LAPORAN KEJADIAN CIDERA

PENDAHULUAN

Progam Keselamatan Pasien Rumah Sakit merupakan kegiatan yang cikal bakalnya telah
lama ada, yakni dijaman Hippocrates 400 tahun sebelum Masehi, namun gerakan global baru
dimulai oleh WHO tahun 2004 dengan di bentuk nya Global Alliance for Patient Safety.
Dalam publikasinya tahun 2000 intitute of Medicine, A.S. yang bertopik too err is human,
diperkirakan antara 44.000 98.000 kematian tiap tahun di Amerika Serikat disebabkan oleh
kesalahan medis, ini membuktikan bahwa problem keselamatan pasien adalah nyata dan
tersebar luas.
Non blaming culture (budaya tidak menyalahkan ) merupakan pendekatan baru dalam
mencari akar masalah atas insiden/kejadian yang tak diharapkan pada pasien, penghayatan
dan pengalaman prinsip seperti ini tidak selalu mudah dilakukan, perlu pendekatan
komprehensif dari pimpinan rumah sakit untuk mengadakan perubahan menuju keselamatan
pesien di rumah sakit untuk mengadakan perubahan menuju keselamatan pasien di rumah
sakit seperti yang diharapkan.
LATAR BELAKANG.
Pembentukan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) oleh PERSI dan
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun 2005 oleh Menteri Kesehatan
Republik Indonesia merupakan awal sejarah berdirinya Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS) pada tanggal .
Kegiatan KKPRS secara berthap telah dilaksanakan di semua bagian rumah sakit, dalam
pelaksanaan progam tersebut , salah satu hambatan yang sering terjadi adalah ketidak tahuan
staf dan karyawan rumah sakit tentang progam Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS),
termasuk tata cara penanganan insiden, pencatatan dan pelaporannya, mengingat bahwa hal
ini tidak saja mencakup karyawan ditingkat bawah tapi juga jajaran pimpinan rumah sakit,
maka sebuah bukun saku tentang KPRS dirasa amat perlu untuk segerab di susun, sebagai
wujud sosialisasi progam KPRS.
TUJUAN UMUM.
Untuk dipergunakan sebagai panduan kerja seggenap staf rumah sakit dalam mencapai
tujuan, yakni memberikan asuhan pelayanan kesehatan yang lebih aman dan pencegahan
cedera melalui progam keselamatan pasien rumh sakit.

TUJUAN KHUSUS.
1. Sosialisasi progam KPRS secara aktif pada semua staf rumah sakit.
2. Mempermudah proses penanganan, pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien rumah sakit.
3. Membantu staf/ karyawan rumah sakit supaya lebih mudah memahami cara mencegah
Kejadian Tak Diharapkan agar tidak berkembang menjadi litigasi (tuntunan hukum).

RUANG LINGKUP.
Buku saku ini mencakup hal hal yang menjadi tugas dan wewenang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, yakni pencegahan dan penanganan insiden keselamatan pasien dirumah
sakit, termasuk tat cara pencatatan, pelaporan dan analisis insiden, metode untuk menentukan
kapan diperlukan suatu RCA (Root Cause Analisis).
PENGERTIAN DAN ISTILAH;
TABEL 1: ISTILAH-ISTILAH YANG SERING DI PAKAI DALAM PROGAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.
No Istilah Definisi / Penjelasan
1. Keselamatan / Safety Bebas / aman dari bahaya atau risiko.
2. Hazard / Bahaya Suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
Keadaan adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
peristiwa keselamatan pasien
Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
3. Cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan stuktur atau penuruan fungsi tubuh, dapat
berupa fisik, psikologis dan sosial.Yang termasukcedera adalah : penyakit, cedera fisik/
psikologis/ sosial, penderitaan, cacad, dan kematian.
a. Penyakit: disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera: kerusakan jaringan yang diakibatkan keadaan.
c. Penderitaan: pengalaman atau gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, ketakutan.
d. Cacad: segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan cedera yang terjadi sebelumnya atau
saat ini.
4. Keselamatan pasien/ Patient safety Penurunan resiko sampai sekecil mungkin sampai
batas yang bisa di terima bagi pasien, dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
cedera yang pontensial, terkait dengan pelayanan kesehatan (W H O I C P S, 2009).
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Pantient Safety) Suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pesien lebi aman. Hal ini termasuk assesmen risiko, identifikasi
 dan pengolahan hal yang berhubungan dengan risiko pasien pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil .
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya
terjadi, meliputi:
DT: (Kejadian Tak Diharapkan);
K N C : (Kejadian Nyaris Cedera);
KT C : (Kejadian Tidak Cedera);
K P C : (Kejadian Potensial Cedera).
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden yang mengakibatkan pasien cedera.
8. Kejadin Nyaris Cedera (KNC) Insiden belom sampai / terpapar ke paisen, pasien tidak
cedera.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Insiden terpapar ke pasien, tetapib pasien tidak cedera.
10. Kejadian Potensial Cedera (KPC)/ reportable circumstance Kondisi yang sangat
potensial untuk menimbulkan cedera, tapi belum terjadi insiden.
Contoh :Alat defibrilator standby di ICU tapi tidak berfungsi.
11. KTD Tidak Dapat Dicegah (Unpreventable adverce event) Suatu KTD akibat komplikasi
yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
12. KTD dapat dicegah (Preventable adverse event) Suatu KTD yang tidak seharusnya
terjadi.
13. Kejadian Sentinel;(sentinel event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat di terima.
14. Kesalahan Medis (Medical error) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan cedera pada pasien.Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah satu untuk mencapai
tujuannya.Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak.
15. Pelapor Kejadian keselamatan pasien rumah sakit (incident report) Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden / kejadian yang tidak di sengaja yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
 16. Analisa akar masalah (root cause analysis) Suatu proses untuk mengidentifikasi faktor
penyebab atau faktor yang mempengarugi terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk K D T.
17. Manajemen resiko (risk management) Dalam hubungannya dengan operasional rumah
sakit, istilah manajemen resiko dikaitkan kepada aktifitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakan, cedera atau malpraktik medis.
18. 18 KKPRS (komite keselmatan Pasien Rumah Sakit) Koimite yang bertanggung jawab
mengelola asuhan pasien yang lebih aman di dalamnya termasuk assesmen
risiko,identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
19. Litigasi (litigation,lawsuit) Tuntutan hukum , dalam kegiatan keselamatan pasien litigsi
mencerminkan kegagalan komunikasi dengan pasien/keluarga pasien pada insiden
keselamatan pasien.

SASARAN.
Sasaran yang igin di capai dalam program keselamatan pasien rumah sakit adalah
keberhasilan mencegah cidera pada pasien, ini di wujudkan dengan langkah-langkah
sederhana yang di landasi kejujuran dan rasa saling percaya dan kebersamaan dalam sistem
keselamatan pasien sehingga akhirnya pencegahan KDT bisa menjadi bagian dari perilaku
seluruh staf.
CARA MENCAPAI SASARAN :
a. Pencatatan dan pelaporan semua insiden keselamatan pasien rumasakit.
b. Meninjau kembali insiden-insiden yang telah terjadi untuk mencari akar masalah
kemudian memperbaiki sistem berdsar prioritas.
c. Sosialisasi hasil perubahan sistem sebagai bagian dari kewaspadaan akan KDT.

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.

Standar yang di pakai mengacu pada Hospital patient safety standards yang di keluarkan
oleh joint commision of Acceditation of health organiszations, llinois , USA , tahun 2002,
yang disesuaikan dengan kondisi perumasakitan kita, standar wajib di terapkan di rumah sakit
serta dievaluasi sakit yang diselenggarakan oleh komite akreditasi rumah sakit (KARS).
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh stndar, yaitu:
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan eveluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Uraian lebih lanjut mengenai hal diatas dapat dilihat di buku Pedomn Komite keselamatan
pasien rumah sakit, dan buku panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit depkes RI ,
tahun 2008.
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Berdasarkan standar keselamatan pasien yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit, perlu di
susun rancangan baru atau perbaikan dari pross/sistm yang ada , perancangan tersebut di
sesuaikan dengan visi, misi dan kondisi rumah sakit, langkah-langkah dalam proses
eprancangan tersebut disebut tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit dengan
uraian sebagai berikut :
1. Membangun kesadaran akan pentingnya (nilai) keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf dalam melaksanakan program keselamatan pasien
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan serta berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Uraian lebih lanjut tentang langkah-langkah di atas dapat dilihat pada kerangka acuan
program KKPRS dan buku panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit Depkes RI
edisi-2 tahun 2008.

PENANGANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN.

Insiden keselamatan pasin (IKP), harus di tangani , dicatat dan dilaporkan dengan segera.
Penanganan diutamakan untuk menyelamatkan pasien daari cidera lebih lanjut dan mencegah
cedera selanjutnya. Pihak yang bertanggung jawab menangani insiden adalah seluruh staf
rumah sakit sesuai dengan bidang an kemampuannya.
Pelaporan insiden dilakukan oleh individu yang pertama melihat kejadian (tidak harus
perawat atau dokter), tindak lanjut proses pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMBAHASANINSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP):
1. Apabila terjadi suatu insideen baik KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), KNC (Kejadian
Nyaris Cidera), KTC (Kejadian Tidak Cidera), maupun KPC (Kejadian Potensial Cidera)
dirumah sakit, wajib segera di tindak lanjuti untuk mengurangi atau mencegah dampak/
akibat yang tidak diharapkan.
2. Kejadian tersebut wajib segera dilaporkan dengan cara segera membuat laporan insiden
dengan mengisi Formulir Laporan tersebut dengan ketentuan paling lambat 2 X 24 Jam
dan jangan menunda laporan.
3. Laporan yang telah selesai dibuat, di serahkan pada atasan langsung untuk di sepakati.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang di laporkan.
5. Hasil grading kan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
6. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu.
Grade Kuning : Investigasi Komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim ad hoc
KKPRS, waktu maksimal 45 hari.
Grade Merah : Investigasi Komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim ad hoc
KKPRS, waktu maksimal 45 hari.
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke KKPRS.
8. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu di lakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regrading.
9. Bila dari hasil investigasi ternyata grading matriks nya kuning atau merah, maka KKPRS
akan melakukan analisis akar masalah Root Cause Analysis (RCA)
10. Setelah melakukan RCA, KKPRS akan membuat laporan dan membuat rekomendasi
untuk perbaikan dan pembelajaran (bila perlu membuat buku petunjuk) untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
11. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepaa Direksi .
12. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unik
kerja terkait.
13. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya masing-masing
14. KKPRS melakukan monitoring dan evaluasi perbaikan.
Bagan 1 : ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(Dalam Proses)

ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

Penilaian matriks resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajad
resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang di alami pasien
mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.
b. Probabilitas/Frekwensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekwensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.

Tabel 2 : PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKWENSI/SEVERITY.

Tingkat Resiko Deskripsi Dampak
1. Tidak signifikan
Tidak ada cidera
2. Minor
Cidera ringan, misal : luka lecet
Dapat diatasi dengan tolongaan pertama
3. Moderat
Cidera sedang, misal : luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
4. Mayor
Cidera luka/berat, misal : cacad, lumpuh
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
5. Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Tabel 3 : PENILAIAN PROBABILITAS/FREKWENSI

Tingkat Resiko Deskripsi
1. Sangat Jarang/Rare (> 5 thn/kali),
 2. Jarang/Unlikely (> 2 5 thn/kali),
3. Mungkin/Posible (1 2 thn/kali),
4. Sering/Likely (beberapa kali/thn),
5. Sangat Sering/Almost certain (tiap minggu/bulan).

SKOR RESIKO.
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, di masukkan dalam Tabel Matriks Gradik
Resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari warna Bands resiko.
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko di gunakan matriks grading risiko (Tabel.4) :
1. Tetapkan Frekwensi pada kolom kiri.
2. Tetapkan Dampak pada baris kearah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekwesi dan dampak.
BANDS RISIKO ( lihat di drive.google.com )

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN/ KELUARGA BILA TERJADI INSIDEN.

Pihak yang paling berwenang memberitahu tentang terjadinya insiden adalah Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagaimana diatur dalam kebijakan pimpinan rumah
sakit.

BILA INSIDEN YANG TERJADI BERSIFAT SENTINEL/ KATASTROFIK/ FATAL.

Sambil melakukan pertolongan kepada pasien, perawat paling senior di unit dimana insiden
terjadi menerangkan tentang keadaan pasien dan pertolongan pertama yang di lakukan,
kemudian menghubungi DPJP untuk melaporkan insiden yang terjadi serta saran terapi
sementara (darurat), DPJP diminta menerangkan secara langsung kepada pasien/keluarga
pasien tentang apa yang terjadi, baik secara tatap muka atau bila tidak memungkinkan
sementara bisa lewat telepon.
Apabila terjadi kepanikan pada pasien/keluarga pasien, maka perawat di bantu staf rmah sakit
yang lain menenangkan keluarga yang panik, dan melakukan usaha pencegahan agar insiden
keselamatan pasien yang terjadi tidak berkembangmenjadi masalah medikolegal/litigasi.
Apabila keluarga pasien masih menghendaki litigasi (tuntutan hukum), staf rumah sakit
(perawat senior/kepala ruangan/dokter) melaporkan ke manager on duty (MOD) atau manajer
rawat inap untuk selanjutnya diteruskan dke direksi rumah sakit secara langsung atau melalui
costumer care dan manajer hospital relation.

BILA INSIDEN BERSIFAT KDT CEDERA RINGAN/KNC/KTC/KPC.

Pihak yang mengetahui melaporkan ke perawat di unit setempat, perawat yang pertama
mengetahui insiden kemudian meneruskan ke DPJP dan kepala ruangan/unit. Penjelasan
insiden yang tidak bersifat sentinel kepada pasien/keluarga pasien hanya diberikan oleh DPJP
secara langsung. DPJP menjelaskan insiden dengan cara berkomunikasi yang baik, serta
berusaha mencegah insiden yang terjadi tidak berakhir diranah mediko legal seperti halnya
KTD sentinel.

CARA MENCEGAH IKP/ KTD AGAR TIDAK MENJADI MASALAH MEDIKO

LEGAL/ LITIGASI.
DOKTER:
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan/ DPJP selalu menjelaskan dan menuliskan rencana
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dan atau keluarganya di berkas rekam
medis yang tersedia (RM-1h).
2. Dalam menjelaskan rencana pelayanan selalu diungkapkan kemungkinan terjadinya
Kejadian Tak Diharapkan (KTD), baik yang dapat di cegah (medical error), maupun
yang tidak dapat di cegah (mis. Efek samping obat, ketidakberhasilan pengobatan, dll.).
3. Dokter tidak menjanjikan hasil pelayanan yang terlalu optimistik diluar literatur atau
pengetahuan berbasis bukti (evidence-based).
4. Memberi keleluasaan kepada pasien untuk ikut menentukan pelayanan yang di berikan
sesuai dengan pengetahuan dan kemampuan finansial pasien, hal ini dilakukan saat DPJP
mendidik pasien/ keluarga pasien tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pesien, dan dituliskan dalam berkas rekam medis yang ada (RM-1i).
5. Bila pasien dirawat lebih dari satu dokter, diusahakan pelayanan bersifat tim, tidak
sendiri-sendiri dan penjelasan masing-masing berprofesi ditulis dilembar rencana
pelayanan agar dapat di mengerti oleh DPJP utama (dokter primer menurut istilah lama).
6. Bila telah terjadi IKP/ KTD, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dapat memilih
beberapa opsi dalam berkomunikasi dengan pasien atau keluarganya antara lain:
a. Full disclosure (menerangkan apa adanya),
b. Partial disclosure (menerangkan dengan cara di perhalus),
c. No disclosure (menyamarkan causa prima dari KTD),
 Pilihan tergantung dari situasi dan kondisi saat itu, bila situasi sangat konduktif, opsi
pertama adalah yang terbaik, bila tidak memungkinkan opsi yang lain dikerjakan.

PERAWATAN / BIDAN:
1. Setiap rencana perawatan di jelaskan kepada pasien dan keluarganya, dan dituliskan di
lembar perawatan yang ada.
2. Setiap tindakan perawatan (suntik, ambil darah dll), didahului komunikasi dengan
dengan pasien sesuaidengan standar prosedur operasional yang ada.
3. Apabila terjadi insiden, petugas yang pertama mengetahui harus bersikap tenang dan
tidak memprovoksi kepanikan pasien/ keluarganya, serta tidak mengeluarkan komentar
yang tidak perlu.
4. Apabila pasien/ keluarganya telah diduga sebelumnya akan banyak tuntutan dan
komplain, semua rencana perawatan harus dimintakan persetujuan tertulis dari pihak
pasien, termasuk bila pasien/ keluarga menolak rencana pelayanan yang diberikan.
5. Selalu mengingatkan DPJP agar mendidik pasien tentang kewajibannya terhadap rumah
sakit, dan mengisi form tentang hal itu .
6. Bila telah terjadi IKP/KTD, perawat diharapkan mengikuti metoda pilihan DPJP dalam
berkomunikasi dengan pasien/ keluarga pasien (full disclosure, partial disclosure, atau no
disclosure).

PEMBANTU KEPERAWATAN DAN STAF/ KARYAWAN LAIN:

1. Pembantu keperawatan (dulu disebut POS atau PP) dan staf non keperawatan lain dapat
berperan serta mencegah berkembangnya IKP/ KTD menjadi ligitasi (tuntutan hukum)
dengan selalu bersikap santun, berempati dan membantu meneruskan informasi/ keluhan
dari pasien maupun keluarganya ke perawat atau dokter.
2. Bila terjadi IKP/ KTD, pembantu keperawatan dan non keperawatan dapat membantu
mencegah usaha provokasi pihak luar yang mungkin sedang berada di tempat terjadinya
IKP/ KTD dengan cara persuasif.

PENUTUP.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah sakit maka
kegiatan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting. Melalui
kegiatan ini terjadi penekanan/ penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit.
Program keselamatan pasien merupakan proses tiaa henti, karena itu diperlukan motivasi
yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program secara berkesinambungan. Buku saku ini
diharakan membantu segenap staf menjalankan visi untuk mewujudkan RS menjadi rumah
sakit pilihan dengan menjamin asuhan pelayanan kesehatan yang lebih aman untuk pasien.