MANAJEMEN RESIKO

ROOT CAUSES ANALYSIS

(RCA)

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan menjadi isu utama dalam

pembangunan kesehatan baik dalam lingkup nasional maupun global. Hal ini
didorong karena semakin besarnya tuntutan terhadap organisasi pelayanan kesehatan
untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan secara prima terhadap konsumen.
Dalam pengembangan masyarakat yang semakin kritis, maka mutu pelayanan akan
menjadi sorotan baik untuk pelayanan medis, maupun bentuk pelayanan lainnya.
Menurut WHO 1988, mutu pelayanan kesehatan adalah penampilan yang
pantas atau sesuai yang berhubungan dengan standar-standar dari suatu intervensi
yang diketahui aman, yang dapat memberikan hasil kepada masyarakat yang
bersangkutan yang telah mempunyai kemampuan untuk menghasilkan dampak pada
kematian, kesakitan, ketidakmampuan dan kekurangan gizi (Anonim, 2011).
Sedangkan menurut Azwar (1996) mengatakan bahwa banyak hal yang perlu
diperhatikan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Salah satu
diantaranya yang dianggap mempunyai peranan yang cukup penting adalah
penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Sesuai dengan peraturan Undang-Undang
No. 23 Tahun 1999 tentang Pelayanan Kesehatan. Agar penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dapat mencapai tujuan yang diinginkan maka pelayanan harus memenuhi
berbagai syarat diantaranya; tersedia dan berkesinambungan, dapat diterima dan
wajar, mudah dicapai, mudah dijangkau, dan bermutu (Muda, 2008).
 Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat
menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien
maupun petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut
dengan manajemen risiko.
Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk
mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam pelayanan kesehatan di
rumah sakit, manajemen risiko bertujuan untuk mencegah cedera pada pasien dan
menghindari tindakan yang merugikan profesi kesehatan. Asuhan pelayanan
kesehatan yang bermutu tinggi dan sistem pelaksanaannya yang aman, merupakan
kunci bagi manajemen risiko yang efektif dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai kepada ketidaksempurnaan
sistem yang dapat menjadi penyebab primer cedera atau yang membuat perawat
melakukan kesalahan sehingga terjadi cedera pada pasien. Begitu terjadi cedera,
manajemen risiko harus memfokuskan perhatiannya pada upaya mengurangi akibat
cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan diambilnya tindakan hukum
terhadap petugas.
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya
berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula
yang memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Risiko didefinisikan
sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi yang dapat
memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain
yang dialami pasien selama di RS. Sementara risiko non medis ada yang berupa
risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang
berhubungan langsung dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem
informasi dan semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko
finansial adalah risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah
satunya adalah sistem yang harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang
baik (Bury PCT, 2007).
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud manajemen risiko di RS A adalah upaya-upaya yang dilakukan
RS yang dirancang untuk mengatasi kasus-kasus (KTD, KNC, sentinel, dll)
manajemen resiko yang terjadi di RS yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Manajemen risiko dilakukan dengan metode Root Causes Analysis dengan
penyelesaian secara manajemen atau dengan metode investigasi sederhana.

Tujuan dilakukannya manajemen risiko :

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.
b. Meningkatkan akuntabilitas.
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
e. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan
adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya.
f. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan
lainnya.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman manajemen risiko di RS A meliputi:
1. Bab I Pendahuluan
2. Bab II Tinjauan Pustaka
3. Bab III Ruang Lingkup
4. Bab IV Tata Laksana
5. Bab V Penutup

D. Landasan
1. UU No.44 Tahun 2009 tentang rumah sakit.
2. Permenkes No. 1691 tentang keselamatan pasien rumah sakit.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten
dengan aktivitas/prosedur rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan
pasien. Saat ini, format laporan insiden untuk setiap rumah sakit disusun berdasarkan
Undang-Undang Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit.

Laporan insiden mencakup:

1. Laporan insiden kejadian rumah sakit (internal): laporan tertulis untuk setiap bahaya po-
tensial dan kejadian yang terjadi pada pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan staf
yang bekerja di rumah sakit.
2. Laporan kejadian keselamatan pasien (eksternal): laporan tertulis anonim untuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia untuk setiap bahaya potensial dan
kejadian keselamatan pasien yang sudah dianalisis penyebab, rekomendasi, dan
solusinya.

Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain:

a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
e. Kejadian Sentinel

Jenis Kejadian:
1. Administrasi klnis
2. Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait rumah sakit
5. Proses pengobatan/cairan infus
6. Darah atau produk darah
7. Nutrisi
8. Oksigen/gas medis
9. Peralatan medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Kecelakaan pasien
13. Infrastruktur fasilitas/gedung
14. Manajemen
15. Laboratorium

Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab:

1. Staf rumah sakit yang menemukan kejadian atau atasannya
2. Staf rumah sakit yang berkaitan dengan kejadian atau atasannya

B. Tujuan

 Tujuan utama pelaporan insiden adalah mengurangi insiden keselamatan pasien

(nearmiss/ adverse event/no harm) dan bahaya potensial untuk meningkatkan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien.

 Tujuan khusus pelaporan insiden:

Rumah Sakit (Internal)

a. melakukan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah
sakit.
b. mengetahui penyebab kejadian keselamatan pasien sampai ke sumber permasalahan.
c. pembelajaran perbaikan perawatan pasien untuk mencegah kemungkinan hal
demikian di masa depan.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal)

 a. mendapatkan data/ peta nasional insiden keselamatan pasien
b. memelajari peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien untuk rumah
sakit lain.

C. INVESTIGASI INSIDEN

Investigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan
merangkum kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam
pelayanan, mencatat, serta mewawancara staf yang terlibat.

Investigasi insiden terdiri atas:

a. Investigasi sederhana

Dilakukan oleh atasan staf yang bersangkutan jika pita risiko warna biru atau hijau.
Langkah-langkah investigasi sederhana adalah

1. mengumpulkan data: observasi, dokumentasi, dan wawancara

2. menentukan penyebab insiden menggunakan 5 why untuk mendapatkan:
a. penyebab langsung: penyebab yang berkaitan langsung dengan kejadian atau efeknya
terhadap pasien.
b. sumber penyebab: penyebab yang mendasari kejadian
3. rekomendasi: termasuk menentukan penanggung jawab dan tanggal implementasi.
4. aktivitas: rencana kegiatan yang akan dilakukan untuk mengatasi penyebab insiden dan
cara implementasinya.

b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah

Dilakukan oleh tim keselamatan pasien saat pita risiko warna kuning atau merah. RCA
adalah metode terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian yang
tidak diinginkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kemungkinan kejadian tersebut
berulang. Metode tersebut menggunakan cara retrospektif untuk mengidentifikasi
penyebab suatu kejadian. RCA adalah suatu refleksi keselamatan manajemen dan
sistem kualitas untuk menjawab:
• apa yang sebenarnya terjadi?
 • kebijakan apa yang harus diambil?
• mengapa kejadian tersebut terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
berulangnya kejadian tersebut?
• bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan yang kita lakukan meningkatkan
keselamatan pasien?

C. Langkah-langkah Root Cause Analysis:

1. Identifikasi kejadian yang akan diselidiki
2. Menentukan tim investigasi (orang yang tidak terlibat dalam insiden dan paham
RCA).
3. Mengumpulkan data dan informasi
a. observasi
b. dokumentasi
c. wawancara
4. Memetakan kronologi insiden
a. kronologi naratif
b. timeline
c. timeline berbentuk tabel
d. time Person Grid
5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Masalah Pelayanan dengan metode:
a. Brainstorming
b. Brain writing
6. Analisis informasi
a. lima why
b. Change analysis
c. Barrier analysis
d. Fish bone
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan

D. Pelaksana:
Tim Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien RS A.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Studi kasus Manajemen Risiko dengan metode RCA

Pada bulan April 2013 di RS Swasta di daerah Jakarta selatan terdapat tindakan
pengantian tendon achiles (Repair Tendon) dengan tindakan athroscopy + ACL kaki
kanan di ruang operasi pada pukul 16.00 WIB. Satu bulan kemudian pasien datang untuk
kontrol, didapat keluhan panas, radang pada persendian. Dokter langsung memberikan
obat radang. Ternyata pasien tersebut tidak kunjung sembuh, 2 minggu kemudian pasien
mencari alternatif lain ke dokter spesialis orthopedic di RS Tanggerang. Dokter langsung
mengambil tindakan insisi abses, hasil yang didapat adalah ditemukannya kassa kecil non
xray pada lutut pasien tersebut. Kejadian ini sangat jarang terjadi pada RS tersebut bahkan
kejadian ini sangat jarang terjadi, lebih dari 5 tahun baru ini saja kejadian tertinggal kasa.
Rekanan dokter langsung melaporkan kejadian tersebut dan akhirnya pasien menuntut
ganti rugi. Hasil debridement berjalan bagus, dengan konsekuensi pasien meminta
pelayanan secara gratis kepada RS tersebut sampai sembuh.

Walaupun hasil operasi baik, keluarga berkeberatan dan akan mengajukan gugatan atas
terjadinya medical error ini. Dengan mediasi yang dilakukan oleh penasihat hukum RS,
maka terjadi kesepakatan dimana seluruh tim operasi yang menangani pasien diberi
hukuman yang sesuai ganti rugi dan pasien mendapat jaminan kesehatan hingga pulih
secara total. Direktur RS memanggil Ketua Komite Medik untuk memperbaiki kejadian
medical error agar tidak terjadi lagi dikemudian hari.

 Penyelesaian: Manajemen Risiko dengan konsep RCA dengan KTD (kejadian tidak
diharapkan)
 LEVEL FREKUENSI KEJADIAN ACTUAL

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5

tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali

dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor • Cedera ringan

• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang

3 Moderate • Cedera sedang

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara

reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major • Cedera luas/berat

• Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,

intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya

• Kerugian keuangan besar

5 Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang

mendasarinya
 Nilai dampak : 4 (mayor), cedera luas/berat, kehilangan fungsi motorik

 Nilai probabilitas : 1 (sangat jarang), lebih dari 5 tahun sekali

 Skoring Risiko : DAMPAK X PROBABILITY

4 X 1= 4

 Warna Bands : kuning (tinggi), risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
dikaji lebih detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan tindakan top
manajemen.

MATRIKS GRADING RISIKO= WARNA KUNING YANG ARTINYA TINGGI

berdasarkan penggolongan risiko.

Frekuensi/ Potencial Concequences

Likelihood
Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Katastropic 5

Sangat Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Terjadi (Tiap
mgg/bln) 5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn) 4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x) 3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x) 2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

sekali (>5 thn/x)
1
Langkah RCA

Identifikasi Insiden

Insiden : tertinggal kassa di lutut kanan pasien post atroscopy dan rekontruksi ACL

Tim :

Ketua : Dr. Sondang

Anggota : 1. Sri ayuni 4. Aryanti

2.Dewi Ariyani 5. Susi Agustinus

3. Puji Utami

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili Tim
tersebut? Ya

Siapa yang menjadi notulen: Dewi Ariyani

Tanggal dimulai: 7 April 2013 Tanggal diengkapi 8 April 2013

Langkah

Kumpulkan Data dan Informasi

- Observasi langsung: Melihat kondisi pasien dan keadaan lutut pasien

- Dokumentasi: 1. Membuat surat kronologis/berita acara

2.melihat register pasien

3. melihat bukti pemakaian barang/alkes selama operasi

4.melihat situasi di ruangan kamar bedah disertai bukti foto

- Interview (Dokter/staf yang terlibat):

1. dr.Tantra Hanifar, spot

2. Sri janti Astuti, Amd Kep

3.Inayah Soliha, Amd Kep

 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencatumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien ( IKP ), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ).

KODE RUMAH SAKIT : ................................................

I. DATA RS : kamar bedah

Jenis RS :
Rawat Jalan
√ Rawat Inap

Kapasitas tempat tidur (RS Rawat Inap) : 3 tempat tidur

Kabupaten/Kota (Lokasi RS) : Jakarta selatan .
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke Manajemen RS : 3 April 2013

II. DATA PASIEN

Umur :
0-1 bulan
> 1 tahun – 5 tahun
√ > 15 tahun – 30 tahun
> 65 tahun
> 1 tahun – 1 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 30 tahun – 65 tahun

Jenis Kelamin : √ Laki – Laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :
√ Umum

ASKES Pemerintah

JAMKESMAS
 √ Asuransi Swasta

Perusahaan *

Jaminan Keseharan Daerah

Tanggal Masuk RS : 2 April 2013 Jam 18.00

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 3 April 2013 Jam 16
2. Insiden : tertinggal kassa di lutut
3. Kronologis Insiden
Pada tanggal 3 April 2013, pasien melakukan operasi atroscopy + ACL dilutut
kanan, dilakukan bersama tim (operator, assisten, dan instrument), dokter
membawa tim dari luar dan pendampingan dari alat ACL. Pemakaian kasa tidak
dihitung kembali saat penutupan luka operasi, penggunaan kassa adalah kassa
non x-ray. Situasi operasi di sore hari memang sedang ramai sekali dengan
berbagai tindakan. Ketenagaan pun mengalami kekurangan. Operasi berjalan
lancar, pasien pemulihan kemudian pulang dan seminggu kemudian kontrol, aff
jahitan, sebulan kemudian datang dengan keluhan bengkak di sendi lutut dan
panas. Pasien melakukan second opini ke dokter lain, dan dianjurkan untuk
dibuka kembali sambil dilakukan pengecekan kondisi sendi lutut. Hasilnya
terdapat kassa non xray di lutut pasien. Pasien melakukan complain terhadap RS
A ini.
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss )
Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm Incident )
√ Kejadian Tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event ) / Kejadian
Sentinel
(Sentinel Event )

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
√ Pasien
Keluarga / Pedamping pasien
Pengunjung
√ Lain – lain: rekan dokter sesama spesialis orthopedi
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
√ Pasien
Lain –
lain .......................................................................................... ( sebutkan)
 Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendampingan / Keluarga Pasien, Lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain –
lain .......................................................................................... ( sebutkan )
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian kamar bedah ( sebutkan )
( Tempat pasien berada )
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi )
Penyakit Dalam
Anak
√ Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit & Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Lain –
lain ................................................................................................ (sebutkan )

10.Unit Pelayanan terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja* penyebab Kamar bedah (sebutkan )
*unit kerja adalah Unit-unit pelayanan pasien

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien * :

Kematian
√ Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Melakukan rapat intern RS membentuk tim investigasi, melakukan pengumpulan
data (identifikasi petuga yang saat itu dinas), buat kronologis, melakukan
perundingan dengan pasien dan keluarga untuk tindakan pengobatan dan
pemulihan bahwa “ RS bertanggung jawab sepenuhnya sampai pasien sembuh
total dengan biaya gratis”, manajemen membuat kebijakan dan sanksi kepada
petugas medis dengan pemotongan gaji dan win-win solution dimana dokter
 menanggung 60% dari biaya pengobatan sedangkan RS 40%, sehingga
permasalahan dapat diselesaikan secepatnya.

13.Tindakan dilakukan oleh * :

√ Tim : terdiri dari : .Komite medic, PMKP, direktur RS
Dokter
√ Perawat
√ Petugas
Lainnya : .......................................................................................................
14.Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain ? *
Ya √ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...............
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : Kejadian yang tidak diharapkan

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor ( bisa pilih lebih dari I )
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor pasien
h. Faktor Komunikasi
1.Penyebab Langsung ( Direct / Proximate / immediate Cause )
faktor eksternal, faktor tim dan petugas
2.Akar penyebab masalah (underlying root cause )
Faktor tim
3. Rekomendasi / Solusi

NO AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

1. Faktor tim SOP penghitungan kassa
SOP penggunaan kassa x-ray
 NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/kejadian 7-4-2013, jam 16.00 21-4-2013, jam 17.00 24-4-2013, jam

10.00

Kejadian Pasien terlihat di ruang Pasien tiba di RS dengan

penerimaan untuk keluhan panas, lutut
operasi Atroscopy ACL bengkak dan merah
lutut kiri dilakukan
inform consent

Informasi Pasien sudah melakukan Manajemen RS

tambahan operasi pemasangan bersama dokter
drainage di RS lain dan dan tim perawat
ditemukan kassa di lutut bedah melakukan
pasien pembahasan kasus

Good Practice Risiko tindakan sudah Dokter segera menerima RS melakukan

dijelaskan dan pengaduan klien dan negosiasi secara
terdokumentasi melakukan klarifikasi dan nonlegitimasi
bertanggungjawab terhadap sebelum masuk
kesalahan yang sudah kerana hukum
diperbuat bersama timnya.

Masalah RS menanggung
pelayanan 100% biaya
pengobatan pasien
sampai sembuh.
(win-win solution)
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

1. Dokter dan tim tidak menghitung kassa 5 W

secara bersama-sama

2. Kegagalan untuk mencatat dan Analisa perubahan

mendokumentasikan rencana
penghitungan kassa, menggunakan
kassa non x-ray

3. Tidak tindakan sign in-time out-sign out Analisis perubahan

sesuai SOP

4. Pasien tiba di RS dengan keluhan Analisis perubahan

bengkak dan merah disertai panas.

5. Penanggungjawab tidak bertanggung 5 W

melakukan penghitungan kassa non x-
ray di akhir sesi penutupan jaringan

ANALISIS INFORMASI

Masalah

1. Tertinggal kassa di lutut pasien kurang telitian perawat instrumentator dan

dokter dalam pemakaian kassa yang sesuai,
seharusnya menggunakan kassa x-ray

2. Tidak melakukan prosedur sign in-time Belum familiarnya kegiatan pasien safety
out-sign out saat itu di kamar bedah
FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT PERUBAHAN BUKTI
INSIDEN DALAM PROSES

1. Melakukan sign in di Dilakukan hanya bersama Ada perubahan setelah

ruang penerimaan pasien penata anastesi saja dengan kejadian, dokter dan tim
dihadiri oleh seluruh tim perawat ruangan mengikuti kegiatan sign in

2. Melakukan time out dan Dilakukan dengan sungguh- Ada perubahan setelah
sign out saat dokter sungguh, tapi tidak kejadian, dokter lebih
hendak melakukan insisi memperhatikan perhitungan memperhatikan perhitungan
sambil menetapkan kassa oleh perawat kassa di awal dan setelah
lokasi yang akan di instrument operasi.
bedah

FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF

MASALAH REKOMENDASI JAWAB DAYA YANG PENYELESAIAN
(INDIVIDU, DIBUTUHKAN
TIM,
DIREKTORAT,
RS)

Tidak Melakukan Tim dan Tim PMKP 45 hari Ka ru OK Surat tim

jalannya investigasi direktur RS perjanjian
SOP dan antara kedua
perundingan belah pihak
dengan terkait
keluarga penyelesaian
pasien masalah
TABEL ACTION (45 HARI)

NO. ACTION PLAN PIC TARGET

1. Melakukan idenfikasi insiden yang Tim PMKP 1-2 hari
akan diinvestigasi
2. Pembentukan tim investigator Tim PMKP 1 hari
3. Memetakan kronologis kejadian: Tim PMKP 1-3 hari
 Membuat narasi kronologis oleh
tim (operator, asisten,
instrumentator dan sirkuler)
4. Mengidentifiksi masalah (grading Tim PMKP 1 hari
skor)
5. Melakukan analisis informasi (jam Tim PMKP 2 hari
kejadian, situasi kondisi di jam
sibuk tersebut, ketenagaan yang ada
saat itu)
6. Membuat rekomendasi dan rencana Manajemen RS 7-14 hari
kerja untuk improvement: beserta TIM PMKP
 Melakukan rapat intern dengan
dokter dan manajemen
 Melakukan rapat intern dengan
perawat dan manajemen
keperawatan
 Melakukan rapat intern untuk
pembahasan secara
kekeluargaan dengan prinsip
win-win solution antara
manajemen RS, dokter yang
terlibat kasus, perawat, bidang
keperawatan, kepala ruangan
kamar bedah, pasien dan
 keluarga
7. Melakukan monitoring evaluasi PMKP 1 minggu

TRAINING SOP PATIENT SAFETY

TGL/JAM MATERI MENTOR

17 Mei 2013 Penatalaksanaan Pasien safety di kamar Tim PMKP

bedah
13.00-15.00 Ka Ruangan Kamar bedah
WIB  Sign in

 Time out

 Sign out
 BAB IV
PENUTUP

Simpulan

Kegiatan RCA merupakan hal paling penting dilakukan oleh rumah sakit dalam
rangka manajemen resiko. Kejadian yang tidak diharapkan sudah terjadi di suatu ruang
pelayanan RS, sehingga dibutuhkan penanganan secepatnya bila sudah grading score nya
membahayakan dan mengancam nyawa pasien sehingga harus diatasi secara langsung
oleh manajemen ataupun oleh direktur langsung. Hal tersebut merupakan faktor dominan
yang menentukan keselamatan dan kesehatan kerja pada perawat dan mencegah
kesalahan dalam menghitung kassa pre dan post operasi sehingga tidak tertinggal
kassa di dalam lutut pasien. Kegiatan yang sudah direncanakan oleh manajemen
diaplikasikan dalam bentuk sistem evaluasi dan monitoring resiko yang selalu setiap
saat diidentifikasi oleh rumah sakit dalam hal ini ada pelaporan dari masing kepala
unit.

Saran

Koordinator PMKP dan pengendalian infeksi yang telah ditunjuk oleh Direktur
RS A dalam melaksanakan tugasnya dengan baik agar program ini dapat meningkatkan
mutu, kualitas layanan dan akreditasi rumah sakit, dan perawat diharapkan tetap menjaga
dan meningkatkan pengetahuan, sikap, kepercayaan, nilai, hubungan interpersonal, serta
tetap peduli pada keselamatan dan kesehatan kerja, untuk menjaga dan meningkatkan
keselamatan dan kesehatan diri agar tetap sehat, selamat dan produktif.