Jakarta, 6 Agustus 2019

Kepada Yth
Direktur Utama Rumah Sakit Kanker Dharmais
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Menik Sr Hastuti
Status : Pegawai Negeri Sipil
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan Pendidikan Strata 1 (S1) dan
Profesi (Ners) di Universitas Muhamadiyah Tangerang untuk menambah wawasan dan
meningkatkan ilmu pengetahuan, dengan catatan :
1. Kegiatan pendidikan di lakukan diluar jam kerja
2. Tidak mengganggu tugas pokok saya sebagai Karyawan di Instalasi Rawat Inap
3. Tidak menuntut Jabatan setelah menyelesaikan kuliah
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas persetujuan bapak di ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala instalasi Rawat Inap

DR. dr. Rini Andriani. Sp.S Menik Sri Hastuti, Amk

Nip. 196510292008012005 Nip 197604202008122001

Mengetahui
Kepala Bidang Kepegawaian Kepala Ruang Anggrek 2

Retno Setyowati, S. Kep, MKM. Sp.Kep.Onik Ame, Skep, Ns

Nip 197101081993032003 Nip 197108021993032001