PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Keselamatan Pasien telah menjadi bagian dari kesadaran dan kebutuhan bersama serta
merupakan komitmen global dalam meningkatkan kualitas dan akuntabilitas dalam pelayanan
kesehatan, maka diperlukan gerakan nasional keselamatan pasien yang lebih komprehensif
dengan melibatkan berbagai kalangan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk
implementasinya. Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini dibuat diharapkan dapat
membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
Insiden keselamatan pasien adalah semua kejadian atau situasi yang berpotensi atau
mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, kerugian dan lain-lain), hal tersebut
dapat dicegah bahkan seharusnya tidak terjadi karena sudah dikategorikan sebagai suatu disiplin.
Dalam Permenkes RI No. 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, insiden keselamatan pasien adalah segala sesuatu yang terjadi secara sengaja atau tidak
sengaja dan kondisi mengakibatkan atau berpotensi untuk menimbulkan cidera pada pasien, yang
terdiri dari Kejadian tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Insiden keselamatan pasien sewaktu-waktu
dapat terjadi tanpa direncanakan yang dapat membahayakan pasien dan tidak
terpenuhi outcome dalam penyembuhan pasien
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien.

B. Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi rumah sakit dan masyarakat dalam melaksanakan
sistem keselamatan pasien rumah sakit sehingga tercipta budaya keselamatan pasien dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Tujuan Khusus :
a. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan
terarah.
b. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
c. Terbangunnya kesadaran tenaga kesehatan dan masyarakat tentang
budaya keselamatan pasien

1
C. Pengertian
A. Keselamatan pasien/ Patient Safety Adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengetolaan risiko
pasien, peiaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar darl insiden dan
tlndaklanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dlambil. (Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien)
B. Insiden Keselamatan Paslen ( IKP) Patient safety incident adalah setiap kejadian
yang tldak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. (Permenkes No 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien)
C. Kejadian Sentinel Adalah Merupakan Suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera berat yang temporer
dan membutuhkan intervensl untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun
psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
(Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien)
D. Kejadlan tidak diharapkan atau Adverse event merupakan insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
E. Kejadian Nyaris Cidera /KNC/Near miss merupakan terjadinya insiden yang beium
sampal terpapar ke pasien.
F. Kejadian Tidak Cidera (KTC) Merupakan insiden yang sudah terpapar ke paslen,
tetapl tidak timbul cedera.
G. Kejadian Potensial Cidera (KPC) Merupakan kondlsl yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
H. Obat - obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medicatlons) adalah obat yang
persentasinya tinggi dafam menyebabkan terjadinya kesalahan/error dan/atau
kejadian sentinel (sentinei event).
I. Laporan Insiden Rumah Sakit (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadtan nyaris cidera (KNC), kejadian tidak cidera (KTC)
dan Kondlsi potensial cidera, (KPC) yang terjadl pada pasien.
J. Analisis Akar Masalah atau Root Cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses
berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden didentifikasi dengan merekontruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan 'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjeiasannya.

2
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Mengapa Keselamatan Pasien
Saat ini, keselamatan pasien menjadi isu global yang paling penting dimana sekarang
banyak dilaporkan tuntutan pasien atas medical error yang terjadi pada pasien. Seiring dengan
semakin bertambahnya jumlah insiden keselamtan pasien maka keselamatan pasien muncul dan
berkembang. Keselamatan pasien berfokus pada usaha untuk menurunkan angka insiden
keselamatan pasien yang sebenarnya dapat dicegah (Raleigh et al., 2008). Badan layanan
kesehatan pemerintah seperti rumah sakit (RS) merupakan suatu intansi yang menjadi salah satu
fasilitas kesehatan yang diperlukan oleh masyarakat. Pasien sebagai pengguna pelayanan
kesehatan berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit (Undang- Undang tentang Kesehatan dan Rumah Sakit (Pasal 32n UU No.44 /2009).
Dalam peningkatan kualitas pelayanan salah satunya yang dapat dilakukan dengan meningkatkan
keselamatan pasien. Keselamatan pasien menjadi sebuah prioritas utama dalam pelayanan
kesehatan dan merupakan langkah yang baik untuk meningkatkan kualitas serta mutu pelayanan
rumah sakit (Depkes, 2008).
Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi
kesalahan dalam asuhan pasien yaitu insiden keselamatan pasien (IKP) antara lain kejadian tidak
diharapkan (KTD), yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu
program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD dalam proses 4 pelayanan
sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan
pasien berdasarkan hak-nya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety).
Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan
masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga
dapat mengurangi IKP, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat
membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas
kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan
malpraktek, blow-up ke mass media yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap
pelayanan rumah sakit, selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya
dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan
menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.

B. Tujuan :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

3
C. Dasar Hukum :
1. Undang – Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;

a. Pasal 2 :
RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika
& profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,
perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

b. Pasal 3 ayat b :
memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan
SDM di RS

c. Pasal 29 ayat b :
memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.

d. Pasal 43 :
 Ayat 1 ; RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
 Ayat 2 ; Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka
KTD
 Ayat 3 ; RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
 Ayat 4 ; Pelaporan IKP pada ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien Ketentuan lebih
lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 tertuang dalam Peraturan
Menteri.

2. Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

a. Pasal 5 : Rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib
melaksanakan program dgn mengacu pada kebijakan nasional Komite KPRS.

b. Pasal 6 :
 Ayat 1 :
Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan
keselamatan pasien.

 Ayat 4 :
TKPRS melaksanakan tugas: mengembangkan program keselamatan pasien di rumah
sakit sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut; menyusun kebijakan dan
prosedur terkait dengan program KPRS; menjalankan peran untuk melakukan

4
 motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan
penilaian(evaluasi)tentang terapan (Implementasi) program KPRS; bekerja sama
dengan bagian Diklat RS untuk melakukan pelatihan internal KPRS; melakukan
pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk
pembelajaran; memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan KPRS; dan membuat laporan kegiatan kepada
kepala RS.

c. Pasal 7 Standar Keselamatan Pasien

d. Pasal 8 Sasaran Keselamatan Pasien
e. Pasal 9 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Undang - Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Pasal 2 :
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah,
serta perlindungan dan keselamatan pasien.

Penjelasan Umum ; asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yang menjadi
landasan yang didasarkan pada nilai ilmiah, dan keselamatan pasien;

Penjelasan Pasal 2 : perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan

praktik kedokteran, dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien

5
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Sasaran Keselamatan Pasien antara laln:

Tempat pelayanan Tempat pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit Permata Bekasi
mencakup seluruh area yang ada di lingkungan rumah sakit, baik bagian yang langsung
memberikan petayanan pada pasien maupun bagian yang menunjang pelayanan pada pasien,
dimana tempat tersebut dibuat menjadi aman untuk pasien. Area dimana sasaran Keselamatan
pasien di jalankan adalah di Rawat Jalan ( UGD, Poliklinik, MCU) , Rawat Inap & Penunjang
medik ( Farmasi, Radiologi dan laboratorium )

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang dilakukan diarea pelayanan antara lain adalah :
1. SKP 1 : Mengidentlfikasi Pasien dengan Benar
2. SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3. SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat - obatan Yang Harus diwaspadai
4. SKP 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
5. SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. SKP 6 : Mengurangi Rlsiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Dari unit pelayanan tersebut di lakukan pemantauan terhadap kepatuhan regulasi sasaran
keselamatan pasien serta pelaporan insiden dan tindak lanjutnya. Agar pengelolaan keselamatan
pasien dijalankan secara berkelanjutnya maka perlu adanya pelaporan, rencana tindak lanjut serta
dokumentasi melalui manajemen data yang baik.

6
 BAB IV
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. SASARAN KESELAMATAN PASIEN I : Identifikasi Pasien

1. Identlfikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sediklt 2
(dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama paslen (e KTP), tanggal lahir dan
nomor rekam medik, dan Nomor Induk Kependudukan.
2. Penadaan / penggunaan gelang Identifikasi pasien teridiri dari :
2.1. Identitas pasien ( dibedakan pria : gelang biru dan Wanita: gelang pink )
2.2. Pasien berisiko :
a. Risiko jatuh ( gelang warna kuning )
b. Alergi ( gelang warna merah )
2.3. DNR ( do not recusitation ): gelang warna abu-abu
3. Penulisan Identitas pasien harus diketik tidak boleh disingkat atau salah ketik
4. Identitas pasien pada gelang identitas harus dicetak, tulisan tangan hanya boleh blla
printer sedang rusak dan harus diganti segera bila printer berfungsl kembali.
5. Apabila dalam kondisi tertentu, kedua daerah pergelangan tangan tidak dapat
dipasang gelang Identltas, maka stiker di letakkan di baju pasien (daerah dada)
6. Saat memasang gelang, harus dljetaskan manfaat geiang, bahaya bila pasien meolak,
melepas dan menutupi gelang. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan
melakukan tlndakan atau member obat untuk mengkonfirmasi identitas dan
mencocokkan ke gelasng identitas.
7. Cara identitas ; verbal (menanyakan/mengkonfirmasl nama pasien) dan visual
(mellhat gelang Identitas)
8. Nomor kamar pasien atau lokasi paslen dtrawat tidak dapat digunakan untuk
identifikasi pasien.
9. Identifikasi tercatat pada semua berkas rekam medis
10. Identifikasi digunakan disemua area layanan rumah sakit (rawat inap, rawat jalan,
unit gawat darurat, kamar operasi dan iainnya).
11. Wajib melakukan Identifikasi pasten dllakukan sebeium :

7
 a. Pemberlan obat,
b. Pemberian darah atau produk darah,
c. Pengambilan darah, dan specimen lain,
d. Pemberian tindakan/prosedur seperti pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
penunjang lainnya
e. Pemberian gizi/ makan ke pasien .
13. Pasien rawat jalan tidak harus menggunakan gelang identitas, kecuali ada Tindakan
One Day Care (ODC) dan medical check up , UGD dan HD
12. Bila pasien datam keadaan tidak sadar, cocokkan data di gelang Identitas dan berkas
Rekam Medis atau ditanyakan kepada keluarga
14. Bila ada pasien yang Identitasnya tidak diketahui secara pasti dan benar, maka
pemberian identitas dengan 3r a ; Mr X untuk pasien Pria dan Mrs X untuk pasien
wanita. Jika lebih dari 1 Mr/Mrs X beri tanda XI , X2 dan seterusnya.
15. Pasien dengan nama sama harus di beri tanda/tulisan "HATl - HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA" pada semua Berkas Rekam Medis dan semua formulir
permintaan permintaan penunjang

B. SASARAN KESELAMATAN PASIEN II : komunikasi Effektif

1. Setiap PPA dalama menjalankan asuhan pasien wajib mngupayakan komunikasi

efektif dengan menggunakan SBAR untuk pelaporan pasien, dan menggunakan
CBAK/Tulbakon untuk memberi instruksi/ menerima instruksi asuhan pasien.
2. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
iengkap oleh penerima perlntah atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh indivldu yang memberi perintah
atau hasll pemeriksaan tersebut.
4. Hindari pemesanan obat atau permintaan obat secara verbal tanpa disertai informasi/
permintaan terulis dengan benar.
5. Tidak boleh menggunakan singkatan yang tidak ditetapkan oleh Rumah Sakit
6. RS menetapkan peiaporan hasil laboratorlum yang kritis
7. Hasil laboratorium yang kritis dicatat dalam berkas rekam medis

8
 8. Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik atau tertulls, komunikasl harus jelas,
akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous) dan dipahami oleh resipien/penerima.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN III : Meningkatkan kewaspadaan terhadap

Obat yang perlu diwaspadai
1. RS menetapkan nama - nama obat yang pertu diwaspadai
2. Untuk obat - obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
3. Obat LASA wajib ditempat tidak berselahan, dengan jarak cukup jauh
sehingga mengurangi resiko tertukar
4. RS menetapkan proses serah terima atau hand over untuk memastikan
tepatandan kebenaran obat
5. Penyimpanan obat - obat High Alert High Consentrate hanya disimpan di Unit
Farmasi
6. Obat yang perlu diwaspadai wajib di berikan label :
 Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat 3. Pisahkan obat high alert dengan obat
lain dalam kontainer/ rak tersendiri/khusus
 Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
 Double check diiakukan pada obat dengan golongan high alert high
konsentrat , Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada
perawat lain untuk memastikan tak ada salah (double check)
 Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
 Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci
double,setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya
dan dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima
lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani
 Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di
isi dengan catatan sesuai ketentuan

9
D. SASARAN KESELAMATAN PASIEN IV : Verifikasi pra operasi, penandaan
lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan
selesai
1. Penandaan daerah operasi dllakukan oleh dr operator, meiibatkan pasien
atau
keluarga dan dilakukan datam keadaan sadar
2. Penandaan lokasi operasi dllakukan :
 Menggunakan tanda centang (% ) pada lokasi yang akan di sayat,
terutama pada
 anggota tubuh yang memilikl 2 sisl dan struktur multipel.
 Dilakukan oleh dokter operator dengan menggunakan spidol marke
3. RS menerapkan surgical safety checklist (Sign In, Time Out dan Slgn Out)
3.1. Sign in : wajib memastikan :
 Identifikasi pasien, prosedur,
 informed consent sudah dicek ?
 Sisi operasi sudah ditandai
 Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap
 Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
 Allergi
 Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
 Risiko kehilangandarah >= 500ml
3.2. Time Out : DPJP sebelum tim out wajib menjalankan :
 Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
 Konfirmasi nama pasien ,
 prosedur dan lokasi incisi
 Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya
 Antisipasi kejadian kritis:
o Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kemungkinan
kehilangan darah

10
 o Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern
o Perawat : Sterilitas , instrumen
o Imaging yg diperlukan sdh dipasang
3.3. Sing Out: DPJP memastikan :
 Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dr dan
anestesi
 Nama prosedur,
 Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus lengkap
 Speciment telah di beri label identitas
 Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
 Dokter kepada pd perawat bedah dan anestesi, apa yang harus
diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien

E. SASARAN KESELAMATAN PASIEN V: Kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
1. Seluruh petugas yang bekerja dl Rumah Sakit wajib melakukan hand hygieneyanq
mengacu pada standar WHO
2. Hand hygiene dllakukan pada 5 moment, yaitu pada saat:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptlk
c. Sesudah terkena cairan tubuh
d. Sesudah kontak dengan pasien
e. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
3. RS menerapkan cara melakukan kebersihan tangan dengan menggunakan sabun
dan air serta handrub
4. Bila tangan tampak kotor, terkena calran tubuh pasien, petugas wajib mencuci
tangan dengan menggunakan sabun dan air

F. SASARAN KESELAMATAN PASIEN VI : Mengurangi risiko cedera pasien akibat

jatuh.
1. Skrining awal resiko jatuh dilakukan di poliklinik dan UGD

11
2. Assessment awal di rawat Inap dan asesment ulang diiakukan bila terjadi perubahan
kondlsi atau perubahan pengobatan
3. Monitor harian di lakukan bila pasien menggunakan gelang kuning (score dengan
resiko sedang dan tinggi)
4. Formuilr assessment resiko jatuh adalah sebagai berlkut:
a. Humpty Dumpty untuk Anak - anak
b. Morse untuk Dewasa
c. Sidney Score untuk Geriath, dan
d. Get Up and Go Test untuk Rawat Jalan (poliklinik, IGD )
5. Gelang kuning dilepas pada saat hasil monitor harian berada pada score rendah
6. Gelang kunlng dilepas pada saat pasien selesai berobat.
7. Pasien yang menggunakan gelang kuning tidak diperkenankan jalan - jalan diarea unlt
perawatan atau RS kecuali bila ada pendamping.

12
 BAB V
TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal:

A. STANDAR KESELAMATAN PASIEN I : Identifikasi Pasien

Langkah Penerapan :
 Rumah Sakit membuat kebijakan tentang Identifikasi Pasien. Rumah Sakit
membuat Pedoman/ Panduan Identifikasi Pasien yang dijadikan acuan seluruh
unit.
 Rumah Sakit merancang SPO Identifikasi Pasien melalui pemasangan gelang
identitas (min. 2 identitas, kapan dipasang? Dimana dipasang?)
 Rumah sakit mengembangkan SPO pemasangan dan pelepasan tanda identitas
risiko bagi pasien yang datang ke rumah sakit.
 Rumah sakit merancang SPO tentang Pemasangan dan pelepasan gelang identitas

B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN II : Komunikasi Efektif

Dalam menjalankan pelayanan agar asuhan dapat dijalankan dengan benar dan tepat,
penting setiap PPA menjalankan komunikasi efektif. Di bawah ini tata cara dalam
menjalankan komunikasi efektif dalam pemberian asuhan pasien.
1. Komunikasi Efektif Perawat dan Pasien Dalam melaksanakan asuhan
keperawatan. Komunikasi merupakan salah satu faktor penting dimana terjadi
proses pertukaran informasi secara verbal dalam pertemuan tatap muka antara
perawat dengan paslen. Tahap komunikasi dalam keperawatan meliputi tahap :
 Tahap Pengkajlan
 Tahap Perumusan Diagnosa
 Tahap Perencanaan
 Tahap Pelaksanaan
2. Komunikasi Efektif Dokter dan Pasien Dalam hubungan tenaga medis dan
pasien, baik dokter maupun pasien dapat berperan sebagai pengirim pesan dan
penerima pesan secara bergantian. Pasien sebagai pengirim pesan,

13
 menyampaikan apa yang dirasakan atau menjawab pertanyaan tenaga medis
sesuai pengetahuannya. Sementara tenaga medis sebagal pengirim pesan,
berperan pada saat menyampaikan penjelasan penyakit, rencana pengobatan dan
terapi, efek samping obat yang mungkln terjadi serta dampak dilakukan dan tidak
dllakukannya terapi tertentu. Dalam penyampaian ini, tenaga medis bertanggung
jawab untuk memastikan pasien memahami apa yang disampaikan.
3. Komunikasi Antar Pemberi Layanan (PPA)
Dalam memberikan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Jakarta.Komunikasi
yang terjadi menggunakan tekhnik:
 SBAR.
SBAR merupakan suatu tehnik komunikasi yang dipergunakan dalam
melakukan pelaporan terhadap kondisi lebih informative dan terstruktur
sehingga mampu meningkatkan kemampuan komunikasi antara perawat dan
dokter.SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien
yang memerlukan perhatian dan tindakan segera. Tekhnik SBAR terdiri dari
unsur Situation, Background, Assessment, Recommendation. Pada
prinsipnya SBAR merupakan komunikasl standar yang ingin menjawab
pertanyaan, yaitu apa yang terjadi, apa yang diharapkan oleh perawat dari
dokter yang dihubungi dan kapan dokter harus mengambil tindakan.
Empat (4) Unsur SBAR :
• Situation : Menjelaskan kondisi terkini yang terjadi pada pasien
• Background : Berisi informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien saat ini
• Assessment: Hasil pengkajian kondisi pasten terkini
• Recommendation :Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.

• Tenik lain untuk memastikan kebenaran informasi dalam proses komunikasi

seperti saat :
o Serah terima tugas ( pergantian jaga/ shift )
o Serah terima pasien

14
 o Memberikan dan menerima instruksi melalui telepon atau secara
langsung. Untuk memastikan ketepatan dan kebenaran data atau
informasi maka perlu dilakukan verifikasi atau konfirmasi
Dengan melakukan pengulangan serta menggunaan ejaan kata
yang dapat dipahami bersama. Alat komunikasi efektif ini sering
digunakan dengan istilah singkatan seperti TBAK (Tulis, Baca,
Konfirmasi, atau CABAK, Catat, Baca Konfirmasi ).
o Prosedur pelaporan via whatsap, atau media elektronik lainnya

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN III : Meningkatkan Keamanan Obat yang

perlu diwaspadai ( high alesrt medications)
Rumah sakit dalam menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk
obat Look - Alike Sound Alike (LASA). Antara lain :
1. Obat High Alert diletakkan pada tempat yang disediakan, sesual dengan bentuk
sediaan, stabilitas, suhu dan sifat obat dengan diberi label dan stiker High Alert.
2. Obat High Alert yang High Concentrate (elektrolit konsentrasi tinggi) di Unit Farmasi
diletakkan pada tempat yang tidak mudah teriihat orang luar dengan diberi label High
Alert, High Concentrate Doubie Check dan tidak disimpan di unit perawatan.
3. Obat Yang perlu diwaspadai :
a) Obat risiko tinggi, yaitu obat yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan
bila terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau
sitostatika).
b) Obat : Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA)
c) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih
dari
1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium
sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%
Contoh Obat-obat High Aiert:
1. Elektrolit Pekat: Kallum Klorida 7,46 % dan Natrium Klorida 3 %

15
 2. Etektrolit: Natrium Bikartonat 8,4 % 25 ml dan Magnesium Sulfat 40 %
3. Anestetik Umum (Inhalasi dan IV) : Desfiurane (Suprane), Propofol,
Sevofiuran (Sevorane), Lldocain HCI injeksi.
4. Obat yang memengaruhi darah : Enoksaparin Natrtum (Lovenox),
Fondaparinux (Arlxtra), Heparin Natrium (Inviclot).
5. Antidlabetik parenteral : Insulin (Lantus Solostar, Lantus XR, Novomix,
Novorapid)
6. Vasokonstriktor: Epinefrin (Pehacain), Norepinefrin Bitartrat (Vascon).
7. Penghambat neuromuskular: Rokuronium Bromida (Roculax).

Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
yang penampilan dan penamaan yang mirip (LASA, Look Alike Sound Alikd),
merupakan bagian dari obat High Alert, tidak ditempatkan berdekatan dan harus diberi
penandaan khusus untuk mencegah terjadinya kesaiahan pengambilan Obat.
Penyimpanan obat yang merupakan obat LASA [Look Alike Sound Alike)
dilakukan dengan memberikan jarak minlmal 2 akrilik atau kotak obat dengan diberi
stiker dan label LASA pada obat dan kotak obat. Penultsan nama obat LASA {Look
Alike Sound Alike) menggunakan sistem Tallman Letter.
Secara rinci panduan kewaspadaan pada obat yang perlu diwaspadai di uraian
dalam pedoman pelayanan Farmasi/ Panduan tentang kewaspadaan obat yang menjadi
bagian tak terpisahkan dengan pedoman ini.

D. STANDAR KESELAMATAN PASIEN IV :

Verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang
dilakukan setelah tindakan selesai
1. Proses verifikasi dan penadaan lokasi operasi sebagai kegiatan awala sebelum
operasi :
Lakukan pengecekan persiapan operasi dengan menggunakan form ceklist pra bedah
( terlampir ) , yang pada intinya untuk memastikan :
o Identifikasi pasien, prosedur, informed consent sudah dicek

16
 o Sisi operasi sudah ditandai
o Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap
o pulse oxymeter terpasang dan berfungsi
o Allergi
o Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
o Risiko kehilangan darah >= 500ml
2. Sebelum Dokter bedah DPJP melakukan tim out, melakukan konfirmasi untuk
memastikan kesiapan operasi yaitu :
a. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
b. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi
c. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya
d. Antisipasi kejadian kritis:
 Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost
 Dr anestesi: dan perawat anestesi apa ada patients spesific corcern ?
 Perawat : bedah, Sterilitas , instrumen ?
 Imaging yg diperlukan sdh dipasang
3. Sebelum sing out, maka DPJP bedah memastikan sebelum penutupan luka telah
dikonfirmasi :
a. Perawat bedah – onloop : konfirmasi secara verbal, :
 Instrumen, kasa, verban, tuffer sudah lengkap, dan tertuang dalam
checklist ( form cehkeclist terlampir )
 Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
 Speciment telah di beri label identitas
b. Dr anestesi dan perawat anestesi :
 Nama prosedur yang harus dilakukan termasuk yang harus
diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien
 Apakah pasien butuh ICU ? atau Tindakan lainnya.
 Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani

E. STANDAR KESELAMATAN PASIEN V : Kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
17
 1. Untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Kesehatan antara lain
adalah dengan menjalankan kebersihan tangan dengan benar, khususnya untuk
5 kegiatan

Keterangan gambar :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan Tindakan aseptic
3. Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan ( fasilitas / peralatan yang di gunakan )
pasien

2. Cara mencuci tangan

2.1. Prinsip : urutan mencuci tangan ,
a. TEPUNG SELACI PUPUT ( memudahkan mengingat )
 Telapak tangan
 Punggung tangan
 Sela-sela jari
 Punggung jari-jari ( Gerakan mengunci )
 Sekeliling ibu jari ( putar -putar )
 kuku dan ujung jari ( putar-putar )

18
 b. Lama cuci tangan :
 Hand rub : 20-30 dertik
 Hand Wash 40-60 detik

2.2 Prosedur Mencuci tangan sabun dan air mengalir ( selama 40-60 detik)
1) Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir
2) Tuangkan sabun cair 3 - 5 cc, untuk menyabunl seiuruh permukaan tangan
sebatas pergelangan
3) Gosok kedua telapak tangan hingga merata
4) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
5) Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan
6) Jari-jarl sisl dalam dari kedua tangan saling mengunci
7) Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
sebaliknya
8) Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak tangan klri
dan sebaliknya
9) Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10) Keringkan dengan handuk / kertas tisu sekaii pakai
11) Gunakan handuk / kertas tisu tersebut untuk menutup kran dan buang ke
tempat sampah dengan benar
12) Sekarang tangan anda sudah bersih
2.3. Mencuci tangan dengan hand sanitizer/ hand rubs selama 40-60 detik
Ambil hand rubs, ratakan di seluruhtelapak dan permukaan tangan,
membersihkan :
a) Telapak tangan
b) Punggung tangan
c) Sela-sela jari
d) Punggung jari-jari ( Gerakan mengunci )
e) Sekeliling ibu jari ( putar -putar )
f) kuku dan ujung jari ( putar-putar )

19
F. STANDAR KESELAMATAN PASIEN VI: Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh

1. Pencegahan dilakukan dari awal pasien datang dengan melakukan:

 Rawat Jalan Skrining risiko Jatuh
 Rawat Inap, Pengkajian awal risiko jatuh, dan pengkajian lanjutan risiko jatuh
bila terjadi perubahan kondisi pasien atau adanya kondisi pasien yang berubah.
2. Kondisi pasien yang utama untuk dilakukan skrining atau pengkajian risiko jatuh
adalah sbb:
 Geriatric
 Dizziness
 Vertigo
 Gangguan keseimbangan
 Gangguan penglihatan
 Penggunaan obat tidur, sedasi
 Status kesadasaran menurun atau status kejiwaan
 Penggunaan alcohol
 Diagnosa penyakit seperti Parkinson, hypertensi
 Situasi seperti kelemahan fisik, lama terbaring atau tidak aktif mobilisasi, atau
penggunaan alat bantu mobilisasi
 Kondisi ruangan tangga, penerangan kurang ataupun kondisi lainnya yang
menunjukkan pasien risiko jatuh.
3. Skrining rawat jalan dapat dilakukan dengan :
 Memakai pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi:
 Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?

20
  Apakah Anda khawatir akan jatuh?
 Apakah Anda pernah jatuh
 Unit rawat jalan yang melakukan skrining risiko jatuh :
 semua pasien di unit rehabilitasi medis,
 semua pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama datang
dengan ambulans untuk pemeriksaan rawat jalan,
 pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan
tindakan anestesi atau sedasi,
 pasien dengan gangguan keseimbangan,
 pasien dengan gangguan penglihatan,
4. Prosedur asesmen/ pengkajian risiko jatuh :
4.1. Asemen/ Pengkajian keselamatan pasien oleh perawat:
a. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap
pasien dengan menggunakan "Asesmen Rlsiko Jatuh Harlan"
b. Asesmen ulang dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi flsik
atau status mental
4.2. Perawat nstruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
a. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria "risiko" yang dimiliki paslen. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada paslen
b. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut.
 lihat Asesmen Rislko Jatuh Harian)
 Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh ;
 Risiko Tinggi > 45
 Risiko sedang 25 sd 44
 Risiko rendah 0 sd 24
5. Dokumentasi / pencatatan
 Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harlan
 Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan pendokumentasian. '

21
  Komunikasi Saat pergantlan jam kerja, setlap perawat yang bertugas akan
melaporkan pasien - pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh
kepada perawat jaga berikutnya

6. Asesmen Ulang
6.1. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setlap harinya , dengan menggunakan asesmen monitor harian
6.2. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada berkas rekam medik

7. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

a. Lakukan orlentasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggiian, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksl dan tidak licin
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya < 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
f. Tentukan penggunaan pallng aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan sisi pegangan tempat tjdur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint)
g. Menggunakan sandat anti licin
h. Pastikan pencahayaan adekuat
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
j . Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
k. Evaluasi efektifItas obat-obatan yang men Ingkatkan predissposlsi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu

22
 I. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
n. Pantau adanya hipertensi ortostattk jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
o. Gunakan peninggl tempat dudukan toiiet, jtka diperlukan
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, aiat penopang), jika periu
q. Berikan edukasi mengenai teknk pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya

8. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
 Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identiftkasi pasien risiko jatuh
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat {nurse station)
 Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
 Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tldur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tldur terpasang dengan baik
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
 Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
 Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
 Nilai kebutuhan akan fisioterapl
 Nilai gaya berjalan paslen dan catat dalam bagian dokumentasi
 Pastikan paslen menggunakan alat bantu yang sesuai
 Kolaborasi dengan tim interdisiplln dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh
 Pastikan perangkat keselamatan pasien dlgunakan dan berfungsl dengan
baik

23
9. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera
Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
a. Perawat/bidan segera memeriksa paslen
b. Dokter yang bertugas akan segera dlberltahukan untuk menentukan
evaluasi lebih lanjut
c. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberlkan oleh dokter
d. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat {nurse station)
e. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitlf, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dlpertimbangkan untuk
mengunakan tall pengaman {non-emergency restraint)
f. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
g. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dllakukan asesmen ulang
h. Dengan Izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditlmbulkan
i. Kejadlan jatuh akan dicatat dalam bagian "Penanganan Keperawatan" di
subbagian "Masalah"
j. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh
akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke Departemen Penanganan Risiko.
k. Perawat yang bertugas akan melengkapi "formulir jatuh" dan
menyertakannya ke laporan insidens.
l. Berikan edukasi mengenai rislko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga
m.Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan "Asesmen Risiko
Jatuh Harlan", lalu akan ditentukan Intervensl dan pemllihan atat
pengaman yang sesual.

24
’10. Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinslk: berhubungan dengan kondlsl pasien, termasuk kondisl psikoiogis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Selaln itu, faktor risiko juga dapat
dlkelompokkan menjadi kategori dapat diperklrakan {antlclpated) dan tidak
dapat diperkirakan {unantlclpated). Faktor rislko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebeium paslen jatuh
11. Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh
a. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
b. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
c Kata kunci: 1) Semua pasien berisiko jatuh 2) Semua petugas berperan serta dalam
pencegahan kejadian jatuh
d) Pelatihan dan edukasi staf
e. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
12. Di bawah ini adalah alat untuk melakukan pengkajian risiko jatuh
o Dewasa

Faktor Risiko Skala Point Skor Pasien

Riwayat Jatuh Ya 25
tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
(Lebih dari dua Tidak 0
diagnosa Medis )
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat /alat 15
penompang
Tidak : kursi roda, 0
tirah baring
Terpasang Infus ya
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu 20

25
 Normal 0
Status mentals Sering lupa 15
keterbatasan yang
dimilki, pikun,
Sadar 0
MORSE FALL SCALE (MFS)
Keterangan
o Risiko Tinggi > 45
o Risiko sedang 25 sd 44
o Risiko rendah 0 sd 24

 Anak

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPT

:

26
 BAB VI
SISTEM PELAPORAN INSIDEN, ANALISA DAN SOLUSI

A. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Setiap insiden keselamatan pasien, dan kondisi potensial terjadinya insiden
dilaporkan dengan menggunakan format pelaporan insiden keselamatan pasien yang
ditetapkan sesuai aturan perundang-undangan , terlampir formulir laporan kronologis dan
laporan insiden.

Pelaporan Insiden:
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling
lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor /
KepalaBagian / Instalasi/ Departemen / Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan gradingrisiko Terhadap
insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
 Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
1 minggu.

27
  Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu
 Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
 Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari

f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan

laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
h. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing –
masing
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis

28
 Setelah nllai Dampak dan Probabilitas diketahui, masukkan dalam Tabel Matrlks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna pada tabel Risiko, sehingga akan dapat
dilihat bandnya yaitu : Biru, Hijau, kuning, orange , merah . ( memang saat ini yang sering
digunakan hanya 4 yaitu biru, hijau , kuning dan merah ).

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS PERMATA BEKASI (Internal)

Insiden LAPORAN KEJADIAN

KNC/KTD 2X24 JAM

ATASAN LANGSUNG
TANGANI
SEGERA

GRADING

BIRU/ KUNING/MERAH
29
 INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI

RCA

PEMBELAJARAN
FEED / REKOMENDASI LAPORAN
BACK

BAB VII
MONITORING EVALUASI KEPATUHAN STANDAR

Untuk memastikan regulasi dalam pengelolaan keselamatan pasien dijalankan maka perlu
dilakukan monitoring dan evaluasi dan di tindak lanjuti secara berkelanjutan.
Monitoring evaluasi regulasi ini dilakukan oleh PIC data ( melalui indicator yang di
tetapkan ) , dan Sub Komite Keselamatan Pasien ( termasuk melakukan validasi data atas
pelaporan indicator keselamatan pasien dari Sasaran 1 hingga 6 yang di jalankan di unit -unit
oleh PIC dan kepala / Koordinator Unit.

30
Prosedur :
1. PIC data Bersama koordinator Unit mengecek Kembali indikator keselamatan pasien
sesuai jenis pelayanan yang dijalankan di unitnya
2. Memastikan setiap indikator keselamatan pasien telah ada Profilnya .( Profil Indikator
Keselamatan Pasien dibuat oleh Komite PMKP : sub Komite keselamatan Pasien )
3. Koordinator Unit Bersama PIC dan sub Komite keselamatan pasien memastikan telah
ada lembar pengumpul data , terlampir dalam dokumentasi.
4. PIC di unit dengan supervisi Koordinator unit melakukan pengukuran indikator
kepatuhan regulasi sasasaran keselamatan pasien dan menuliskan dalam kertas kerja
atau alat pengumpul data
5. Selanjutnya PIC merekap hasil pantauan dan membuat tabulasi untuk selanjutnya
sebagai dasar pembuatan grafik, dan Analisa.
6. Koordinator Unit memastikan data yang diukur telah terverifikasi dan hasilnya
menjadi bagian dari pelaporan unit, dan disampaikan ke komite PMKP: sub komite
keselamatan Pasien
7. Sub Komite Keselamatan Pasien :
7.1.Menetapkan sample untuk pengukuran di setiap unit pelayanan sesuai jenis
pelayanan klinis yang ada
7.2.Membuat alat mengumpul data ( terlampir )
7.3.Membuat jadual pengukuran/ pengumpulan data, Analisa dan pelaporan
7.4.Sub Komite Keselamatan pasien membandingkan hasil pengukurannya dengan
hasil pengukuran dari unit untuk memastikan validitas dari hasil pengukuran
7.5.Pelaporan hasil monitoring dan evaluasi menjadi pasien dari pelaporan sub komite
keselamatan pasien.

31
 BAB VIII
DOKUMENTASI

Laporan Kronologis keselamatan Pasien

32
 BAB IX
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan dirumah sakit

maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan
ini diharapkan terjadi penekanan / penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia. Program Keselamatan Pasien
merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang tinggi
untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.

33
34