PROGRAM DIKLAT PMKP

RSB PERMATA SARANA HUSADA TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Menghadapi pasar global, persaingan industri pelayanan kesehatan khususnya Rumah
Sakit semakin ketat, dimana Rumah Sakit harus mampu merubah paradigma dari konvensional
ke pelayanan yang modern. Secara umum kemajuan sebuah institusi maupun unit usaha sangat
ditentukan oleh dua komponen Hardware, dan Software. Komponen Hardware adalah fasilitas
penunjang fisik berupa gedung serta kelengkapannya. Sedang komponen Software adalah
kemampuan Sumber Daya Manusia yang handal dan professional
Dalam memenuhi tuntutan terhadap pelayanan yang modern dan Sumber Daya Manusia
yang handal dan professional, maka Rumah Sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus
selalu berupaya untuk meningkatkan mutu layanannya. Disadari atau tidak mutu sangat erat
kaitannya dengan kondisi dan nilai-nilai yang dianut baik oleh Rumah Sakit sebagai penyedia
layanan maupun pasien sebagai penerima layanan.
Pendidikan berhubungan dengan peningkatan pengetahuan umum dan pemahaman atas
lingkungan kita secara menyeluruh, sedangkan latihan merupakan suatu usaha peningkatan
pengetahuan dan keahlian untuk mengerjakan pekerjaan tertentu.
Pengembangan karyawan melalui pendidikan dan latihan sangat penting dilakukan oleh
setiap perusahaan karena hal ini dapat memberikan manfaat bagi perusahaan, karyawan dan
masyarakat konsumen.
Pelatihan merupakan bagian dari suatu proses pendidikan formal,yang tujuannya untuk
meningkatkan kemampuan atau keterampilan kerja seseorang atau sekelompok orang. Pelatihan
lebih berkaitan dengan peningkatankemampuan atau keterampilan karyawan yang sudah
menduduki suatu pekerjaan atau tugas tertentu, pelatihan penekanannya pada tugas yang harus
dilaksanakan (job orientation). Pelatihan juga dapat dipandang sebagai salah satu metode
peningkatan mutu pegawai (staff development). Tuntutan terhadap diklat disamping datang dari
kebutuhan tenaga terampil untuk menangani tugas yang ada (dari dalam) tetapi juga
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi (dari luar). Oleh karena itu RSB Permata
Sarana Husada dituntut untuk menyesuaikan dirinya dengan perkembangan yang ada dengan
menyelenggarkan program pelatihan dan pengembangan (training and development). Pendidikan

1
pada umumnya berkaitan dengan mempersiapkan calon tenaga yang diperlukan oleh suatu
instansi atau organisasi, pendidikan lebih pada pengembangan kemampuan umum.
Untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan nilai-nilai yang baik dan konsisten,
Rumah Sakit membentuk organisasi yang dinamakan Unit Diklat. Diklat di Rumah Sakit
merupakan bagian integral dari Organisasi Rumah Sakit dan secara langsung bertanggung jawab
terhadap seluruh program Rumah Sakit yang berkaitan dengan pendidikan dan latihan. Fungsi
Bagian diklat memegang peranan penting dalam mengatur operasional dalam sebuah institusi
terutama dalam bidang manajemen Sumber Daya Manusia (SDM) terlebih lagi pada institusi
Rumah Sakit dimana produk yang dihasilkan adalah pelayanan kepada orang yang membutuhkan
pelayanan kesehatan. Oleh karena itu peranan manajemen Sumber Daya Manusia sangat
berperan dalam produk yang dihasilkan yaitu pelayanan kesehatan yang bermutu.
Berdasarkan visi RSI Sultan Agung untuk Menjadi Rumah Sakit Islam Terkemuka Dalam
Pelayanan Kesehatan, Pendidikan Dan Pembangunan Peradaban Islam dan juga merujuk pada misi RSB
Permata Sarana Husada yaitu Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Yang selamat Menyelamatkan
Dijiwai Semangat Mencintai Allah Menyayangi Sesama, Menyelenggarakan Pelayanan Pendidikan
Dalam Rangka Membangun Generasi Khaira Ummah Dan Membangun Peradaban Islam Menuju
Masyarakat Sehat Sejahtera Yang Dirahmati Allah. komite mutu bersama diklat RSB Permata Sarana
Husada dalam rangka meningkatkan tenaga SDI yang berkualitas dalam bidang mutu dan keselamatan
pasien dalam mendukung pelayanan di rumah sakit.

II. LATAR BELAKANG

Unit pengembangan rumah sakit dalah unit yang melakukan kegiatan pendidikan dan
pelatihan seluruh SDI rumah sakit baik didalam rumah sakit maupun external rumah sakit
dalam rangka pengembangan kualitas baik attitude, skill dan knowledge. baik pimpinan, Staf
Medis, staf penunjang, Keperawatan maupun umum serta SDI di lingkungan sekitar rumah
sakit yang pelaksanaannya di dalam atau diluar lingkungan rumah sakit yang dilaksanakan oleh
unit pengembangan Rumah Sakit dan atau bekerja sama dengan Unit lain / Institusi lain.
RSB Permata Sarana Husada adalah institusi pelayanan kesehatan yang berupa jasa
layanan yang dirasakan secara langsung oleh customer atau pengguna jasa, baik customer
interna maupun eksternal rumah sakit, merupakan pekerjaan yang harus dihadapi setiap hari
oleh SDI yang terkait dengan unit layanan di rumah sakit dan dituntut untuk memberikan

2
layanan yang berkualitas sesuai standar akreditasi rumah sakit yang berfokus pada pasien dan
mendukung keselamatan pasien di segala lini aspek layanan. Maka dari itu bisa diartikan bahwa
Sumber Daya Manusia lah yang menjadi prioritas utama dalam upaya peningkatan mutu
layananan. Sumber Daya Manusia sebagai bagian dari komponen tersebut haruslah dinamis,
artinya peningkatan mutu Sumber Daya Manusia harus didukung juga dengan peningkatan
mutu pendidikan dan pelatihan yang terus berkembang setiap waktu dan dilakukan
peningkatan yang kontinyu improvement yang tanpa henti.
Dilandasi dari pemikiran-pemikiran tersebut dan demi berjalannya sebuah cita-cita
mulia yang menjadikan RSI Sultan Agung seiring dengan visi dan misi rumah sakit sebagai
pelayanan rumah sakit yang bertipe B pendidikan utama fakultas kedokteran, terstandart, dan
terakreditasi, maka dilaksanakanlah peningkatan dan pengembangan seluruh SDI di rumah
sakit tentang pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien dalam rangka
melaksanakan akreditasi standart KARS terbaru versi 2012 dalm upaya memenuhi standar dari
elemen elemen yang ada yaitu harus terpenuhi minimal 80 %, dari total masing masing elemen
penelaian yang harus di penuhi sesuai standar akreditasi, PMKP( Upaya Peningkatan Mutu
Dan keselamatan Pasien ) merupakan kreteria mayor , berdasarkan elemen tersebut rumah
sakit harus memenuhi elemen elemen yang disyaratkan dalam standar PMKP maka di susunlah
program diklat mutu dan keselamatan pasien tahun 2014, sehingga pelayanan di RSB Permata
Sarana Husada akan tercipta layanan yang bermutu dan mendukung keselamatan pasien.

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
1. Melaksanakan program PMKP di rumah sakit sesuai standart akreditasi KARS
terbaru versi 2012.
2. Terlaksananya pendidikan Pelatihan bagi pimpinan, Karyawan dan SDI
dilingkungan rumah sakit dalam Upaya Peningkatan Mutu, dan keselamatan
pasien.
3. SDI rumah sakit mampu melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya diklat manajemen resiko klinis dan keselamatan pasien di RSB
Permata Sarana Husada

3
 2. Terlaksananya diklat 7 langkah keselamatan pasien.
3. Terlaksananya Diklat FMEA.
4. Terlaksananya Diklat investigasi sederhana
5. Terlaksananya Diklat pelaporan insiden
6. Terlaksananya Diklat RCA
7. Terlaksananya Diklat sasaran keselamatan pasien rumah sakit.
8. Terlaksananya Diklat clinical pathway, panduan klinis dan PNPK (pedoman
nasional praktek klinis)
9. Terlaksananya Diklat SPM (standar pelayanan minimal rumah sakit)
10. Terlaksananya Diklat ICRA
11. Terlaksananya Diklat HVA (analisis resiko kerentanan bahaya)
12. Terlaksananya Diklat mutu rumah sakit
13. Terlaksananya Diklat Akreditasi rumah sakit
14. Terlaksananya Diklat indikator mutu.
15. Terlaksananya Diklat monitoring dan evaluasi mutu di rumah sakit.

IV. KEGIATAN POKOK

1. Diklat manejemen resiko klinik dirumah sakit.

2. Diklat 7 langkah menuju keselamatan pasienrumah sakit.

3. Diklat FMEA.

4. Diklat investigasi sederhana

5. Diklat keselamatan pasien rumah sakit.

6. Diklat pelaporan insiden

7. Diklat RCA

8. Diklat sasaran keselamatan pasien rumah sakit.

9. Diklat clinical pathway, panduan klinis dan PNPK (pedoman nasional praktek
klinis)

4
 10. Diklat SPM (standar pelayanan minimal rumah sakit)

11. Diklat ICRA

12. Diklat HVA (analisis resiko kerentanan bahaya)

13. Diklat mutu rumah sakit

14. Diklat Akreditasi rumah sakit

15. Diklat indikator mutu.

16. Diklat audit mutu di rumah sakit

V. RINCIAN KEGIATAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Diklat manajemen mutu RSB Permata Sarana Husada

dengan menggunakan Trilogi Juran yaitu :

a. Perencanaan Mutu

 Identifikasi pelanggan eksternal dan internal

 Mengembangkan cirri produk

 Merumuskan tujuan mutu

 Merancang proses jasa pelayanan

 Proses mampu mencapai tujuan

b. Perbaikan mutu
 Identifikasi proses
 Bentuk tim untuk melakukan perbaikan
 Lakukan analisis penyebab masalah utama
 Lakukan tindakan korektif dan preventif
 Uji coba dan rekomendasi perbaikan

5
 c. Pengendalian mutu:
 Menentukan yang dikendalikan
 Menetapkan yang diukur.
 Memilih metode dan menyusun instrument pengukuran.
 Membandingkan dengan standar.
 Melakukan tindakan koreksi

2. Diklat 7 langkah menuju keselamatan pasien.

a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

cara melaksanakan kegiatan dengan assesment budaya keselamatan pasien

b. Pimpin dan dukung staf anda

Cara melaksanakan kegiatan implementasi clinical risk dengan langkah :

1. Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient safety”

2. Ronde/visite pasien keselamatan pasien terdiri dari :

 direksi,

 satu/dua orang perawat,

 Tim KPRS..

 Fokus pada masalah keselamatan pasien.

3. Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety.

 Komite keselamatan pasien.

4. Tunjuk para penggerak patient safety ditiap unit pelayanan berupa

champion link safety

6
 5. Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan debrifing
(setelah melakukan pekerjaan) tim.

6. Ciptakan suasana kerja yang kondusif

Suatu lingkungan dengan keharusan untuk melaporkan insiden

keselamatn pasien tanpa takut dihukum menghilangkan budaya
blaming culture.

c. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko

Cara melaksanakan kegiatan dengan cara membuat assesment tool dengan

langkah :

 Risk matrix gading

 RCA

 FMEA

d. Kembangkan sistem pelaporan

Cara melaksanakan dengan :

 Laporan insiden RS (internal) : KPC, KTC, KTD, Sentinel dan

KNC. Maksimal 2x24jam ke komite KPRS pada kejadian insiden
beik pasien baik pengunjung, keluarga maupun karyawan yang
terjadi dirumah sakit dengan laporan insiden internal secara tertulis.

 Laporan insiden eksternal RS

e. Libatkan dan komunikasi dengan pasien

Cara melaksanakan kegiatan dengan mengembangkan cara-cara

komunikasi yang terbuka dengan pasien misal :

7
1) Melibatkan pasien dan masyarakat dalam mengembangkan
pelayanan yang lebih aman. Dengan cara informasi hak dan
kewajiban pasien dan rumah sakit.

2) Melibatkan pasien dalam proses perawatan dan pengobatan dirinya

sendiri.

 Banyak bukti yang menunjukkan bahwa pasien sangat ingin

dilibatkan sebagai mitra dalam proses pengobatan dirinya
sendiri (brosur)

 Kemitraan ini berarti petugas kesehatan perlu melibatkan

pasien dalam :

 Menentukan diagnosa yang tepat

 Memutuskan pengobatan yang benar.

 Mendiskusikan risiko

 Memastikan obat diberikan dengan benar dan

monitor, dengan 5 tip utama yaitu :

1. Berbagilah pertanyaan atau kepedulian

tentang obat-obatan yang anda peroleh dan
tanyakan tentang pilihan lain.

2. Ceritakan kepada profesi kesehatan tentang

obat-obatan yang sedang anda gunakan.

3. Ceritakan apabila anda menganggap obat-

obatan tersebut tidak efektif atau
menimbulkan efek samping.

4. Tanyakan apabila anda tidak yakin

bagaimana cara menggunakan obat tersebut
atau untuk berapa lama.

8
 5. Tanyakan apabila anda memerlukan bantuan
untuk memperoleh obat tersebuit secara
reguler.

3) Bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan, doronglah untuk saling

terbuka, komunikasi dua arah antara profesional kesehatan dan
pasien.

 Keterbukaan pada saat terjadi insiden merupakan unsur

fundamental dalam kemitraan antara pasien dan pemberi
pelayanan kesehatan.

 Bila terjadi insiden, pasien atau keluarga sangat ingin

mendapatkan informasi tentang apa yang sesungguhnya
terjadi.

 Mereka juga mengharapkan seseorang menyampaikan

”maaf”.

f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

Cara melaksanakan kegiatan dengan pembuatan akar masalah atau RCA

dari kejadian insiden dengan matrix grading kuning dan merah yang telah
dilaporkan ke komite KPRS.

g. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan redesain sistem dengan

FMEA dengan cara proaktif sebelum insiden terjadi di rumah sakit.

3. Diklat FMEA

1. Panduan FMEA

2. Tata laksana kegiatan:

a. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim

9
 b. Langkah 2. Diagram alur proses
c. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya
d. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan
e. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan
f. Langkah 6. Redesain proses
g. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru
h. langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain
4. Diklat investigasi sederhana
Cara melaksanakan kegiatan:
a. pelaporan insiden, grading matrix biru dan hijau dari unit.

b. Unit membuat investigasi sederhana sebagai berikut :

1. Membuat flow cahart yang terdiri dari immediate/proximate cause,

why, root cause, rekomendasi, tindakan.

2. Membuat lembar kerja investigasi yang berisi :

 penyebab langsung insiden

 penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden

 Merekomendasikan

 tindakan yang akan dilakukan.

5. Diklat keselamatan pasien

in hause training dan ex hause training yang terkait dengan keselamatan

pasien.

6. Diklat manejemen resiko klinik

in hause training dan ex hause training yang terkait dengan keselamatan

pasien.

7. Diklat pelaporan insident

10
 1. insiden

 Kondisi potensial cidera (KPC)

 Kejadian nyaris cidera (KNC)

 Kejadian sentinel

 Kejadian tidak diharapkan (KTD)

 Kejadian tidak cidera (KTC)

2. Matrix grading

3. Laporan insiden

4. Kebijakan

5. SPO

8. Diklat RCA

a. Panduan RCA

b. Pelaporan insiden

c. Tata laksana RCA

1) Identifikasi pasien.

2) Tentukan tim investigator.

3) Kumpulkan data (observasi,dokumentasi, interview)

4) Petakan kronologi kejadian (Narrative chronology, Timeline, tabular

timeline, time person grid)

5) Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, nominal

group technique)

11
 6) Analisis informasi ( 5 Why’s, analisis penghalang, analisis informasi,
fish bone, dll)

7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

9. Diklat sasaran keselamatan pasien

Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan 6 sasaran ketepatan

pasien

 Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

1) Pasien diidentifikasi menggunakan identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau
produk darah
3) Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen
lain untuk pemeriksaan klinis
4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/ prosedur
5) Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang
6) konsisten pada semua situasi dan lokasi

 Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif

1) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau

hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah
2) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
3) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

12
 4) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten
 Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
(high allert medications)

1) Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat

proses identifikasi, menetapkan lokasi,
2) pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
3) Implementasi kebijakan dan prosedur
4) Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di
area tersebut sesuai kebijakan.
5) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
 Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi

1) Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat

dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan.
2) Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
time-out , tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
4) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat

13
 prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
 Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan

1) Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand

hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum al dari WHO Patient Safety
2) Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3) Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
 Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

1) Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh

dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan dll.
2) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
3) Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
4) Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di
rumah sakit

10. Diklat PNPK (pedoman nasional praktek klinis), PPK dan clinical pathway

Ex hause training dan in hause training.

11. Diklat SPM standar pelayanan minimal

cara melaksanakan dengan menggunakan panduan Kepemenkes 129 Standar

Pelayanan Minimal RS/ yang terbaru

14
12. Diklat ICRA( INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT)

Ex hause dan inhause training.

13. Diklat akreditasi Rumah sakit

Terdiri atas :
a. Kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien
 Akses pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK)
 Hak pasien dan keluarga (HPK)
 Asessmen pasien (AP)
 Pelayanan pasien (PP)
 Pelayanan anestesi dan bedah (PAB)
 Manajemen dan penggunaan obat (MPO)
 Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
b. Kelompok standar manajemen rumah sakit
 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMPK)
 Pencegahan dan pngendalian infeksi (PPI)
 Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan (TKP)
 Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
 Kualifikasi dan pendidikan staf (KPS)
 Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)
c. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
 Sasara 1 : Ketepatan identifikasi pasien.
 Sasaran II : Peningkatan komunikasi efektif.
 Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
 Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, prosedur, pasien operasi.
 Sasaran V: Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Sasaran VI; Pengurangan resiko pasien jatuh.
d. Sasaran millennium development goals
 Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu.
 Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS

15
  Penurunan angka kesakitan TB
14. Diklat Indikator mutu

Cara pelaksanaan indikator mutu dengan penentuan Indikator yang ideal

harus memiliki 4 kriteria, yaitu :

a. sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
b. Dapat di percaya (yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali untuk waktu yang sekarang maupun waktu yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
d. Spesifik,yaitu memberikan gambaran perubhan ukuran yang jelas tidak
tumpang tindih.
Indikator mutu dan keselamatan pasien:
 Area manajemen
 Area klinis
 Area sasaran keselamatan pasien
 Indicator area library measure.
15. Diklat HVA (analisis kerentanan terhadap bahaya)
Terdiri atas :
 Jenis incident
 Kemungkinan factor resiko
 Efek incident( Dampak terhadap manusia, Dampak terhadap
barang, Dampak terhadap fasilitas, peringatan waktu, lamanya
kejadian itu berlangsung).
 Kesiapsiagaan (perencanaan, kesiapan peralatan)
 Resiko
 Tindak lanjut.
16. Diklat audit mutu
merupakan salah satu perwujudan pilar dalam good clinical governance dan
merupakan proses pembelajaran dari organisasi dari hasil kegiatan yang

16
 dilaksanakan sesuai kebijakan panduan SPO atau kebijakan yang lain yang
dilakukan dengan menganalisis dari hasil realisasi baik input, proses, output
maupun out come pelayanan.

VI. SASARAN

1. Terlaksananya diklat manajemen resiko klinik di RS 2x hingga desember

2017 di RSB Permata Sarana Husada

2. Terlaksanaya diklat 7 langkah menuju keselamatan pasien 8x hingga

desember 2017 di RSB Permata Sarana Husada

3. Terlaksananya diklat FMEA di RS 3x kegiatan hingga bulan desember 2017.

4. Terlaksananya diklat investigasi sederhana di RS 4x pertemuan hingga

desember 2017 di RSB Permata Sarana Husada

5. Terlaksananya diklat keselamatan pasien Ex hause training 4x hingga bulan

desember 2017.

6. Terlaksananya diklat keselamatan pasien di RS 4x hingga desember 2017 di

RSB Permata Sarana Husada

7. Terlaksananya diklat pelaporan insiden di RS 4 x hingga desember 2017 di

RSI.

8. Terlaksananya diklat RCA 4x kegiatan hingga desember 2017 di RSI

9. Terlaksananya diklat PPK dan clinichal pathway 2x di RS hingga desember

2017 di RSB Permata Sarana Husada

10. Terlaksanya diklat manajemen mutu RS ex hause 2x hingga desember 2017.

11. Terlaksananya diklat indikator mutu di RS 4x hingga desember 2017 di RSB

Permata Sarana Husada

17
 VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Diklat manajemen resiko

klinik

Ex hause training
manajemen resiko klinik

In hause training
manajemen resiko klinik

2 Diklat 7 langkah menuju

keselamatan pasien

Exhause Training 7
langkah menuju
keselamatan pasien

In hause training 7
langkah menuju
keselamatan pasien

3. Diklat FMEA

18
 Ex hause training FMEA

In hause training FMEA

4. Diklat Investigasi
sederhana

Exhause training
Investigasi sederhana.

In hause training
investigasi sederhana

5. Diklat keselamatan
pasien
1

Ex hause training
keselamatan pasien

In hause training
keselamatan pasien.

6 Diklat pelaporan insiden

Ex hause training
pelaporan insiden

In hause training
pelaporan insiden

7 Diklat RCA

Ex hause training
RCAMembuat

19
 Sin hause training RCA

8 Diklat keselamatan
pasien

Ex hause training
keselamatan pasien

In hause training
keselamatan pasien

9 Diklat PPK dan clinical

Pathway

Ex hause training PPK

dan Clinical pathway

In hause training PPK

dan clinical pathway

10 Diklat SPM

Ex hause training SPM

11 Diklat ICRA

Ex hause training ICRA

12 Diklat ICRA

In hause training ICRA

13 Diklat manajemen mutu

RS

20
 Ex hause manajemen
mutu RS

14 Diklat Akreditasi RS

Ex hause training
akreditasi RS

In hause training
Akreditasi Rs

15 Diklat Indikator mutu RS

Ex hause training
Indikator mutu RS

In hause training
indikator mutu RS

16. Diklat HVA

Ex hause training HVA

In hause training HVA

17. Diklat audit mutu

Ex hause training audit

mutu

21
 VIII. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shcedule pelatihan: Setiap satu bulan

sekali komite MUTU pasien evaluasi kegiatan shcedule kegiatan pelatihan komite
mutu pada tiap 3 bulan sekali.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

a. PENCATATAN
adalah catatan dari masing masing proses pelatihan dari program diklat mutu
dari awal hingga akhir kegiatan sampai tindak lanjut bila mana sudah ada sesuai
dengan kegiatannya masing masing, bewrujud antara lain daftar hadir, notulen,
dokumen, sertifikat, hasil pretest ,posttest, evaluasi dan tindak lanjut masing
masing kegiatan untuk mencapai sasaran /target yang di capai
b. PELAPORAN PROGRAM :
Laporan Program kegiatan diklat mutu Pasien dilaporkan tiap 3 bulan satu kali
kedireksi dan 1 tahun sekali kedireksi dan yayasan sesuai capain sasaran /
target
c. EVALUASI PROGRAM :
Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah satu kali dalam
setahun pada bulan desember diakhir tahun oleh komite mutu di laporkan
kedirektur dan yayasan dengan membuat buku laporan tahunan komite mutu.
Pamulang, Desember 2017
Menyetujui

Dr. Novi Gracia, SpOG dr. Sri Berdi Karyati, M.Kes

Direktur Utama Ketua komite Mutu

22
23