-FinalDAFIS.pdf
13. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). 2015. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report). Jakarta.
14. The Joint Commission. Sentinel Event Data Summary. 2017
15. Nappoe, SA. Mengapa Keselamatan Pasien Sangat Sulit Diterapkan di Indonesia.
2017. https://www.mutupelayanankesehatan.net/19-headline/2564-mengapakeselamatan-
pasien-sangat-sulit-diterapkan-di-indonesia
16. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
17. NHS Improvement. Our approach to patient safety: NHS Improvement’s focus in
2017/18. October 2017.
18. Ministry of Health Malaysia. 2017. Guidelines on Implementation Incident
Reporting & Learning System 2.0. for Ministry of Health Malaysia Hospitals.
19. KKP-RS. Laporan Insiden Keselamatan Pasien. 2011;2011(April)