PANDUAN

KESELAMATAN PASIEN

RSU BUNDA THAMRIN

MEDAN
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah memberikan
bimbingan dan petunjukNya kepada kita semua sehingga buku Panduan Keselamatan
Pasien di RSU Bunda Thamrin Medan selesai disusun.Panduan ini berisi Alur Pelaporan
Insiden dan External, Analisis Matrix Grading Risiko dan Petunjuk Pengisisn Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien yang diterapkan di RSU Bunda Thamrin Medan.
Diharapkan panduan ini dapat menjadi acuan bagi seluruh staf di RSU Bunda Thamrin
Medan untuk melaksanakan system pelaporan dan analisis di rumah sakit sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan prsoses
pembelajaran bagi perbaikan pelayanan yang berorientasi kepada pasien.Hasil analisis
insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari
Tim penyusun menyadari bahwa panduan ini masih terus mengalami penyempurnaan yang
disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi di bidang
kesehatan.Oleh karena itu komentar dan saran yang bersifat membangun sangat kami
harapkan.tidak lupa kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi tingginya
kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) dan seluruh pihak yang telah
berkontribusi,sehingga tersusunnya panduan ini.
Akhirnya,semoga panduan ini dapat memberikan manfaat yang optimal bagi manajemen
rumah sakit dan Tim Keselamatan Pasien

Medan, Januari 2015

Penyusun

Panduan Keselamatan Pasien Page i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………... ii
BAB I. DEFENISI ………………………………………………………………… 1
BAB II. RUANG LINGKUP ................................................................................... 3
BAB III. TATA LAKSANA ……………………………………………………….. 4
A. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit ………….. 4
B. Alur Pelaporan Insiden ke Tim KP di RS (Internal) …………………. 8
C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS (Eksternal)... 10
BAB IV. DOKUMENTASI …………………………………………..…................ 11
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS .............................................. 12
Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS....................... 15
Formulir Tabel Asesmen Risiko ………………………………...…… .... 20
Tabel Risk Grading Matrix ……………………………………………... 21
Formulir dalam melakukan RCA ……………………………...………... 22
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan .............................................................. 27

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN.

Panduan Keselamatan Pasien Page ii

 BAB I
DEFINISI

1. Keselamatan/Safety adalah bebas dari bahaya atau resiko (hazard)

2. Hazard (bahaya) adalah suatu “keadaan,perubahan atau tindakan” yang dapat meningkatkan
risiko kepada pasien
a. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “Peristiwa
Keselamatan Pasien/Patient Safety Event,Agent atau Personal”
b. Agent adalah substansi,obyek atau system yang menyebabkan perubahan.
3. Keselamatan passion atau patient safety adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.Termasuk didalamnya asesmen
risiko,identifikasi,dan manajemen risiko terhadap pasien,pelaporan dan analisis insiden,dan
menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko
4. Keselamatan Pasien RS/Hospital Patient Safety adalah suatu system dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman.Sitem tersebut meliputi assesmen resiko,identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,pelaporan dan analisis
insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko.Sistim tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan.
5. Harm/cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik,soaial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah:
penyakit,cedera,penderitaan,cacat dan kematian
a. Penyakit/Disease adalah disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury adalah kerusakanjaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/suffering adalah pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk
nyeri,ma-aise,mual,muntah,depresi,agitasi dan ketakutan
d. Cacat/disabilitry adalah segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit,cedera,cacat,kematian dan lain lain) yang tidak seharusnya terjadi
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) /Adverse Event adalah suatu kejadian yang menyebabkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (”commission”) atau karena
tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease atau kondisi pasien

Panduan Keselamatan Pasien Page 1

8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,tetapi tidak
menimbulkan cedera
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / reportable circumstance adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera,tetapi belum terjadi insiden
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima
12. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera
(KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien
13. Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKPRS (External) adalah pelaporan anonim secara
elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC) ) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel event yang terjadi pada pasien,setelah
dilakukan analisis penyebab,rekomendasi dan solusinya
14. Faktor Kontributor adalah keadaan,tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
15. Analisi Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “mengapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.Pertanyaan “mengapa” harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta,bukan hasil spekulasi

Panduan Keselamatan Pasien Page 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Staf RSU Bunda Thamrin yang bertanggung jawab dalam pembuatan laporan insiden adalah
yang pertama menemukan kejadian atau staff yang terlibat kejadian tersebut
2. Laporan insiden dibuat kurang dari 48 jam setelah kejadian, tidak boleh ditunda dengan alasan
apapun.
3. Tidak boleh menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dala laporan insiden
4. Laporan insiden tidak boleh:
a. dimasukkan ke dalam rekam medic pasien
b. di fotocopi dengan alasan apapun
5. Setiap Link unit kerja harus proaktif dalam membuat laporan insiden keselamatan pasien

Panduan Keselamatan Pasien Page 3

 TATA LAKSANA

A. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai

berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
a. Bagi Rumah Sakit :
RSU. Bunda Thamrin telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada
staf, pasien dan keluarga
1. Setiap staf rumah sakit yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam
insiden pada pasien segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden dan diserahkan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dalam waktu kurang dari 48 jam
2. Setiap laporan akan dianalisa dan dibuat tindak lanjut untuk proses pembelajaran
3. Staf rumah sakit yang terlibat dalam insiden tidak akan dikenakan sanksi apabila
setelah dilakukan analisis ia terbukti bekerja sesuai dengan prosedur yang
berlaku
4. Staf rumah sakit yang terlibat dalam insiden, apabila setelah dilakukan analisis
ia terbukti tidak bersalah atau bersalah akan dikenakan sanksi sesuai kebijakan
rumah sakit apabila ia tidak melaporkan insiden dalam waktu kurang dari 24 jam
5. Staf rumah sakit yang membuat laporan insiden kurang dari 48 jam dan karena
laporan tersebut pasien terhindar dari Kejadian Tidak Diharapkan atau Sentinel
akan mendapat penghargaan berupa uang saku sesuai dengan kebijakan RSU
Bunda Thamrin Medan
6. Laporan Insiden yang masuk akan dilakukan analisis dengan membuat grading
awal
7. Bila hasil grading awal pita biru (low) atau hijau (moderate), atasan langsung
bersama champion Keselamatan Pasien Unit Kerja melakukan investigasi
sederhana dan selesai dalam waktu maksimal 1 minggu sejak dibuatnya laporan
insiden

Panduan Keselamatan Pasien Page 4

 8. Bila pita risiko berwarna kuning (high) atau merah (extreme). Tim Keselamatan
Pasien, Manajemen Resiko dan Mutu akan melakukan investigasi
comprehensive atau RCA dan selesai dalam waktu maksimal 45 hari sejak
dibuatnya laporan insiden
9. Tim RCA akan ditetapkan oleh Direktur berdasarkan kasus yang dihadapi
10. Biaya yang dibutuhkan untuk melakukan RCA diambil dari dana RSU Bunda
Thamrin Medan
b. Bagi Unit Kerja/Tim :
1. Setiap unit kerja mempunyai penggerak/champion Keselamatan pasien yang akan
mengerakkan rekan seunitnya untuk aktif membuat laporan bila ada insiden
2. Setiap unit kerja membuat grading awal dari laporan insiden sebelum
disampaikan ke tim KPRS RSU Bunda Thamrin Medan

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RUMAH SAKIT

Langkah penerapan :
a. Bagi Rumah Sakit :
1. Direktur telah menetapkan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
2. Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
3. Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat-rapat manajemen rumah sakit
4. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RSU. Bunda Thamrin dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan
post test.
b. Bagi Unit Kerja/Tim :
1. Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
2. Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat
bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
3. Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:

Panduan Keselamatan Pasien Page 5

 a. Untuk Rumah Sakit :
1. Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non
klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan
Pasien dan staf
2. Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer
RSU Bunda Thamrin
3. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian
terhadap pasien.
b. Untuk Unit Kerja/Tim:
1. Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
bagian terkait
2. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko
rumah sakit
3. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut
4. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah
sakit mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RSU. Bunda Thamrin
b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting

Panduan Keselamatan Pasien Page 6

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
a. Untuk Rumah Sakit :
1. RSU.Bunda Thamrin memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien
dan keluarganya.
2. Seluruh staf RSU.Bunda Thamrin terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
3. Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
b. Untuk Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden,
dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
3. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN

PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit:
1. Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.

Panduan Keselamatan Pasien Page 7

 b. Untuk Unit Kerja/Tim:
1. Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
2. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN

PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
a. Untuk Rumah Sakit :
1. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
3. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
5. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim :

1. Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat
asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
2. Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
3. Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.
B. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.

Panduan Keselamatan Pasien Page 8

 2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling
lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / KepalaBagian /
Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko Terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
 Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
 Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
 Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari
 Grade Merah: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisa kembali hasil Investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit akan
melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa :
Petunjuk / “Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur.
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing – masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Panduan Keselamatan Pasien Page 9

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Unit PSC IN
HOSPITAL CEO IHPSC PERSI
Line Manager

Incident Report
Adverse 48 Hour
event /
Nearmiss
Line
Mangger

Grading A
Take Action
Blue / Yellow/
Green Red

SAMPLE Incident Report &

simple
INVESTIGATION Investigation
A+B=C

Recomendation
Analysis /
Regrading
B
RCA
Learning / External
Report Report
Feed
(Recomendation)
back

C. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien
dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(internal) / Pimpinan Rumah Sakit. Laporan dilakukan dengan melakukan entry data (e-
reporting) dikirim ke Komite Keselamatan pasien Rumah Sakit (KKPRS) melalui website
www.buk.depkes.go.id dengan menggunakan username dan password untuk menjamin kerahasiaan
sumber informasi.

Panduan Keselamatan Pasien Page 10

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan
pasien (KNC,KTD dan Sentinel) kepada Tim KPRS pada formulir yang sudah
disediakan rumah sakit
2. Tim keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua
semua kejadian yang dilaporkan pada formulir yang sudah disediakan rumah sakit
3. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan
masalah kepada Direktur
4. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya insiden dan setelah
melakukan analisis akar masalah dan bersifat rahasia

Panduan Keselamatan Pasien Page 11

Lampiran 1 : Laporan Insiden Internal RSU Bunda Thamrin Medan

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam
.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam
.................................................................................................

2. Insiden :
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)

Panduan Keselamatan Pasien Page 12

 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...............................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain
............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain
............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

Panduan Keselamatan Pasien Page 13

 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya
.....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

: :
Pembuat Laporan Penerima Laporan
................................... ...................................
: :
Paraf Paraf
................................... ...................................
: :
Tgl Lapor Tgl terima
................................... ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂅 BIRU 􀂅 HIJAU 􀂅 KUNING 􀂅 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

Panduan Keselamatan Pasien Page 14

Lampiran 2 : Laporan Insiden External ke KKPRS

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

RAHASIA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS)

KODE RS : ................................. (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)

I. DATA RUMAH SAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :
􀂅 Pemerintah Pusat
􀂅 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
􀂅 TNI /POLRI
􀂅 Swasta
􀂅 BUMN / BUMD
Jenis RS :
􀂅 RS Umum
􀂅 RS Khusus
􀂅 RSIA
􀂅 RS Paru

Panduan Keselamatan Pasien Page 15

 􀂅 RS Mata
􀂅 RS Orthopedi
􀂅 RSJantung
􀂅 RS Jiwa
􀂅 RS Kusta
􀂅 RS Khusus lainnya
.......................................................................................................
Kelas RS
􀂅A
􀂅B
􀂅C
􀂅D
Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya
setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ................................................................................ tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ........................................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ..............................................................

II. DATA PASIEN

Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

III.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..............................
Jam .......................................
2. Insiden : ........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden.......................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung

Panduan Keselamatan Pasien Page 16

 􀂅 Lain-lain ....................................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain .................................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ..................................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...........................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ..................................................................................................................
(sebutkan)
10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ....................................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari : ....................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat

Panduan Keselamatan Pasien Page 17

 􀂅 Petugas lainnya .......................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
IV.TIPE INSIDEN
Insiden : ...........................................................................................................
Tipe Insiden : ...........................................................................................................
Subtipe Insiden : ...........................................................................................................
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunaka Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying 􀂅 root cause)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP

Panduan Keselamatan Pasien Page 18

Lampiran 3 : Formulir Tabel Asesmen Risiko
TABEL ASESMEN RISIKO
BULAN/TAHUN
Skor
Jenis Dampak Probabilitas Penanggung
No. Insiden Risiko Bands Tindakan
Insiden (D) (P) Jawab
(D x P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

Diisi Oleh Unit:

Diketahui Oleh:

( ) ( )

Panduan Keselamatan Pasien Page 19

Lampiran 4 : Tabel Risk Grading Matrix

Panduan Keselamatan Pasien Page 20

Lampiran 4 : Formulir dalam melakukan RCA

A. IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN :______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
TIM
Ketua : _______________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ______________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi _______________

B. KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi Langsung : ____________________________________________________

____________________________________________________

Dokumentasi : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. …………………………………………………….
5. …………………………………………………….

Panduan Keselamatan Pasien Page 21

 C. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
1. FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

Panduan Keselamatan Pasien Page 22

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools

1.

2.

3.

4.

5.

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Panduan Keselamatan Pasien Page 23

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

Panduan Keselamatan Pasien Page 24

 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

Panduan Keselamatan Pasien Page 25

 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Faktor Tugas Eksternal diluar RS Faktor Tim
Faktor Pasien Faktor Staf

Faktor Faktor
Faktor Lingkungan Organisasi
Komunikasi Kerja &
Manajemen

Panduan Keselamatan Pasien Page 26

Panduan Keselamatan Pasien Page 27