KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS WAIWADAN

A. PENDAHULUAN
Saat ini isu penting dan global dalam pelayanan kesehatan adalah Keselamatan Pasien
(Patient Safety). Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan
yang mengutamakan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering
menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan dalam pelayanan kesehatan.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) pasien yaitu :
keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” institusi kesehatan yang terkait dengan kelangsungan hidup institusi
kesehatan tersebut. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan di setiap institusi kesehatan. Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi
kesehatan dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu
mutu dan citra institusi kesehatan.
Harus diakui pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum,
non nocere (first, do no harm), namun dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan khususnya di institusi kesehatan menjadi semakin kompleksdan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Frekuensi dan besarnya KTD tidak diketahui secara pasti sampai era 1990-an,ketika
berbagai negara melaporkan dalam jumlah yang mengejutkan pasien cedera dan
meninggal dunia akibat medical error. Menyadari akan dampak error pelayanan kesehatan
terhadap 1 dari 10 pasien di seluruh dunia maka WHO menyatakan bahwa perhatian
terhadap Keselamatan Pasien sebagai suatu endemis.
Di Indonesia data tentang KTD masih langka, namun di pihak lain terjadi peningkatan
tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Mengingat
keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat, maka pelaksanaan Program
Keselamatan Pasien perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk
melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
B. LATAR BELAKANG
Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat, jenis
pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien yang cukup banyak merupakan hal yang
potensial bagi terjadinya kesalahan medis. Menurut Institute of Medicine (1999) medical
error didefinisikan suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk
diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan
yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan perencanaan). Kesalahan yang
terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event
(Kejadian Tidak Diharapkan/KTD). Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu
kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidakmengambil tindakan
yang seharusnya diambil (ommision) yang dapat mencederai pasien, tetapicedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan,tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelumobat diberikan), dan
peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotenya). Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan
karena kondisi pasien.
Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostik seperti kesalahan atau
keterlambatan diagnosa, tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara
pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau
bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan pada
prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan
merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap preventif seperti tidak
memberikan terapi profilaktif serta monitor dan follow up yang tidak adekuat; atau pada
hal teknis yang lain seperti kegagalan alat atau sistem yang lain.
Dalam kenyataannya masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan
mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi umumnya adalah adverse
event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar tidak dilaporkan, tidak dicatat
atau justru luput dari perhatian kita semua.
 Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan rumah sakit untuk
berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari penghargaannya terhadap
kemanusiaan, maka dikembangkan sistem Patient Safety yang dirancang mampu
menjawab permasalahan yang ada.
Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan Puskesmasmelalui program
keselamatanpasien. dan bukan untuk mencari keslahan atau menyalahkan (non
blamming)

2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Waiwadan secara
sistematis dan terarah
b. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Insiden keselamatan pasien di Puskesmas
Waiwadan
c. Mengenali kejadian keselamatan pasien jika sudah terjadi dan meminimalisir
dampak dari insiden yang terjadi
d. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan di Puskesmas Waiwadan
e. Terlaksananya program-program pencegahan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan yang dilakukan dalam program keselamatan pasien adalah :
1. Membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Waiwadanyang terdiri dari
a) Ketua : dokter umum
b) Anggota : bidan, perawat, perawat gigi, petugas laborat, petugas obat
2. Melakukan sosialisasi program PMKP (Standar Keselamatan Pasien, 7 Langkah
Menuju Keselamatan Pasien, 9 Solusi Keselamatan Pasien) secara periodik
 3. Melakukan pelaporan insiden ke Tim Keselamatan Pasien secara rahasiakepada Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas meliputi KPC,KNC,KTC,KTD harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim, tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
4. Tim Keselamatan Pasien melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi
atas insiden yang dilaporkan.
5. Tim keselamatan Pasien melaporkan hasil kegiatannya kepada Kepala Puskemas
B. Rincian kegiatan :
1. Sosialisasi program keselamatan pasien 6 bulan sekali
2. Tersedianya formulir laporan insiden indikator mutu pelayanan klinik dan indikator
prilaku disetiap unit
3. Penyusunan Risk Register di Puskesmas Waiwadan
4. Identifikasi Resiko Keselamatan Pasien Puskesmas Waiwadan
5. Pemantauan sasasar dan Standard Keselamatan Pasien Puskesmas Secara Berkala
6. Menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien,7 standard keselamatan pasien dan 7
langkah menuju keselamatan pasien,9 solusi keselamatan pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien
8. Pertemuan Tim Mutu dan Keselamtan pasien untuk analisa dan evaluasi program
9. Pelaporan insiden ke tim keselamatan Pasien secara rahasia maksimal 2 kali 24 jam

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Mengadakan Sosialisasi Program keselamatan Pasien enam bulan sekali
2. Menyiapkan formulir laporan insiden indikator mutu pelayanan kinik dan indikator
perilaku di setiap unit
3. Menyusun Risk Register di Puskesmas Setiap awal Tahun
4. Mengidentifikasi Resiko keselamatan Pasien di Puskesmas setiap kali pasien Masuk
Rawat Inap
5. Memantau sasaran dan standard keselamatan Pasien Puskesmas secara
6. Menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien, 7 standar keselamatan pasien,7 langkah
menuju keselamatan pasien,9 solusi keselamatan pasien
7. Memonitoring dan evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien
8. Melakukan pertemuan Tim Mutu dan keselamatan pasien untuk analisa dan evaluasi
program
9. Melaporkan insiden ke Tim Kelamatan Pasien secara rahasia maksimal 2 kali 24 jam
10. Menerapkan 6 sasaran keselamatan Pasien:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatankomunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat- pasien tindakan
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
11. Menerapkan Standar Keselamatan Pasien yang meliputi :
a. Hak Pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untukmendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak
diharapkan
b. Mendidik pasien dan keluarga
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
Tanggungjawab pasien
c. Keselamatan pasien dan keseimbangan pelayanan
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan unit pelayanan.
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melaksanakan evaluasi dan
Program peningkatan keselamatan pasien
Puskesmas harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor, dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalis
secara intnsif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
1. Pemimpin mendorong dan implementasi programkeselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh langkah Menuju
Keselamatan Pasien
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko
keselamatan pasien dan program itu menekan atau mengurangi kejadian tidak
diharapkan
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien
 4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
1. Puskesmas memiliki proses pendidikan,pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan secara jelas
2. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan serta memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisplin dalam pelayanan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untukmencapai keselamatan pasien
1. Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
kesehatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
2. Transmisi dan informasi harus tepat dan akurat
12. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien yamg meliputi :
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
b. Memimpin dan mendukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistemdan
proses pengelolaan resiko serta melakukan identifikasi dan kajian hal yang
potensial masalah
d. Kembangkan sistem pelaporan dengan memastikan agar staf dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden serta Puskesmas mengatur pelaporan kepada Tim
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien dengan cara mengembangkan cara-
cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasiendengan mendorong
staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
g. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien dengan
menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/maaslah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
13. Menerapkan Sembilan solusi keselamatan pasien yang meliputi :
a. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-alike, sound-alike medication
names) dengan menerapkan SPO pemberian obat kepada pasien
 b. Pastikan identifikasi pasien dengan cara menerapkan SPO identifikasi pasien
c. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien dengan menerapkan SPO
Identifikasi Pasien
d. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar dengan menerapkan SPO
Standar layanan klinis
e. Kendalikan cairan elektrolit pekat
f. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
g. Hindari salah kateter dan salah sambung selang
h. Gunakan alat injeksi sekali pakai dengan cara menerapkan SPO injeksi
i. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial dengan cara
mengimplementasikan SPO cuci tangan

F. SASARAN
1. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Semua Unit kerja pelayanan di Puskesmas Waiwadan
3. Pasien/pelanggan di Puskesmas Waiwadan

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menyediakan Formulir laporan V V V V V V V V V V V V
insiden indikator mutu
pelayanan klinik dan indikator
perilaku disetiap unit
2 Pengisian Risk Register di V V V V V V V V V V V V
Puskesmas
4 Mengidentifikasi Resiko V V V
keselamatan pasien Puskesmas
5 Memantau sasaran dan V V V V V V V V V V V V
standard keselamatan pasien
Puskesmas secara berkala
6 Menerapkan 6 sasaran V V V V V V V V V V V V
keselamatan pasien,7 standar
keselamatan pasien,7 langkah
 menuju keselamatan pasien,9
solusi keselamatan pasien
7 Monitoring dan evaluasi V V
Pelaksanaan keselamatan
pasien
8 Pertemuan Tim Mutu dan V V
Keselamatan Pasien untuk
analisa dan evaluasi Program
9 Melaporkan Insiden ke Tim V V V V V V V V V V V V
Keselamatan pasien secara
rahasia maksimal 2 kali 24 jam
10 Pembuatan FMEA untuk SOP V
pemeriksaan rapid Covid 19

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Puskesmas wajib melaksanakan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
KTD,KNC, KPC
a. Tim PMKP membuat sistem pelaporan insiden di Puskesmas meliputi kebijakan,
alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan
b. Apa yang harus dilaporkan?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi
c. Siapa yang membuat laporan inseiden?
Siapa saja atau semua staf yang pertama menemukan kejadian, siapa saja atau
semua staf yang terlibat dalam kejadian
d. Bagaimana cara membuat laporan inseden?
Karyawan diberikan sosialisasi mengenai sistem pelaporan mulaidari maksud,
tujuan, manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan
2. Alur Pelaporan
a. Apabila terjadi suatu Insiden (KNC/KTD) di Puskesmas, wajib segera
 b. ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan
c. Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja pada Atasan Langsung (paling lambat 2 x 24
jam)
d. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan Langsung pelapor
e. Atasan Langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan
f. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sbb
Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal
2 minggu
Grade kuning : investigasi komprhensif/analisis akar masalah/RCA oleh
Tim PMKP waktu maksimal 45 hari
Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh
Tim PMKP waktu maksimal 45 hari
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim PMKP Puskesmas
h. Tim PMKP akan menganalisa kembali hasil investigasi dan lapora insiden untuk
menetukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading
i. Untuk grade Kuning / Merah, Tim PMKP Puskesmas akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satkernya masing-masing
m. Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh Tim PMKP Puskesmas
3. Formulir laporan insiden terlampir dalam KAK ini
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Tim PMKP menerima laporan kejadian insiden keselamatan pasien dari pimpinan unit
secara berkala
2. Tim PMKP melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala keselamatan
pasien yang dilaksanakan oleh unit kerja Puskesmas
3. Setiap 6 bulan Tim Keselamatan Pasien melakukan rapat rutin untuk membahas
evaluasi kegiatan yang dilakukan dan membuat tindak lanjutnya
a. Analisis penyebab dan rekomendasi
 Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa
baik investigasi sederhana maupun investigasi komprehensiv
 Penyebab insiden terbagi 2 yaitu :
1. Penyebab langsung : langsung berhubungan dengan insiden / dampak
terhadap insiden
2. Akar masalah : penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
b. Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasar pengggolongan faktor kontributor
yang dapat dipilih lebih dari 1
4 Setiap 6 bulan Tim Keselamatan Pasien melakukan sosialisasi hasil kegiatan pada saat
lokakarya mini
3. Setiap 6bulan Tim Keselamatan Pasien membuat laporan hasil evaluasi pengukuran
indikator dan sasaran keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim PMKP Puskesmas