PATIENT SAFETY

Nuraini, S. Kep., Ners., M. Kep

 PENDAHULUAN
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile),
dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak
“Landmark” Laporan IOM th 2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a
fundamental principle of patient care and a critical component
of quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)

dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd
Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC
 Lanjutan....

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute),
2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
 Lanjutan....

JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare

organization)

 Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety

Goals”(sejak 2002)
 Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery”
 Maret 2005 mendirikan International Center for Patient
Safety
 Lanjutan....

WHO

 Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan

suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

 Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan

“World Alliance for Patient Safety” dgn tujuan
mengangkat Patient Safety Goal “First do no harm” dan
menurunkan morbiditas, cidera dan kematian
yang diderita pasien
 Pengertian Patient Safety

 Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu

system yang membuat asuhan pasien di rumah sakit
menjadi lebih aman.
 Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson tahun 2000,
patient safety adalah tidak adanya kesalahan atau
bebas dari cedera karena kecelakaan
 Menurut Supari tahun 2005, patient safety adalah
bebas dair cidera aksidental atau menghindarkan
cidera pada pasien akibat perawatan medis dan
kesalahan pengobatan.
 Patient Safety

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit
 Lanjutan....

1 Keselamatan pasien (patient safety)

Suatu sistem
Dimana
Rumah Sakit
Membuat
Asuhan Pasien

lebih aman, mencegah terjadinya cidera

kesalahan akibat
melaksanakan suatu
tindakan atau tidak
mengambil tindakan
yang seharusnya
diambil.
yang disebabkan oleh
Pengenalan resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien untuk
meminimalkan resiko dan mencegah
terjadinya cidera

Sistem tersebut meliputi

 2
Insiden

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
 3
Kejadian Tidak Diharapkan

KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada

pasien.
 4
Kejadian Nyaris Cedera

KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai

terpapar ke pasien.
 5
Kejadian Tidak Cedera

KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,

tetapi tidak timbul cedera.
 6
Kondisi Potensial Cedera

KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 7
Kejadian Sentinel

adalah suatu

KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang

serius.
 8
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan Insiden
Adalah

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden

keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
 TUJUAN PATIENT SAFETY
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya KTD di RS
4. Terlaksananya program-program pencegahan shg tidak
terjadi pengulangan KTD.

a) Mengidentifikasi pasien dengan benar

b) Meningkatkan komunikasi yang efektif
c) Meminalkan kesalahan penempatan, kesalahan pasien, kesalahan prosedur
d) Meningkatkan keamanan dari resiko pengobatan
e) Menurunkan resiko infeksi yang berhubungan dengan pelayan kesehatan
f) Menurunkan resiko pasien terjatuh
 LINGKUP KEAMANAN DAN
KESELAMATAN PASIEN

Dalam pencegahan infeksi, harus memenuhi

persyaratan aman, perawatan berkualitas tinggi

(The Comission on Patient Safety and

Quality Assurance of Irlandia, 2008)
 (The Comission on Patient Safety and Quality
Assurance of Irlandia, 2008):

1. Memaksimalkan kenyamanan dan martabat pasien. 

2. Menjamin kemudahan pelaksanaan perawatan profesional.
3. Membuat ketentuan yang sesuai untuk anggota keluarga dan
pengunjung.
4. Meminimalkan risiko infeksi.
5. Meminimalkan risiko efek samping lain seperti jatuh atau kesalahan
pengobatan.
6. Mengelola transportasi pasien.
7. Memungkinkan untuk fleksibilitas penggunaan dari waktu ke waktu
dan persyaratan perencanaan pelayanan selanjutnya.
 Keselamatan pasien dan kualitas pasien

jantung dari penyampaian layanan kesehatan.

penegakan diagnosa

Dokter, perawat dan semua orang yang

bekerja di sistem kesehatan
berkomitmen untuk setiap pasien, yang merawat,
anggota keluarga

merawat, membantu,
menghibur dan merawat
pasien.
 Dunia kesehatan Telah melakukan Investigasi

Upaya dalam peningkatan layanan, peningkatan kapasitas sistem,

perekrutan profesional yang sangat terlatih dan penyediaan teknologi
dan perawatan baru.

Namun sistem kesehatan di seluruh dunia, menghadapi tantangan

dalam :
 Menangani praktik yang tidak aman,
 Profesional layanan kesehatan yang tidak kompeten,
 Tata pemerintahan yang buruk dalam pemberian layanan kesehatan,
 Kesalahan dalam diagnosis dan perawatan
 Ketidakpatuhan terhadap standar
 TUJUAN PATIENT SAFETY
DENGAN PENERAPAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya KTD di RS
4. Terlaksananya program-program pencegahan shg tidak
terjadi pengulangan KTD.
Langkah-Langkah Patient Safety

a) Mengidentifikasi pasien dengan benar

b) Meningkatkan komunikasi yang efektif
c) Meminalkan kesalahan penempatan, kesalahan pasien, kesalahan prosedur
d) Meningkatkan keamanan dari resiko pengobatan
e) Menurunkan resiko infeksi yang berhubungan dengan pelayan kesehatan
f) Menurunkan resiko pasien terjatuh
 Langkah-Langkah Patient Safety

1. Sembilan solusi keselamatan Pasien di RS (Daud,2007)

1) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike
medication names).
2) Pastikan identifikasi pasien
3) Komunikasi secara benar saat serah terima pasien
4) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
5) Kendalikan cairan elektrolit pekat.
6) Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7) Hindari salah kateter dan salah sambung slang.
8) Gunakan alat injeksi sekali pakai
9) Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.

2. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS sebagai

panduan bagi staf Rumah Sakit (DepKes RI, 2006)
 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
RS Sebagai Panduan Bagi Staf Rumah Sakit
(Depkes RI, 2006)
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien,ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Pimpin dan dukung staf RS, bangunlah komitmen dan
fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di
RS.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, kembangkan
sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan penilaian hal yang potensial bermasalah. 
4. Kembangkan sistem pelaporan, pastikan staf dapat
dengan mudah melaporkan kejadian/insiden, serta RS
mengatur pelaporan kepada KKP-RS.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, kembangkan
cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien, dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien, gunakan informasi yang ada tentang kejadian/
masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan.
Contoh insiden terhadap Keselamatan Pasien

1. Instruksi dosis tidak tepat yang salah  tidak dikoreksi oleh

apoteker.

2. Komponen urin abnormal terjadi pada penderita yang salah

dengan nama yang sama,  PENGOBATAN  salah pasien,
sehingga  keterlambatan dalam merawat pasien yang.

3. Digunakan peralatan yang tidak benar saat mengambil

spesimen untuk pengujian laboratorium selama operasi kecil,
sehingga mengakibatkan kerusakan spesimen secara tidak
disengaja.

4. Pasien yang salah menanggapi panggilan di ruang tunggu,

catatan dimasukkan ke file pasien lain.

5. dll
 TUGAS DISKUSI

1. Pengaruh faktor lingkungan dan manusia pada

patient safety
2. Cara untuk meningkatkan patient safety
dengan menggunakan metode peningkatan
kualitas

DIKUMPULKAN MINGGU BESOK

TERIMA KASIH