PEDOMAN KERJA

KOMITE MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN

PASIEN

RSJ SAMBANG LIHUM

TAHUN 2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan memiliki peranan yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam peningkatan derajat
kesehatan masyarakat, rumah sakit memiliki peran penting, salah satunya
melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sejalan dengan
peningkatan mutu pelayanan, keselamatan telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit.

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit,
yaitu : 1. Keselamatan pasien, 2. Keselamatan pekerja dan petugas kesehatan,
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, 4. Keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan 5. Keselamatan “bisnis” rumah
sakit yang terkait kelangsungan hidup rumah sakit.

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007
resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan
Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai
disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara,
dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan
pasien. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-
RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi “Life-Saving”
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap,
sesuai dengan kemampuan dan kondisi rumah sakit masing-masing.

Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien diharapkan

menjadi langkah awal sebuah rumah sakit dalam kepeduliannya meningkatkan

2|Page
 mutu kinerja dan keselamatan pasien di RS sehingga rumah sakit memiliki
mutu yang terjamin dalam pelayanan kesehatan.

B. TUJUAN

Tujuan Umum :

1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan,

keselamatan pasien, dan memberikan kepuasan kepada pasien
2. Meningkatkan mutu terus-menerus secara menyeluruh.

Tujuan Khusus :
1. Mengurangi resiko terhadap pasien, karyawan, dokter, keluarga pasien
dan pengunjung baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
2. Memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan
3. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medis,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien
4. Tersedianya sistem monitoring pelayanan melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit

C. RUANG LINGKUP

Ada 3 (tiga) area yang menjadi prioritas pemantauan dan evaluasi dari
Komite manajemen risiko dan keselamatan pasien, yaitu :

1. Area Klinis
Area klinis terdiri dari 6 (enam) area, yaitu :
a. Assesment terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

3|Page
 d. Kesalahan medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
e. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
f. Pencegahan dan kontrol infeksi, survey dan pelaporan

2. Area Manajemen
Area manajemen terdiri dari 9 (sembilan) area, yaitu :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
c. Manajemen Resiko
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan Kepuasan Staf
g. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis dan laporan 10 besar
penyakit
h. Manajemen Keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf

3. Area Sasaran Keselamatan Pasien

Area sasaran keselamatan pasien terdiri dari 5 (lima) area, yaitu :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
e. Pengurangan risiko jatuh

4|Page
D. BATASAN OPERASIONAL

1. Peningkatan mutu & keselamatan pasien: adalah upaya menyeluruh

dalam rangka memperkecil risiko pada pasien secara berkesinambungan.
2. Risiko: peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden, yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
3. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi
dan mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola
risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun
reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak
negatif seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah
sakit.
4. Upaya peningkatan mutu: adalah Upaya perbaikan mutu dalam
membantu pasien dan mengurangi risiko.
5. Keselamatan Pasien: adalah upaya menurunkan resiko dan
penyimpangan secara proaktif dengan cara perbaikan yang
berkesinambungan.
6. Clinical pathway dan Panduan Praktek Klinis adalah merupakan
rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan
pendekatan tim, melalui kegiatan hari ke hari, berfokus pada pasien
dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.
7. Indikator klinik adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
kegiatan klinik.
8. Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari
kegiatan manajerial.
9. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu cara untuk
mengukur tingkat keamanan pasien.
10. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

5|Page
11. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar pada pasien.
12. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
13. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
14. Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu metode yang digunakan
dalam pemecahan masalah.
15. Validitas Data Menurut Azwar (1986) Validitas berasal dari kata
validity yang mempunyai arti sejauh mana ketepatan dan kecermatan
suatu alat ukur dalam melakukan fungsi ukurnya. Suatu skala atau
instrumen pengukur dapat dikatakan mempunyai validitas yang tinggi
apabila instrumen tersebut menjalankan fungsi ukurnya, atau
memberikan hasil ukur yang sesuai dengan maksud dilakukannya
pengukuran tersebut. Sedangkan tes yang memiliki validitas rendah akan
menghasilkan data yang tidak relevan dengan tujuan pengukuran.
16. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diantisipasi yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi permanen dimana
kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang
mendasari atau penyakit penyerta.
17. Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) adalah suatu alat yang dapat
digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi
suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan resiko tinggi.
18. Plan Do Check Action (PDCA) adalah singkatan dari PLAN, DO,
CHECK dan ACT yaitu siklus peningkatan proses (Process
Improvement) yang berkesinambungan atau secara terus menerus seperti
lingkaran yang tidak ada akhirnya.

6|Page
E. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/Menkes/SK/2012 Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient
Safety Incident Report , Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS), edisi 2 tahun 2008
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien

7|Page
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum merupakan satu-satunya Rumah Sakit

Jiwa Khusus dibentuk dengan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Provinsi Kalimantan Selatan pada Pasal 45. Dalam rangka peningkatan
mutu dan perluasan pelayanan kesehatan jiwa sesuai kebutuhan masyarakat yang
semakin berat dan dengan dikaitkannya fungsi rumah sakit jiwa sebagai pusat
pendidikan kesehatan jiwa untuk mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Lambung Mangkurat, Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, STIKES dan
Akademi Keperawatan se-Kalimantan Selatan dan Kalimantan Tengah serta
sebagai rehabilitasi korban Narkoba penyalahgunaan NAPZA dan dengan telah
ditetapkannya peningkatan kelas Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dari Kelas B
menjadi Kelas A berdasarkan keputusan Menkes RI Nomor
580/MENKES/SK/VII/ 2009 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum Milik Pemerintah Provinsi kalimantan Selatan.
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum adalah Rumah Sakit Khusus Daerah
yang mempunyai Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 yang dinyatakan
Lulus Tingkat PARIPURNA. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum merupakan
unsur pendukung tugas pemerintahan daerah yang dipimpin oleh seorang Direktur
yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Gubernur melalui
Sekretaris Daerah.
Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 23
tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum,
tugas dan fungsi Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum adalah sebagai berikut :
1. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum mempunyai tugas :
a. Merumuskan kebijakan teknis di bidang pelayanan kesehatan jiwa sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan oleh gubernur berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

8|Page
 b. Menyelenggarakan urusan pemerintahan dan pelayanan umum dibidang
kesehatan jiwa.
c. Merumuskan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan fasilitasi
kegiatan pelayanan kesehatan jiwa.
d. Merumuskan kebijakan operasional pembinaan, pengaturan dan fasilitasi
promosi kesehatan, peningkatan jaminan kesehatan masyarakat dan
peningkatan kapasitas sumber daya kesehatan jiwa.
e. Merumuskan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan fasilitasi
pengembangan dan peningkatan pelayanan kesehatan jiwa.
f. Merumuskan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan
pengawasan pelayanan kefarmasian kesehatan jiwa.
g. Mengelola ketatausahaan.
h. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh gubernur sesuai
dengan bidang tugas dan tanggung jawabnya.
2. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum mempunyai fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis di bidang kesehatan jiwa sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan oleh gubernur berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
b. Penyelenggaraan urusan pemerintahan dan pelayanan umum di bidang
kesehatan jiwa.
c. Perumusan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan fasilitasi
kegiatan pelayanan kesehatan jiwa.
d. Perumusan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan fasilitasi
promosi kesehatan, peningkatan jaminan kesehatan masyarakat dan
peningkatan kapasitas sumber daya kesehatan jiwa.
e. Perumusan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan fasilitasi
pengembangan dan peningkatan pelayanan kesehatan jiwa.
f. Perumusan kebijakan operasional, pembinaan, pengaturan dan pelayanan
kefarmasian kesehatan jiwa.
g. Pengelolaan kegiatan ketatausahaan.

9|Page
 BAB III

VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A. VISI
“Menciptakan Rumah Sakit yang selalu bertindak, beradaptasi serta
bertransformasi cepat, termasuk melakukan kreasi serta inovasi mendahului
dan selalu berada di depan Rumah Sakit lain baik rumah sakit jiwa maupun
rumah sakit umum di seluruh Indonesia”.

B. MISI
1. Menciptakan kepemimpinan yang visioner, transformatif serta penyayang
untuk kelancaran proses regenerasi dan kaderisasi.
2. Menciptakan karyawan yang peduli dan berempati terhadap klien serta
mempunyai kepesertaan yang bertanggung jawab.
3. Pelayanan prima dengan kepatuhan total terhadap terhadap ketentuan
pelayanan, termasuk pencegahan korupsi, kolusi dan nepotisme.
4. Menciptakan kebersamaan yang dilandasi dengan disiplin, komunikasi,
keadilan dan saling pengertian untuk kesejahteraan bersama.
5. Memelihara lingkungan sekitar agar tetap lestari dan mengupayakan
tindakan medis maupun non medis secara paripurna untuk menjaga
kelestarian lingkungan.

C. NILAI
Nilai yang ditanamkan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
disingkat dengan TAPE KEJU, yaitu :
1. Tanggung Jawab
2. Peduli
3. Kebersamaan
4. Jujur

10 | P a g e
D. TUJUAN RUMAH SAKIT
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan jiwa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif
2. Mewujudkan pembiayaan pelayanan kesehatan melalui penjaminan biaya
kesehatan (total coverage), terutama bagi masyarakat rentan dan keluarga
miskin
3. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia
4. Meningkatkan kualitas perencanaan rumah sakit dan laporannya
5. Mengembangkan sarana dan prasarana fasilitas pelayanan kesehatan jiwa
6. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas dan pengendalian serta pengawasan
dan pertanggungjawaban.

11 | P a g e
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSJ SAMBANG LIHUM

12 | P a g e
 BAB V

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MANAJEMEN RISIKO DAN

KESELAMATAN RISIKO (MRKP)

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSJ Sambang Lihum

dikelola oleh Komite manajemen risiko dan keselamatan risiko (MRKP) yang
berada langsung di bawah Direktur RS. Komite MRKP RSJ Sambang Lihum
bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan RSJ Sambang Lihum. Struktur organisasi Komite
MRKP terdiri dari Ketua Komite, Sekretaris dan 3 (tiga) sub komite dengan
masing-masing anggotanya, yaitu :

1. Sub Komite Peningkatan Mutu

2. Sub Komite Keselamatan Pasien
3. Sub Komite Manajemen Risiko

13 | P a g e
 Struktur Organisasi Komite Medik berdasar SK Direktur No. 188.4/083-
YANMED/RSJ/2018, yaitu :

1.

DIREKTUR

dr. IBG Dharma Putra, MKM

KETUA KOMITE MRKP

dr. Firdaus Yamani, Sp. KJ

SEKRETARIS

Nor Hikmah, S.Kep., NS

SUB KOMITE PENINGKATAN SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN SUB KOMITE MANAJEMEN
MUTU RISIKO

Ketua : dr. Rizka Aullya Ketua : dr. Yanuar Satrio Sarosa, Sp. KJ Ketua : dr. Reka Fitria

Anggota : Anggota : Anggota :

1. Murliani S.Kep., Ns 1. Rahmayanti, S.Si, Apt 1. Sulastri, S.Kep., Ns

2. Rika Kisnarini, M.Psi 2. Tri Hernawati Gais, S.Kep., NS 2. Riswan Iriandy, S.Kep, S.H.,
3. Rumiyati, A.Md.Ak 3. Yayu Husnati, S.Kep., NS M.Kes
4. Niky Budiarti, S.Farm., Apt 4. Rizali Hadi Alvian Noor, S.ST 3. M. Wiwin Rahmadani,
5. Taufiqurrahman R
S.H.,- M.H
- R i
i k
k a
a
K
K i
i s
s n
n 14 a| P a g e
a r
r i
i n
 BAB VI

URAIAN JABATAN

Struktur organisasi Komite MRKP terdiri dari Ketua, sekretaris, dan

anggota yang terbagi menjadi 3 (tiga) sub komite, dimana anggotanya terdiri dari
unsur-unsur Medis dan Non-Medis.

Uraian tugas sub komite peningkatan mutu :

a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaa kegiatan program kerja PMKP.

b. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu.
c. Mengumpulkan data indikator mutu.
d. Menganalisa data indikator mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan lima area prioritas pada penggunaan Panduan
Praktik Klinik (PPK), clinical pathway dan indikator kunci.
f. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan
g. Melakukan validasi data.
h. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu
i. Meningkatkan pengetahuan dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut dalam program PMKP.

Uraian tugas sub komite keselamatan pasien :

a. Menyusun program keselamatan pasien
b. Membuat laporan pelaksanaan program
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
d. Menyusun indikator keselamatan pasien.
e. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
f. Menyiapkan dan menyelenggarakan kegiatan sosialisasi internal tentang
program keselamatan pasien.

15 | P a g e
g. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut
atas KNC, KTD dan sentinel.
h. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pembuatan Root Cause
Analysis (RCA).

Uraian tugas sub komite manajemen risiko :

a. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
b. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
c. Melakukan pendidikan/ edukasi staf tentang manajemen risiko rumah
sakit.
d. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam pembuatan FMEA
(Failure Modes and Effects Analysis.

16 | P a g e
 BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

A. Alur Kerja Komite MRKP dengan Unit Terkait

Seluruh Instalasi
di Rumah Sakit

Komite Medis Komite

Keperawatan

KOMITE MRKP
Komite
Penunjang

Komite Farmako Komite Rekam

dan Terapi Medis

Komite Etik Komite K3

Komite PPI

17 | P a g e
B. HUBUNGAN ANTAR UNIT/BAGIAN :

1. IRNA, IRJA, IGD

a. Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP .

b. Penyediaan data indikator klinis dari unit.
c. Pelaksanaan program PMKP.
d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.
e. Pelaksanaan audit keperawatan.
f. Pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal.

2. PSIKOLOGI

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di bagian psikologi

ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Instalasi Psikologi.

3. REHABILITASI PSIKOSOSIAL

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di bagian rehabilitasi

psikososial ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada di
Instalasi Rehabilitasi Psikososial.

4. REKAM MEDIS

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di rekam medis ataupun
SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat bekerja sama dengan Komite
Rekam Medis
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Komite Rekam Medis.

5. FARMASI

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di bagian farmasi

ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat

18 | P a g e
 b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Instalasi Farmasi.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam farmasi sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

6. PENUNJANG MEDIS

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Penunjang Medis

ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Penunjang Medis.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam penunjang medis
sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

7. DIKLAT

c. Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan.

d. Pengajuan kebutuhan SDM.
e. Pengumpulan data Indikator Manajemen.
f. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.
g. Pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal.

8. LAUNDRY

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di instalasi laundry

ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
instalasi laundry.

9. INSTALASI GIZI

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di instalasi gizi ataupun
SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
instalasi gizi.

19 | P a g e
10. IPSRS

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Sarana dan prasarana
ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Sarana dan prasarana.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan yang berkaitan dengan
sarana dan prasarana sesuai 6 Sasaran Keselamatan Pasien.

11. KEUANGAN

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Keuangan ataupun

SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Keuangan

12. IT

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di IT ataupun SPO dan
sasaran mutu baru yang akan dibuat.
b. Permintaan perbaikan hardware dan software
c. Permintaan pembuatan program yang berkaitan dengan analisa data.

C. HUBUNGAN ANTAR KOMITE DI RSJ SAMBANG LIHUM

1. Komite Medis

a. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite

Medis.
b. Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Clinical Pathway.
c. Bekerjasama dalam pelaksanaan Audit Medis.

2. Komite Etik

Bekerjasama dalam mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Mutu di Komite Etik

20 | P a g e
3. Komite Keperawatan

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di Perawatan ataupun

SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja sama
dengan Komite Keperawatan.
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

4. Komite Farmako dan Terapi

a. Menindaklanjuti SPO dan sasaran mutu yang ada di farmasi rumah sakit
ataupun SPO dan sasaran mutu baru yang akan dibuat dengan bekerja
sama dengan Komite Farmasi
b. Menerima laporan hasil evaluasi Sasaran Mutu setiap unit yang berada
dibawah Komite Keperawatan.
c. Meningkatkan dan mengevaluasi keselamatan dalam perawatan sesuai 6
Sasaran Keselamatan Pasien.

5. Komite PPI

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan Pencegahan Infeksi terkait pelayanan

kesehatan dalam rangka mensukseskan 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
b. Membuat laporan bulanan PPI yang kemudian akan diberikan kepada
Komite MRKP.

6. Komite K3

h. Melakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi fasilitas RS terkait dengan

keselamatan pasien.
i. Membantu Komite MRKP dalam rangka mengurangi KTD, KNC yang
terkait dengan keselamatan kerja.
j. Membuat laporan sasaran mutu P2K3RS yang kemudian akan diberikan
kepada Komite MRKP sebagai bentuk pertanggungan jawaban.

21 | P a g e
7. Komite Rekam Medis

a. Melakukan evaluasi pelaksanaan rekam medis dalam upaya

mensukseskan 6 keselamatan pasien
b. Membantu Komite MRKP dalam evaluasi pelaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit
c. Membuat laporan sasaran mutu bagian rekam medis yang kemudian akan
diberikan kepada Komite MRKP sebagai bentuk pertanggungan jawaban.
d. Bekerjasama dengan Komite MRKP dalam meningkatkan kinerja rekam
medis.

22 | P a g e
 BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Pola ketenagaan Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Risiko (MRKP)

RSJ Sambang Lihum adalah sebagai berikut :

Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

Kebutuhan
Ketua Komite Dokter Spesialis Jiwa Pelatihan PMKP 1
MRKP
Sekretaris Komite S1 Keperawatan, Ners Pelatihan PMKP 1
MRKP
Ketua Sub komite S1 Kedokteran, Profesi Pelatihan PMKP 1
Peningkatan Mutu Dokter
Ketua Sub komite Dokter Spesialis Jiwa Pelatihan PMKP 1
keselamatan pasien
Ketua Sub komite S1 Kedokteran, Profesi Pelatihan PMKP 1
manajemen risiko Dokter
Apoteker Pelatihan PMKP Sesuai
Analis Laboratorium kebutuhan
Anggota Komite
Magister Hukum tiap-tiap
MRKP
S1 Keperawatan, Ners sub komite
S2 Psikolog

23 | P a g e
 BAB IX

KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem
kerjanya. Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru dan mahasiswa
praktik di RSJ Sambang Lihum. Keseluruhan informasi tentang Komite
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien serta program kerjanya diberikan
secara terencana, sistematis dan berkelanjutan.

B. Tujuan

Tujuan Umum

Agar dapat mengenal dan memahami Komite Manajemen Risiko dan

Keselamatan Pasien serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RSJ Sambang
Lihum

Tujuan Khusus

1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan

kerja Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien RSJ Sambang
Lihum
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di
RSJ Sambang Lihum.
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan
di RSJ Sambang Lihum.
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RSJ Sambang
Lihum.

24 | P a g e
C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru dan
mahasiswa praktik di RSJ Sambang Lihum. Orientasi diberikan dalam bentuk
presentasi yang disampaikan oleh ketua Komite Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien rumah sakit.

25 | P a g e
 BAB X

PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian Rapat
Merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu.
Pertemuan dipimpin oleh Ketua Komite Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien dan dihadiri oleh seluruh anggota Komite MRKP. Hasil
pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir wajib mengisi daftar
hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi
dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan

Tujuan Umum

Dapat membantu terselenggaranya program kerja Komite Manajemen Risiko dan

Keselamatan Pasien di RSJ Sambang Lihum.

Tujuan Khusus

1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja

Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait
dengan program kerja Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
guna peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

26 | P a g e
C. Kegiatan Rapat

Rapat diadakan oleh Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

yang dipimpin oleh Ketua Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
Rapat dibedakan menjadi 2 macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Komite Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan
yang telah dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah
ditentukan oleh Ketua Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien.
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh
Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di
pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.

27 | P a g e
 BAB XI

PELAPORAN

a. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Komite
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di RSJ Sambang Lihum.

b. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
RSJ Sambang Lihum meliputi :
1. Laporan Harian
Laporan harian adalah laporan yang dibuat oleh masing-masing unit kerja
yang direkap setiap bulan untuk diserahkan kepada Komite Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam bentuk tabel atau
grafik.
2. Laporan Triwulan
Laporan triwulan adalah laporan yang dibuat oleh Komite Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap 3
(tiga) bulan dan diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan
hasil kegiatan dan program kerja Komite Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Komite Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada
hal-hal atau permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada
Direktur rumah sakit yang bersifat insidental.

28 | P a g e
 PENUTUP

Demikian telah disusun Pedoman Kerja Komite Manajemen Risiko dan

Keselamatan Pasien RSJ Sambang Lihum. Dengan adanya pedoman kerja ini
diharapkan mampu memberikan informasi sistem monitoring mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSJ Sambang Lihum sehingga rumah sakit memiliki mutu
yang terjamin dalam pelayanan kesehatan.

Gambut, Juni 2019

Ketua Komite MRKP Direktur RSJ Sambang Lihum

dr. Firdaus Yamani, Sp. KJ dr. H. IBG Dharma Putra, MKM

NIP. NIP. 19610301 198703 1 016

29 | P a g e