BUKU SAKU

PMKP

POKJA PMKP 2019

RS Jiwa Prof HB Saanin Padang sudah menetapkan
– Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dilengkapi dengan uraian tugas
– Penanggng Jawab Mutu Unit Pasien dilengkapi dengan uraian tugas

Adanya pelatihan, Bintek, Workshop PMKP di RS Jiwa Prov HB Saanin Padang

Pelaporan Mutu oleh Komite Mutu, dilaporkan ke Direktur tiap 3 bulan, dilaporkan ke Dewan
Pengawas Tiap 6 bulan

– Komite Mutu mempunyai pedoman dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan RS
– Adanya Pedoman Praktek Klinis / PPK dan CP ( Clinical Pathway)
– Adanya supervisi / ronde mutu ke unit oleh komite mutu
Indikator Mutu prioritas ditetapkan berdasarkan:

1) Misi RS dan Tujuan Strategi RS (Pusat Unggulan Kesehatan Jiwa)

2) Data Permasalahan di RS (komplain,Capaian indikator, dll)
3) Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan (Schizophrenia Paranoid)
4) Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi (Schizophrenia Paranoid)
5) Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS (Sistem manajemen obat)
6) Riset Klinis & Pendidikan Profesi Kesehatan
 INDIKATOR MUTU
Topik terkait dengan perbaikan pelayanan yang berdampak terhadap unit-unit pelayanan secara menyeluruh
Yang harus dipahami unit Pelayanan:
1. Profil / Kamus Indikator Unitnya ( Definisi )
2. Pahami Cara Menghitung Indikator mutu ( Numerator dan Denumerator)
3. Cara Input ke Sismadak

Validasi Data Mutu dilakukan oleh Tim Validator ( dg SK Direktur), Kapan data yang divalidasi?
1. Ada Indikator mutu yg baru ditetapkan
2. Adanya perubahan cara pengukuran( dari data yang sudah dilakukan, subjek data, Numerator –
denumerator)
3. Data di publikasikan
DAFTAR INDIKATOR PRIORITAS RS
JIWA PROF. HB. SA’ANIN PADANG
Area No KODE Indikator
AREA 1 IAK 1 Kelengkapan asesmen awal medis rawat inap
KLINIS
2 IAK 2 Luka lecet pada fiksasi
3 IAK 3 Varian obat pada Clinical Pathway
Schizofrenia Paranoid

AREA 4 IAM 1 Ketersediaan Obat injeksi Haloperidol 5mg

MANAJ
EMEN 5 IAM 2 Readmisi pasien <1 bulan
6 IAM 3 Kejadian pasien rawat inap psikiatri >42 hari
Area Standar No KODE Indikator
AREA Ketetapan identifikasi 7 IASKP 1 Kepatuhan identifikasi pasien
SKP pasien dengan nama, No rekam
(SASAR medik dan tanggal lahir
AN Peningkatan Komunikasi 8 IASKP 2 Kepatuhan pelaksanaan
KESELA- yang efektif komunikasi SBAR
MATAN Peningkatan Keamanan 9 IASKP 3 Ketepatan penyimpanan dan
PASIEN
Obat yang perlu pemberian label pada Obat-
diwaspadai obatLASA
Kepastian tepat lokasi, 10 IASKP 4 TDD
tepat prosedur, tepat
pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi 11 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
terkait pelayanan
kesehatan
Pengurangan risiko jatuh 12 IASKP 6 Kelengkapan asesmen resiko
Area Standar No KODE Indikator
INDIKATOR Kepatuhan 1 IWK 1 Spesimen diberi label dengan 2 tanda
WAJIB identifikasi pasien pengenal
KEMENKES
Emergency Respon 2 IWK 2 Kecepatan pelayanan dokter di gawat
Time (ERT) darurat

Waktu Tunggu Rawat 3 IWK 3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

Jalan

Penundaan Operasi 4 IWK 4 TDD

Elektif

Kepatuhan Jam Visite 5 IWK 5 Kepatuhan Visite Dokter Spesialis

Dokter Spesialis antara pukul 08.00-18.00 WIB
Area Standar No KODE Indikator
INDIKATOR Waktu lapor Hasil tes 6 IWK 6 Waktu lapor hasil tes laboratorium cyto
WAJIB Kritis Laboratorium
KEMENKES Kepatuhan penggunaan 7 IWK 7 Ketersediaan Obat sesuai Katalog
Formularium Nasional
Kepatuhan cuci tangan 8 IWK 8 Kepatuhan cuci tangan Dokter Spesialis
saat visite di Ruang Rawat Inap
Kepatuhan Upaya 9 IWK 9 Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh
pencegahan Risiko Cedera bagi pasien beresiko di Ruang Rawat
Akibat Pasien Jatuh Inap
Kepatuhan terhadap 10 IWK Audit Clinical Pathway
Clinical Pathway 10
Kepuasan Pasien dan 11 IWK Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga
keluarga 11 di Ruang Rawat Inap
Kecepatan Respon 12 IWK Kecepatan Respon terhadap Komplain
Terhadap Komplain 12
 Sistem manajemen data mutu
RS Jiwa SISMADAK
Sistem Manajemen data
- Pemilihan oleh unit
- Pengumpulan  penanggung jawab mutu unit
- Analisa  Kepala Unit
- Validasi  oleh tim validator ( ada SK Direktur )
- Feedback  Komite Mutu  Direktur
- Publikasi  Sismadak  Website RSJ
–
 Clinical Pathway

1. Skizofrenia Paranoid

2. Skizofrenia YTT
3. Skizoafektif tipe manik
4. Skizoafektif tipe campuran
5. Skizoafektif tipe depresi
Jenis Insiden Keselamatan
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MELIPUTI:
A.Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah kejadian yang menyebabkan kematian atau
kerugian kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak
diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.

Contoh:
1. Kematian tidak terduga bukan karena penyakitnya seperti bunuh diri.
2. Kehilangan fungsi utama bukan karena penyakitnya seperti patah tulang.
3. Kesalahan prosedur atau lokasi dalam tindakan operasi.
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN MELIPUTI:
B. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Kejadian Tidak Diharapkan adalah kejadian yang menyebabkan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama,
kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit. Contoh:
1. Reaksi transfusi di rumah sakit.
2. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan.
3. Pasien jatuh mengakibatkan cedera.
C.Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Nyaris Cedera adalah kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.

Contoh:
1. Salah penulisan nama obat pada resep pasien.
2. Salah pemberian obat kepada pasien.
3. Kehilangan barang milik pasien.
4. Kejadian komplain dari pasien.
C.Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Potensial Cedera adalah kejadian yang belum terpapar ke pasien dan belum
terjadi kesalahan medis.

Contoh:
1. Lantai licin saat pasien melewatinya.
2. Lantai keramik yang pecah.
3. Loteng bocor/rusak.
4. Alat ventilator yang rusak.
E. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar
kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. Contoh:
1. Pasien terjatuh di lantai tapi tidak menimbulkan cedera.
2. Pasien minum paracetamol tapi tidak ada reaksi.
KEJADIAN SENTINEL

–  Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius,

kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari
– Contoh: pasien jatuh terbentur dinding kamar mandi hingga
mengalami penurunan kesadaran
 Insiden Sentinel
1. Kematian yang tidak diantisipasi, termasuk:
 Kematian yang tidak berkaitan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi
lain yang mendasari.
 Bunuh diri.
2. Kehilangan fungsi permanen yang tidak berkaitan dengan kondisi alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari.
3. Salah pasien saat dilakukan tindakan
4. Penculikan anak
5. Pemerkosaan, kekerasan dalam lingkungan kerja seperti penyerangan (yang
menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi permanen), pembunuhan pasien
yang disengaja di lingkungan rumah sakit.
6. Pasien tidak memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan  meninggalkan
perawatan tanpa ijin
 Sistem Pelaporan Insiden

Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KNC)di rumah sakit, wajib segera tindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengrangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. Setiap
insiden keselamatan pasien yang terjadi harus dilaporkan segera kepada Komite
Mutu RS dengan menggunakan format pelaporan insiden yang ditetapkan dari
PERSI.
Kejadian sentinel diaporkan maksimal 24 jam sejak kejadian,
Kejadian KTD maksimal 2x24 jam sejak kejadian
KNC dilaporkan maksimal 7x24 jam
Contoh Format pelaporan Insiden
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
DAN INVESTIGASI SEDERHANA

Analisis Matriks Grading Risiko (Risk Grading Matrix)

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Dampak (Cosequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal (tabel .1).
Probabilitas/ Frekuensi (Likelihood)
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi
Investigasi Insiden

Warna bands akan menentukan investigasi yang akan

dilakukan :
Bands biru dan hijau : investigasi sederhana, dilakukan oleh
kepala ruangan unit yang bersangkutan
Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif / RCA,
dilakukan oleh Komite Mutu RS
Grading Insiden Keselamatan Pasien

– Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, dilakukan analisa oleh unit sendiri dan
hasilnya dilaporkan kepada Tim KPRS waktu maksimal 1 minggu.
– Grade Hijau : Investigasi sederhana / RCA oleh Tim RCA dan hasilnya dilaporkan kepada Tim KPRS
dalam waktu 1 minggu - 2 minggu.
– Grade Kuning : Investigasi komprehensif / Analisa akar masalah / RCA oleh Tim sesuai kasus yang
terjadi, hasil dilaporkan kepada Tim KPRSwaktu maksimal 45 hari.
– Grade Merah : Investigasi komprehensif / Analisa akar masalah / RCA oleh Tim sesuai kasus yang
terjadi, hasil dilaporkan kepada Tim KPRS waktu maksimal 45 hari. Tim KPRS menerbitkan FTKP
untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh Tim RCA sesuai dengan insiden yang terjadi
Investigasi Sederhana  Tgg jwb Ka Unit

1. Tentukan Insiden
2. Kumpulkan data
3. Buat Kronologis
4. Tentukan penyebab langsung
5. Tentukan penyebab yang melatar belakangi/ akar masalah/ penyebab dari
penyebab
6. Buat Rekomendasi
7. Tentukan tindakan yang akan dilakukan
Root Cause Analysis dilakukan oleh Tim RCA dg
SK direktur
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat
untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan
jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
Apa yang telah terjadi?
Apa yang seharusnya terjadi?
Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mncegah kejadian yang sama
terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.