LAPORAN INSIDEN KPRS

PERIODE JANUARI 2019

1. PENDAHULUAN
Keselamatan Pasien Rumah Sakit berdasarkan KKP-RS adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
1.1 DEFINISI KHUSUS
a. Keselamatan / Safety: Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
b. Hazard / bahaya: Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien
c. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient safety Event , Agent atau Personal"
d. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
e. Keselamatan Pasien / Patient safety: Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
f. Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam
suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk
di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
g. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

001/LAP-IN/KPRS/RSBH-II/I/2019
h. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera,
Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
i. Penyakit/Disease: Disfungsi fisik atau psikis
j. Cedera/Injury: Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
k. Penderitaan/Suffering: Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
l. Cacat/Disability: Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
m. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient safety Incident Setiap adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
n. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event. Suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
o. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss. Suatu Insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
p. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
q. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
r. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya
Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
s. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
t. Laporan insiden keselamatan pasien KPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim
secara elektronik ke KPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang
terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
u. Faktor Kontributor adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
v. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang
yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.
1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum:
a. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
1.2.2 Tujuan Khusus:
a. Rumah Sakit (Internal)
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit .
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

001/LAP-IN/KPRS/RSBH-II/I/2019
 b. KPRS (Eksternal)
1) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

2. LATAR BELAKANG
2.2.1 Dasar Hukum Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang
Rumah Sakit Pasal 43 :
a. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
b. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa
dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
c. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan
pasien yang ditetapkan Menteri
d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) pada ayat 2 dibuat secara anonim
dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien.
2.2.2 Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan ayat 2 diatur dengan
Peraturan Menteri.
2.2.3 Penerapan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit :
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b. Pimpin dan dukung staf
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
d. Kembangkan sistem Pelaporan
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
 2.2.4 Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran :
a. Ketepatan identifikasi keselamatan pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
2.2.5 Pencatatan dan pelaporan insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi
potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit. Insiden Keselamatan Pasien Insiden
keselamatan pasien di rumah sakit adalah setiap kejadian yang tidak sengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien yang
dapat dicegah. Insiden keselamatan pasien terdiri dari KPC, KNC, KTC, KTD dan
Sentinel.
2.2.6 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari. Setelah selesai melakukan investigasi
sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di
RS.
e. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
f. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)

001/LAP-IN/KPRS/RSBH-II/I/2019
 g. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
h. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
i. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
j. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing.
k. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

3. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tim Keselamatan Pasien dalam rangka perencanaan, diseminasi pelaksanaan
monitoring dan evaluasi secara terus menerus yang terdiri atas kegiatan sebagai berikut:
Pelaksanaan Manajemen Tata Kelola Keselamatan Pasien meliputi: Kebijakan, panduan,
pedoman dan SPO untuk dilaksanakan proses PDCA (Plain Do Chek and Action) di rumah
sakit berupa sosialisasi, implementasi, monitoring dan evaluasi. Pelaporan insiden: KPC,
sentinel, KTD, KTC dan KNC dari masing-masing unit.
a. RCA (Route Couse Analysis) atau analisis akar penyebab meliputi:
1) Identifikasi insiden
2) Pembentukan tim
3) Pengumpulan data
4) Pemetaan data
5) Identifikasi masalah
6) Analisis informasi
7) Rekomendasi dan solusi
8) Dokumentasi
b. Asesmen risiko secara proaktif
Failure Mode And Effects Analysis (FMEA) terdiri atas
1) Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
2) Membuat diagram proses.
3) Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan
dampaknya.
4) Memprioritaskan modus kegagalan.
5) Identifikasi akar masalah.
 6) Redesain proses
7) Analisis dan uji proses baru
8) Implementasi dan monitor perbaikan proses:
a) Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien bekerjasama dengan unit
pengembangan staf dalam bentuk pelatihan inhouse training maupun exhouse
training.
b) Pelaporan program keselamatan pasien baik ke direksi maupun pemilik

3. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Telah dirumuskan saran dan kesimpulan untuk dijadikan evaluasi dan penerapan tahap
lanjut. (terlampir rekapitulasi insiden)

4. HASIL YANG DICAPAI

Hasil investigasi sederhana :
a. Pembimbingan lebih lanjut dan berkala melalui kepala unit oleh KPRS tentang
kewaspadaan obat dan keselamatan pasien, pencatatan dan aplikasi
b. Staf keperawatan, Dokter Umum dan farmasi baru <3 bulan diberikan materi
pemahaman keselamatan pasien dan kegiatan orientasi di RS. Bhakti Husada II
Purwakarta.
c. Dalam melaksanakan tugasnya staf baru didampingi oleh Penanggung Jawab Shift
atau langsung oleh Kepala unit.
d. Melaksanakan sistem operan dengan baik, tidak menandatangani operan bila
kelengkapan masih kurang.
e. Melatih keterampilan melalui pendampingan staf baru, aplikasi standar operasional
prosedur baku yang baik.
f. Proses identifikasi lebih ditekankan dalam segala aspek yang berhubungan dengan
pasien.
g. Melakukan inspeksi berkala dalam 1 shift.
h. Dalam melaksanakan tugasnya tidak menduga atau tidak melakukan kross check apa
yang tertulis dalam status, terutama dalam CPPT.
i. Sistem pelaporan nilai kritis kepada DPJP dibatasi maksimal 10 menit, dokter jaga
akan diingatkan oleh unit yang berkepentingan.
j. Obat iv diberikan oleh perawat yang secara kompetensi mampu sesuai RKK

001/LAP-IN/KPRS/RSBH-II/I/2019
 k. Tidak dibenarkan medis menginstruksikan pemberian terapi ke pasien melalui staf
baru
l. Sebelum melayani pasien langsung akan diberlakukan pemanggilan dan pengujian
oleh Manajer Keperawatan/Komite Keperawatan.
m. Pola dan aplikasi pencatatan dalam RM perlu di review, diaplikasikan, bila perlu
diingatkan oleh sejawat yang bekerja sama dalam 1 unit.

5. SARAN DAN KESIMPULAN

Dalam bulan Januari 2019 terdapat beberapa kasus dengan grading biru namun
memerlukan telaah lebih lanjut, karena berhubungan dengan keselamatan pasien dan dapat
memberikan dampak yang fatal dimasa depan.
a. Saran:
1) Dalam penulisan resep harus tertulis jelas disertai dengan penggunaan obat. Dalam
kaitannya dengan hal ini diperlukan pelatihan tata cara penulisan resep baku
kepada DPJP dan dokter umum serta sosialisasi tata cara menebus resep. Hal ini
kemudian dirangkum dan disosialisasikan dalam bentuk peraturan direktur Rumah
Sakit.
2) Dalam peresepan, dituliskan oleh dokter umum jaga, bila mencurigai adanya
kekeliruan di lapangan dan ditemukan oleh perawat boleh dikonsultasikan dengan
dokter jaga.
3) Dalam malaksanakan operan pasien di ruangan, dituntut ketelitian lebih, setiap
operan wajib dikonfirmasi oleh penerima operan, sebelum pemberiaan terapi ke
pasien dilakukan check ulang
4) Kasus pasien meninggal di ruangan masih terjadi di bulan januari 2019.
 b. Kesimpulan
Laporan ini disusun sebagai masukan tim PMKP dan Direksi untuk pencegahan
insiden dalam keselamatan pasien. Tim KPRS dalam melaksanakan investigasi
sederhana menemukan bahwa: Sistem review transfer informasi, transfer pengetahuan,
pelatihan, sosialisasi, pendampingan yang baik, pencatatan yang baik, dinilai dapat
menghindari kejadian tersebut terulang.

Purwakarta, 06 Februari 2019

Sub Komite Keselamatan Pasien RS

dr. Jimmy Tanmadibrata

001/LAP-IN/KPRS/RSBH-II/I/2019
 Rekapitulasi Laporan KPRS
RS. Bhakti Husada II Purwakarta

PELAPOR
NO NO MR NAMA PASIEN TANGGAL JAM INSIDEN PERTAM LOKASI UNIT TERKAIT DAMPAK KLINIS GRADING KEJADIAN TINDAKAN SEMENTARA KETERKAITAN MASALAH SARAN
A

CHECK BERKALA DALAM 1 SHIFT 2 KALI

SECARA INSPEKSI DILUAR PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH. EDUKASI KEPADA
KASUS MENINGGAL DALAM SUDAH DILAKUKAN TINDAKAN KELUARGA PASIEN BILAMANA INFUS
1 062078 TN. EMED 01 Januari 2019 00.50 PERAWAT R. BIMA MEDIS, KEPERAWATAN MENINGGAL - KASUS MENINGGAL PENGETAHUAN
RUANG PERAWATAN KEGAWATAN SESUAI PENGETAHUAN TETESAN MENJADI CEPAT/LAMBAT/AKSES
NYERI DAN BILA JUMLAH AIR REGULATOR
BERKURANG BERITAHU STAFF
KEPERAWATAN

KONFIRMASI DPJP ADA TULISAN RESEP SOSIALISASI DAN SURAT EDARAN RESMI
KEJADIAN POTENSI
2 095288 BY. NY ERNAWATI 03 Januari 2019 07.57 SALAH PENULISAN RESEP PERAWAT UGD MEDIS, KEPERAWATAN TIDAK ADA CIDERA BIRU YANG MENCURIGAKAN (TIDAK KEDISIPLINAN MENGENAI TATA CARA PENULISAN BAKU
CEDERA
TERBACA) RESEP KEPADA DPJP
SUDAH DILAKUKAN TINDAKAN
TELAAH KASUS UNTUK PERBAIKAN
KASUS MENINGGAL 4 JAM POST KEGAWATAN SESUAI PENGETAHUAN,
3 095407 NY. EEN 06 Januari 2019 11.5 PERAWAT R. ICU MEDIS MENINGGAL - KASUS MENINGGAL PENGETAHUAN SYSTEM, SEBAGAI UPAYA PENCEGAHAN
OP TAHAP LANJUT ADALAH TELAAH
DAN SCREENING PASIEN OPERASI
DIAGNOSIS
SUDAH DILAKUKAN TINDAKAN
TELAAH KASUS UNTUK PERBAIKAN
KASUS MENINGGAL 3 JAM POST KEGAWATAN SESUAI PENGETAHUAN,
4 094072 NY. SUNARTI 10 Januari 2019 04.40 PERAWAT R. ARJUNA MEDIS MENINGGAL - KASUS MENINGGAL PENGETAHUAN SYSTEM, SEBAGAI UPAYA PENCEGAHAN
OP TAHAP LANJUT ADALAH TELAAH
DAN SCREENING PASIEN OPERASI
DIAGNOSIS
PROSES TRANSFER INFORMASI HARUS
JELAS TERCATAT DAN TERBUKTI DALAM
SUCRALFAT SALAH
SEGERA CROSSCHECK DAN STATUS MR YANG DIKONFIRMASI DENGAN
MENULISKAN DOSIS, KEJADIAN POTENSI
5 058465 NY. NENTI 29 Januari 2019 07.09 PERAWAT R. ARJUNA KEPERAWATAN TIDAK ADA CIDERA BIRU MENGGANTI DALAM KARDEX OBAT KEDISIPLINAN, PENGETAHUAN TANDA TANGAN PENERIMA INFORMASI.
SEHARUSNYA 3X10 cc, CEDERA
SESUAI YANG SEHARUSNYA PENGECEKAN CARDEX OBAT DENGAN
DITULISKAN 4X10CC
ADVIS PADA CPPT SAAT OPERAN DINAS
DIPERKETAT

DALAM PROSES OPERAN DICEK DENGAN

PERAWAT DIINGATKAN OLEH SPI ADA
SALAH MEMBERIKAN OBAT KEDISIPLINAN, PENGETAHUAN, TELITI PERUBAHAN DAN DAFTAR TERAPI
KEKELIRUAN PEMBERIAN TERAPI,
FORNEURO MENJADI KEJADIAN NYARIS FAKTOR INDIVIDUR ~ YANG AKAN DIBERIKAN. RESEP TIDAK
6 051457 TN. TASJA 29 Januari 2019 23.00 PERAWAT R. PANDU KEPERAWATAN TIDAK ADA CIDERA BIRU SEGERA DILAKUKAN KROSSCHECK
FLUNARISIN, KARENA DI CEDERA KETELITIAN DAN TRANSFER LENGKAP BILA DIPERLUKAN KONFIRMASI
DAN DISESUAIKAN DENGAN YANG
RESEPKAN SESUAI KARDEKS INFORMASI DOKTER JAGA, KEMUDIAN KROSSCHECK
SEHARUSNYA
KEMBALI SEBELUM DIBERIKAN

Purwakarta, 06 Februari 2019

Sub Komite Keselamatan Pasien

dr. Jimmy Tanmadibrata